FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS

No. Rekam Medis: Diagnosa Medis :

Nama : Jenis Kelamin : Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 

lain-lain (sebutkan):Tidak ada.

Suara Nafas : Stridor Snoring

Gurgling Stridor

Lain-lain: tidak ada

 Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada

Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada  RR :

Keluhan Lain: tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya  Tidak

Jika ya :  sebutkan lokasinya……………….

 arteri  vena

 perkiraan jumlah
perdarahan………….

Nadi :  Teraba  Tidak

teraba

 Frekwensi Nadi: x/mnt

 Lemah  Kuat
 Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Dingin  Hangat

Tekanan Darah : mmHg

Keluhan Lain:

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

PRIMER SURVEY

Respon : Alert  Verbal  Pain 

Unrespon

Kesadaran:  CM  Apatis  Delirium 

Somnolen  Stupor  Koma

GCS :  Eye =  Verbal =

 Motorik =

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint

Medriasis

Keluhan Lain : Tidak ada

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

 Deformitas :  Ya 
Tidak

Contusio :  Ya 
Tidak

Abrasi :  Ya 
Tidak

Penetrasi :  Ya 
Tidak

Laserasi :  Ya 
Tidak

Edema :  Ya 
Tidak

Keluhan Lain:… …

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini :

SECONDARY SURVEY

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital :

TD : N: S: RR :

SpO2 :

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi:

Palpasi :

Dada:

Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :
Abdomen:

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Pelvis:

Inspeksi :

Palpasi :

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi :

Palpasi :

Punggung :

Inspeksi :
Palpasi :

Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

TERAPI SAAT INI

 Tanggal Pengkajian :

Jam : MAHASISAWA

Keterangan :

( )

ANALISA DATA

NO. TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA (NANDA)
A. INTERVENSI (goal/obyektif/kriteria hasil/rasional sesuai NOC dan NIC)

NO. DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

EVALUASI
NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
(SOAP)