Jl. \os Sudarso -\o.

+b1 :--cmDcng f,+-llz

Tgi. Lahir
t{M. l{}.il Alamat
l{cvisi:'i110 2015

PEI\GKAJNAN NIEDICAL I}EDAH ( 4 I}ESAR ) Hal I duri 5

t-.-.
I
Bagian 1 : Data tlmum I
I

Tanggal : Jam : WIB

Kondisi saat masuk n Jalan [I Tempat tidur [-] Kursi roda [I Lainnya
Asal pasien tl Poli N IGD [-l Kamar opcrasi
Sr,rhu ........... oC Nadi ,......... rnnl TD .......... mmHg Napas ............,/mnt
Diagnosa medis
DPJP
Keluhan Utama :

ij"irla-vat peny,akit sekarang :

,\i*'g.i tI Tidak ada fl Ada [] Jenis reaksi :

.i\lar i:antu yang digunakan n Tidak ada [] Ada, sebutkan

i B agian 2: Riwayat I'asien j

i{ i r,,,a)iat pcn3,akti pasicn tI Tidak ada fl Ada. sebutkan,
\,tcrokok DYa tI Tidak E Jenis n Jumlah/trari ...,......
I{irr' x.Y31 Pc,Yakit kcluarga E Tidak ada I Ada, scbutkan
lLnr.in isasi n Belum I Sudah, sebutkan

Kcbi:saan beribadah I] Selaiu [I Kadang-kadang tI l'idak pernah

I'clscpsi tclhadap penyakitnya [J Cobaan Allah [] Hukuman fl Lainnya
Kcpcrca,vaan khususlsosial budaya t] Tidak ada E Ada, sebutkan
Statr,rs pcrnikahan il i\.{cnikah E Belum mcnikah E Duda/Janda
Kcluarga fJ Tinggal serumah E Tinggalsendiri
'ltn.ipat tinggal [] Rurnah fl Panti asuhan [J Lainnya
Aktrfitas [J Mandiri flTongkat E Kursi roda tr Tirah baring
CiLrriga penganiayaan fl Ya tl Tidak
Stalr,is crnosional fl Koopcratif fl Cemas [J l)epresi I Ingin mcngakhiri
inlbrrnasi di dapat dari fl Pasien fl Keluarga fI Lainnya
KcbLrtrihan Privacy' I T'idak ada Ll Ada sebulkan
n3:PemeriksaanF'isik
Ia dan Lchcr
Mata tI Normal fI Corvong [r Pcrdarahan fJ Sklera pucat I Konjungtiva iktcrus
Flidung E Norrnal fI Perdarahan [] Sekret
Mulul I Normal fl Stomatitis Ll 'frismus [] i-idah kotor [] Pcrdarahan
1-elinga f] Normal [l ]]ci'darahan fl Scrumcn fJ Benda asing
Lcher fl Normal fl l(aku [:r-rduk fJ Peningkatan JVP il Pcmbesaran kelenjar tyroid
Catatan:

Pcmcriksaan Paru
fl Normal I Batuk tI Nyeli saat napas fl Irama tidak teratur
f--l Sesak E Funncl chest n Pigeons chcst [] Barrel chest
I Asimctris fl Terdapat whcezing [I Terdapat ronchi [I Flcmoptisis
{l!.J[tUg!L

Fcmcriksaan Jantu
[] Normal tl ].{--vcri dada I Edcma f Iraticlue D CI{l'> 3 clctik
['la]riliarrli f-l Ilradikardi [1 Ireguiei fI Onopncu

Pemeriksaan rointestinal
I-l Nortnal n muntah E anoreksia tI disfagia [I diarc
[] mual [l kembung n konstipasi E distensi E hiperperistaltik
t] kaku tl tidak ada bising usus E nyeri tckan bagian ............
C_q!gtaU;