\

ffi
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMI}ONG
RM.l.a Jl. Yos Sudarso No. 461 Gombong
Revisi 01 I l0 12018
Hal I dari 4

REKAM MEDIS RAWAT JALAI\ Nomor RM :

Nama Pasicn
Nama Keluarga

Tanggal Lahir
Alamat
Kcl. .......... ...... Kcc. Kab. """"'
Pendidikan I sp [] slre flsuu fl akademi fl Universitas
Pekcrjaan
No. Tclp./lIP

ASSESMEN A\VAL RAWAT JALAN

A. ASSESMIIN KEPERAWATAN
[--l Pasien 'l'anggal :........................'Jam
Pcngka-jian diambil dari :

l-_-] Orang lain

Riwayat Kcpcrawatan :
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sckarang
3. Riwayat PcnYakit Dahulu

Riwayat PenYakit Keluarga : I lidak ada E I lipencrrsi I TI] Paru E Lainnya : ........................
4. Rirvayat Alcrgi Obat [-_l 'f
idak ada fI zfOa scbulkan
Makanan [-l Tiduk adu I Ada sebr-rtkan
ulan tcrakhir) : E f idak ada [] Ada. .

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Nama Obat Dosis

3.
4.

Pemcriksaan 'landa Vital :

Suhu : ............oC Nadi :

TD: mmHg
Berat Badan : ............ Kg Tinggi Badan : GCS : E....... M...... V......
STATUS FUNGSIONAL
a. Pcnggrrnaan alat banttt EI Tidak ! Tongkat ! Kursi roda E Mandiri
b. Cacat tubuh n Tidak I Ada, Scbutkan
ASESSMIiN PSIKOLOGIS
I Takut ! Marah E E Kcccndcrungan bunuh diri
fl Tcnang E Ccmas Seditr
Masalah perilaku D Tidak ada f! Ada, sebutkan
Riwayat Psikososial :
Llubungan pasien dcngan anggota keluarga fJ
gaik n 1-idat< baik
T,I.]NG KAJIAN PASII,N IN }.EKSIUS DAN IMUNOKOMPROMISE
i . Klasifikasi pcnyakit bcrdasarkan transmisi :
A. AIRI}ORNI]
fl t'sc aktif EMDn-TB n SARS I Variscla-Zostcr
fl Campak (Mcaslcs) [ Aspergilosis I Lainnya
I]. DROPLE'T (II5Nl)
E ISPA I I'r.rcmonia f] Mr-rmps (l'arotis) fl Flu Burung
I Ariu,l Flu (I'I1N1) [ Itubella f] Diptcria I Lainnya
C. KONTAK
I Varicella-Z<tstcr I Konjungtifitis f] Scabies fl Ilerpcs Simplek
fl I lepatitis A f] MDRO (MRSA,VRE,ESBL dll) Hlv I Lainnya

2. ImunokotnPromise :

ll Lcukemia fl I-uku Bokat f] st-t: E tttv