Rumah Sakit NO.

RM:
RSIA FATIMAH Nama :
Kraksaan

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPE

Diagnosa : Dokter Bedah :

Tindakan : Dokter Anestesi :
Tanggal :
A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN PRA OPERASI (diisi oleh perawat ruangan)
1. Keadaan umum : CM Apatis Somnolen
GCS= E= M= V=
2. Pernafasan : Spontan O2 L/menit
3. Tanda-tanda vital : Jam : WIB Nadi: TD: mm
4. Visite Dokter : Dr. Operator sebelum operasi Ya
Dr.Anestesi sebelum operasi Ya
5. Riwayat Penyakit : Jantung DM
6. Pengobatan Saat ini : a. Obat Dosis :
b. Obat : Dosis :
7. Profilaksis : a. Obat : Dosis :
b. Obat : Dosis :
8. Riwayat Operasi : Ya Tidak
Jenis Tindakan : RS :
Jenis Tindakan : RS :
9. Pemeriksaan Lab : Ya Tidak
10. Persiapan Darah : Ya WB, jumlah :
FPP, jumlah :
Tidak
11. Alat Invasif terpasang : IV Line NGT
12. Riwayat minum jamu/ : Ya,jenis : Tidak
obat tradisional
13. Hasil radiologi : Jenis : Jumlah :
Jenis : Jumlah :
14. Status Emosional : Tenang Gelisah
15. Persiapan ICU : Ya ( Bila Ya, Surat Persetujuan Intensif sudah/belum)
16. Surat Persetujuan /
Penolakan Tindakan : Ada Tidak
Kedokteran
17. Informasi Tindakan : Ada Tidak
Anestesi
B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN PRA OPERASI (diisi oleh perawat ruangan dan kamar op
Tiba di unit kamar operasi jam : WIB
1. Keadaan umum : CM Apatis Somnolen
GCS= E= M= V=
2. Pernafasan : Spontan O2 L/menit
3. Tanda-tanda vital : Jam : WIB Nadi: TD: mm
RR : x/menit TB : cm
4. IV Catheter : Line 1, lokasi : Kondisi :
Line 2, lokasi : Kondisi :
Di Ruangan
5. Identintas pasien sesuai dengan gelang dan ststus pasien : Ya Tidak
6. Alergi yang diderita : Ada Tidak
7. Tanda tangan persetujuan tindakan kedokteran : Ya Tidak
8. Tanda tangan informasi tindakan anestesi : Ya Tidak
9. Premedikasi diberikan : Ya Tidak
10. Puasa : Ya Tidak
11. Protease dilepas (gigi palsu, lensa kontak, pace jantung ) : Ya Tidak
12. Penjepit rambut, cat kuku, perhiasan dilepas : Ya Tidak
13. Status Pasien dan daftar obat : Ya Tidak
14. Persiapan Kulit (cukur, desinfektan) : Ya Tidak
15. Pengosongan kandung kemih : Ya Tidak
16. Pendidikan Kesehatan : Ya Tidak

Diagnosa Intervensi/Implementasi (jam dilakukan)

Kurang pengetahuan mengenai kondisi
prognosis dan kebutuhan pengobatan
b.d
Salah interprestasi informasi
Kecemasan yang tinggi
Kurangnya daya
Kaji tingkat pemahaman pasien
Melaksanakan program pengajaran pra operasi
Individual : pembatasan dan prosedur perioperative (diet,tingkat
perubahan aktivitas, control rasa sakit)
Beri kesempatan keluarga untuk mendampingi selama persiapan
Sediakan kesempatan untuk latihan batuk, nafas dalam dan latihan otot
PERAWATAN PERIOPERATIF

h :
tesi :

at ruangan)
Sopor Koma
V= Pupil=
Alat bantu
TD: mmH Suhu : C
Tidak
Tidak
Hipertensi Asma Lain-lain :
Jam : WIB
Jam : WIB
Jam : WIB
Jam : WIB

Tahun :
Tahun :

CVP Urine Chateter Lain-lain :

Lembar
Lembar
Tremor Banyak bicara
sif sudah/belum) Tidak

at ruangan dan kamar operasi )

Sopor Koma
V= Pupil=
Alat bantu
 TD: mmH Suhu : C
BB : kg
Lancar Trombosis
Lancar Trombosis
Di Kamar Operasi Keterangan
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak Jam : WIB
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak

m dilakukan) Evaluasi (Nama & Paraf)

ive (diet,tingkat
elama persiapan
dalam dan latihan otot
Pasien mengutarakan pemaham
proses penyakit dan harapan
setelah operasi
Kooperatif serta kontak positif
selama menjalani tindakan
(.....................................................)
Nyeri b.d □ Kaji lokasi, intensitas nyeri □ TTV dalam batas norm
□ Diskontinuitas tulang □ Kaji TTV, perhatikan takikardi, peningkatan, pernapasan □ Nyeri Terkontrol
□ Diskontinuitas Jaringan □ Atur posisi yang aman dan nyaman □ Pasien mengatakan nye
lunak □ Ajarkan penggunaan teknik relaksasi □ Selanjutnya diobservas

