EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tanggal :
P Terbit
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Kepala Puskesmas

HULU SUNGAI NIP. 19630919198503 1 011

1. Pengertian Evaluasi Informed Consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

efektifitas dan pelaksanaan dari informed consent yang telah dilakukan
kepada pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan evaluasi
informed consent
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Hulu Sungai Nomor I/UKP/001/2020 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Hulu Sungai
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MenKes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Prosedur 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan
standar penilaian informed consent,
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi
informed consent sesuai standart yang telah ditentukan,
3. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi informed consent,
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi
informed consent kepada seluruh petugas kesehatan,
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa
informed consent sesuai dengan form penilaian,
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian informed
consent,
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi informed
consent,
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat
rencana tindak lanjut,
10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut,
 11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
6. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan
7. Dokumen Formulir Informed Consent
Terkait

8. Rekaman Historis:
No Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal