PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NISAM
Jl. Cot Mam bong Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Ernail : ouskesrnasnisam05@gmail.com Telepon :081536740746 Kode Pos: 24376

CATATAN RAHASIA
(diisi oleh dokter pemeriksa)

T al Pemeriksaan
I . Nama lengkap tvE. \o1tr $"."(au-
2 Tempat/tanggal lahir
IL a- n -crg -1.901
3 Alamat 6 - 0L- "1.\.--. , k- Ivrra,^*
1 Agar,ra [s L*
5. Masa Ke{a \) rahun G G"\ot^-
6. Sedang bekerja pada jabatan k 1.^t^ 1".r^\ \t^"g
7. fuwayat Penyakit 1t\
I

8. Riwayat Penyakrt Keluarga ? r.\

9. Keluhan saat ini

10. Pemeriksaan ke Satu

I 1. Hasil pemeriksaan awal

I

Hasil Pemeriksaan
No Jenis pemeriksaan Keterangan
Normal Kelainan
1 Perneriksaan Fisik : I

| 1.1. Berat badan l.tlt?.......rg

(>o
1.2. Tinggi badan ctl't

1.3. Tekanan darah t*/to mm Hg

1.4. Bagian Kepala

1.4.1. Mata \./

1.4.2. Telinga ,./
1.4.3. Hidung t/
1.4.4. Mulut ,./
 Hasil Pemeriksaan
No Pemeriksaan Keterangan
Normal Kelainan
1 .5. Thorax \-r'

1.6. Rongga Perut

1.7. Extrernitas
I

Tangan (atas) L,''

Kaki (bawah)
1.8. Kulit l-"

) IIasil Pemeriksaan Lab.

2.1. Darah
l

2.2. Urrne

2.3 . Lain-lain
Ilubungan antara faktor
3 lingkungan dengan penyakit
vang ditemukan:
3.1. Ada

3.2. Tidak ada

4. Kesimpulan Pemeriksaan
Keterangan
(diagnosa) :
,i. 1. Sehat
t"r'^+
4.2 Sakit

4.3, Penyakit umum

(sebutkan)
i
I

I 4.4.Diduga penyakit akibat kerja

(sebutkarD

Rekomendasi Keterangan
(catatan)
5. 1. Pemeriksaan lanjutan

I
 Lain-lain :

-
r\^u^*u.---
hil+ Y"^e't
^
yO
1'l^
I

bo"*1 P6 o \*cz-n- P^.t

-

Dokter pemeriksa

Ratrmaniah
lp. -