Ansietas/kecemasan b.d □ Lakukan pendekatan setelah pasien tiba dikamar opeasi, sebelum
□ Krisis situasional masuk kamar pembedahan
□ Ketidakakraban dengan □ Perkenalkan staff perawat kepada pasien yang membantu selama
lingkungan tindakan
□ Ancaman Kematian □ Informasikan kepada pasien atau keluarga terdekat tentang peran
advokasi perawat intra operatif
□ Identifikasi rasa takut sebelum pasien dilakukan tindakan
pembedahan
□ Cegah pemajanan yang tidak diperlukan selama pemindahan
ataupun pada ruang operasi
□ Berikan petunjuk/penjelasan yang sederhana pada klien yang
tenang
Catatan : UKURAN PUPIL
9 8 7 6 5 4 3
mm Mm mm mm mm mm mm

GLASGOW COMA SCALE

Respon Membuka Mata Respon Verbal Respon Motorik
Spontan Normal : 4 Verbal Adekuat : 5 Gerakan motorik normal sesuai perintah
Rangsang Suara : 3 Disorientasi : 4 Gerakan melokalisir rangsangan nyeri
Rangsang Nyeri :2 Verbal tidak berarti : 3 Abdukasi abnormal pada rangsangan nyer
Mata menutup dengan Merintih : 2 Dekortikasi (fleksi abnormal)
Rangsangan Nyeri : 1 Tidak ada Respon : 1 Dekortikasi (fleksi ekstensor)
Tidak ada respon motorik

Perawat Ruangan Perawat Kamar O

(......................................................................) ( ......................................
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda ta
C. DOKUMENTASI KEPERAWATAN INTRA OPERASI ( diisi oleh perawat kamar operasi )
Jam Mulai : 1. Anestesi : ....................... WIB 2. Pembedahan : .......................
Jam Selesai : 1. Anestesi : ....................... WIB 2. Pembedahan : .......................

1. Tipe operasi : □ Elektif □ Darurat □ ODC

2. Jenis pembiusan : □ Umum □ Lokal □ Regional
3. Kesadaran : □ Terjaga □ Mudah dibangunkan □ Lain-lain
4. Status Emosi : □ Rileks □ Gelisah □ Tidak ada respon
5. Posisi Canul Intra Vena : □ Tangan Ka/Ki □ Kaki Ka/Ki □ Arteri Line
□ CVP □ Lain-lain
6. Jenis Operasi : □ Bersih □ Terkontaminasi □ Bersih Terkontaminasi
6. Jenis Operasi :
□ Kotor dengan infeksi
7. Posisi Operasi : □ Supine □ Prone □ Lithotomie
□ Kidney Position □ Lateral Ka/Ki □ Lain-lain
Diawasi oleh : ...................................................................................
8. Posisi lengan tangan : □ Addukasi □ Abdukasi
9. Urine Cateter : □ Ya □ Ruangan □ OK
Dipasang Oleh : ............................ Jenis : ......................................
10. Disinfeksi kulit : □ Yodium □ Providine Iodine □ Chlorhexidine
□ Alkohol 70%
11. Insisi Kulit : □ Mediana □ Panenstil
12. Posisi alat bantu : □ Handr rest □ Lithitomi support □ Lateral support
yang digunakan : □ Chest support □ Heat frame □ Lain-lain
13. Pemakaian diatermi : □ Ya □ Tidak □ Monopolar
Lokasi netral electrode : □ Bokong ka/ki □ Tungkai atas ka/ki □ Tungkai bawah ka/ki
Dipasang oleh : ...................................................... □ Punggung
Pemeriksaan kulit : □ Utuh □ Bulosa □ Eritema
Sebelum operasi
Pemeriksaan kulit : □ Utuh □ Bulosa □ Eritema
Sesudah operasi
14. Pemasangan : □ Ya □ Tidak
warm blanket Jenis : .............................................Jam mulai : WIB
15. Pemakaian Tourniquet : □ Ya □ Tidak
 □ TTV dalam batas normal
□ Nyeri Terkontrol
□ Pasien mengatakan nyeri berkurang
□ Selanjutnya diobservasi diruangan

□ Tanda tanda vital dalam batas normal

TD : mmHg
Nadi : x/menit
RR : x/menit
□ Tampil santai, orientasi focus
□ Memberikan informasi penurunan rasa
takut dan cemas yang berkurang ketingkat
yang dapat diatasi
(........................................................)

