No.

Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI MATERNAL
RAHASIA

FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI

PENYEBAB KEMATIAN (Lihat Panduan)

Kode
(Penggunaan Resmi)
Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:
NY. A, TN V, SOKARAJA
DG : G5 PI A3 UK 18 MGG DGN ABORTUS

Penyebab Akhir Kematian: Sebutkan: PERDARAHAN KRN

ABORTUS

Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan) dalam kematian.

Sebutkan: TIDAK SEGERA DI RUJUK KE RS PONED

FAKTOR YANG DAPAT DIHINDARKAN, KEHILANGAN PELUANG DAN ASUHAN

YANG TIDAK MEMENUHI STANDAR

1. HAL YANG TERKAIT DENGAN PASIEN

Masalah pribadi TIDAK ADA

Masalah keluarga TIDAK ADA

Masalah masyarakat KURANGNYA PENGETAHUAN TTG KOMPLIKASI

/PENYULIT IBU HAMIL

Hal 1 dari 4 RAHASIA

 No. Kasus

2. KEGAGALAN SISTEM ADMINISTRASI/KESEHATAN

Masalah transportasi TIDAK ADA MASALAH

Hambatan untuk rawat- RS SWASTA DAN DR. OBSGYN TDK ON SITE

inap di rumah sakit atau
klinik

Kurangnya akses atau TIDAK

keterjangkauan

Kurangnya fasilitas asuhan DR. OBSGYN TIDAK ON SITE DI RUJUK KE RS PONEK

kesehatan (termasuk
berfungsinya fasilitas)

Kurangnya petugas atau JUMLAH BIDAN CUKUP

staf

Kurangnya petugas/staf
yang mendapat pelatihan
yang diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas)

Masalah komunikasi TIDAK ADA

3. ASUHAN/LAYANAN MEDIK
Masalah untuk mendapat asuhan antenatal secara rutin : YA

Masalah untuk asuhan intrapartum : TDK MSH HAMIL TRI I

Masalah untuk asuhan postpartum :

Masalah terhadap kejadian gawatdarurat (sebutkan periode dalam kehamilan saat

kondisi gawatdarurat terjadi)

Hal 2 dari 4 RAHASIA

 No. Kasus

Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum

Penilaian awal √ √

Masalah √ √
identifikasi
masalah/diagnosis

Rencana √ √
tatalaksana

Penatalaksanaan √ √

Pemantauan √ √
lanjutan

Masalah resusitasi : -

Masalah anestesi _

Tindakan kurang profesional atau mengabaikan keselamatan pasien

KRONOLOGIS
10 -1-11, JAM 19.00 WIB, MENDADAK SAKIT PERUT.
11-1-11, JAM 05.00 WIB IBU PERGI KE RS SINAR KASIH LGS DIRAWAT
14-1-11 DIRUJUK KE RSMS
14-1-11, JAM 13.00 WIB, KLIEN MENDADAK MENGELUH SAKIT , LEMES, KU
MENURUN, DI RWT SD JAM 03.00 WIB, DAN MENINGGAL DIHADAPAN
SUAMI

Hal 3 dari 4 RAHASIA

 No. Kasus

4. KOMENTAR DAN RANGKUMAN SINGKAT TENTANG KASUS INI

Tanggal diterima: Tanggal kembali:

Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4

Tanda-tangan: Tanda-tangan: Tanda-tangan: Tanda-tangan:

Hal 4 dari 4 RAHASIA