2 1
mm mm

otorik
otorik normal sesuai perintah : 6
elokalisir rangsangan nyeri : 5
bnormal pada rangsangan nyeri : : 4
i (fleksi abnormal) : 3
i (fleksi ekstensor) : 2
espon motorik : 1
Perawat Kamar Operasi

( ...........................................................
Nama dan tanda tangan
)
: ....................... WIB
: ....................... WIB

ODC
Regional
Lain-lain
idak ada respon
Arteri Line

Bersih Terkontaminasi
Lain-lain

□ Lain-lain
OK □ Tidak

□ Chlorhexidine

Lateral support
Lain-lain
Monopolar □ Bipolar
ungkai bawah ka/ki
unggung □ Bahu
Eritema □ Luka Bakar

Eritema □ Luka Bakar

Jam selesai : WIB

 Lokasi : □ Lengan kanan / kiri Jam mulai : WIB
Tekanan : mmHg
□ Kaki Kanan / kiri Jam mulai : WIB
Tekanan : mmHg
Dipasang oleh : ....................................................................................................................................
16. Pemakaian implant : □ Ya □ Tidak □ Jenis :
17. Pemakaian drain : □ Ya □ Tidak □ Jenis :
18. Irigasi Luka : □ Ya □ Tidak □ NaCI
□ Antibiotik □ Lain-lain : .............................................
19. Tampon : □ Ya □ Tidak □ Lokasi : .............................................
□ Jumlah : .......................................
20. Pemakaian cairan infus : INPUT JUMLAH
□ .................................................. □ ................................................... □ ........................................
□ .................................................. □ ................................................... □ ........................................
Keseimbangan cairan input dan output = balance = ......................................... - ........................................ = ................................
21. Spesimen : □ Histology ( jenis ...................................................... )
□ Cytology ( jenis .................................................... )
Jumlah Instrumen
Sebelum Penutupan Sebelum Penutupan
jumlah Sebelum Insisi
Peritoneum Kulit
Kasa / Depres
Instrumen
Jarum
Big Gas

No Diagnosa Keperawatan Intervensi / Implementasi

1. Resiko tinggi cidera b.d □ Lepaskan gigi palsu/kawat gigi, kontak lensa, perhiasan sesuai
□ Pemajanan peralatan protocol preoperasi
□ Hipoksia jaringan, perubahan □ Periksa identitas pasien dan jadwal prosedur operasi, sesuaikan
posisi, faktor pembekuan, gelang nama dengan jadwal
kerusakan kulit □ Pastikan brankar ataupun meja operasi terkunci pada waktu
memindahkan pasien
□ Pastikan penggunaan sabuk pengaman pada paha sesuai kebutuhan
□ Siapkan peralatan dan bantalan untuk posisi
□ Pastikan keamanan elektrikal selama prosedur operasi
□ Letakkan plate diatermi sesuai prosedur
□ Pantau input dan output cairan
□ Pastikan dan catat jumlah pemakaian kassa, alat, jarum dan mata pisau
2 Resiko Infeski b.d : □ Pastikan bahwa semua tim bedah telah melakukan cuci tangan secara
□ Kulit yang rusak benar
□ Pemajanan lingkungan □ Lakukan desinfeksi area pembedahan, dan pasang duk steril pada
area pembedahan
□ Cek kadaluarsa alkes yang digunakan
□ Pertahankan sterilisasi selama pembedahan
□ Tutup luka dengan pembalut steril
Catatan :
 Perawat Asisten / Instrumen Perawat Sirkuler

( ................................................................. ) ( .................................................................
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
D. DOKUMENTASI KEPERAWATAN PASCA OPERASI (Diisi Oleh Perawat Area Pulih Sadar)
Ruang Pemulihan □ Ya □ Masuk Jam : WIB Keluar Jam :
:
□ Tidak □ Kembali ke □ Ruangan □ ICU
1. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk
2. Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor
:
GCS E= M= V=
3. Keadaan kulit □ Kering/lembab □ Merah muda/kebiruan
:
waktu datang
 Jam selesai : WIB

Jam selesai : WIB

...................
□ Lokasi :
□ Lokasi :
□ H2O2
.........
..........................................................

OUTPUT JUMLAH
□ .................................................... □ ...................................................
□ .................................................... □ ...................................................
....... = ................................................... cc
□ Kultur ( jenis ............................................. )
□ Frozen Section ( jenis..............................) ZZ

Sebelum Penutupan
Keterangan
Kulit

Evaluasi ( Name & Paraf )

□ Posisi pasien seseuai kebutuhan, sirkulasi darah tidak
terganggu, tidak ada penekanan pada system
persyarafan
□ Penggunaan alat electrosurgical sesuai prosedur
□ Jumlah kasa, jarum, instrument, mata pisau sebelum dan
sesudah operasi sesuai

( ..............................................................................................)

□ Selama operasi lingkungan yang steril dapat

dipertahankan

(...........................................................................................
 Perawat Anestesi

( ............................................................................ )
Nama dan tanda tangan
)
WIB
□ Lainnya :

□ Koma
Ǿ Pupil =
□ Hangat/lain