CP Kebidanan Blighted Ovum

Clinical Pathways Nomor CP:
Tanggal berlaku:
BLIGHTED OVUM
Kelas 3 Nomor revisi:

Nama Pasien :
Tanggal lahir pasien :
Nomor Rekam Medis :
Catatan khusus :
No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty

Hari Rawat 1 1 1 1 1 5
1. Penilaian dan Pemantauan Medis 5
a. Melakukan Anamnese riwayat perdarahan Ö Ö
b. Melakukan pemeriksaan TTV ( TD, SB, P, N ) Ö Ö Ö Ö Ö
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan 2
a. Pemeriksaan TTV ( TD, SB, P, N) Ö Ö 1
b. Pemeriksaan perdarahan Ö Ö 1
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. Darah rutin
HEMA I (HB, Leuko, Trombosit) Ö Ö 1
SGOT Ö Ö 1
SGPT Ö Ö 1
Ureum Ö 1
Kreatinin Ö Ö 1
GDS Ö Ö 1
b. Urine Lengkap Ö 1
c. USG Ö Ö 1
d. EKG Ö 1
e. HCG kuantitatif Ö 1
f. Rontgen Thorax Ö 1
4. Tatalaksana Medis 1
a. Pasang infus Ö 1
b. Pasang Catheter Ö 1
c. Curretage Ö 1
d. Anestesi umum Ö 1
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Pemeriksaan TTV Ö Ö 2
h. Perawatan personal higiene pasien Ö Ö 2
i. Memantau kemampuan pasien mobilisasi Ö Ö
k. Perawatan infus Ö 1
m. Mengajarkan tehnik mobilisasi dini Ö 1
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. Sol. RL/24 Ö Ö Ö Ö 2
b. Blood set Ö 1
c. Vasofix Ö 1
d. Ketorolac inj /8 jam Ö 3
e. Spuit 3 cc Ö 3
f. ceftriaxon inj 3x1 Ö 3
Halaman 138
g. spuit 1 cc tuberculin Ö 1
h. spuit 10 cc Ö 3
i. aqua Ö 3
j. Laminaria Stif Ö 2
k. Cefadroxil 3 x 500 mg ÖÖÖ 3
l. Asam mefenamat 3 x 500 mg ÖÖÖ 3
m. PTU 3x100mg Ö Ö 4
n. Propanolol 1 x 10mg Ö Ö 4
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) Ö Ö Ö Ö 12
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Rawat inap Ö Ö Ö Ö Ö 5
b. Bedrest Ö 1
c. Mobilisasi dini Ö Ö Ö 3
d. Pengkajian risiko jatuh Ö Ö 2
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. Anestesi Ö Ö 2
b. Kardiologi Ö 1
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

pasien/keluarga)
a. Memberikan edukasi persetujuan tindakan medis pada Ö 1
pasien dan keluarga
b. Konseling dan doa / Bimroh Ö
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Eduksi tentang therapi oral Ö 1
b. Edukasi tentang personal higiene Ö 1
c. Edukasi tentang aktifitas dan mobilisasi yang sesuai Ö Ö 2
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
a. Dapat berjalan ke kamar mandi Ö 1
b. Tidak ada perdarahan per vaginam Ö 1
c. Memahami edukasi yang diberikan Ö 1
d. Pulang Ö 1
TOTAL COST (BLIGHTED OVUM KELAS 3)
A Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda-tangan
Halaman 139
Tanggal masuk Tanggal keluar
B Diagnosa Utama Kode ICD 10

BLIGHTED OVUM O06.4
C Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
D Komplikasi Kode ICD 10
E Tindakan Utama Kode ICD 9

USG 88.78
PasangCatheter 57.94
Anestesi Umum
Curretage 69.02
EKG
Rontgen Thorax
F Tindakan Lain Kode ICD 9
Halaman 140
Unit Cost Total Cost Tarif Satuan Total Tarif Tarif Paket Selisih
JKN
69,000 345,000 50,000 250,000

71,000 355,000 30,000 150,000
0 0
0 0
40,000 80,000 40,000 80,000
0 0
0 0
604,294 539,000
0 0
17,834 17,834 35,000 35,000
58,878 58,878 30,000 30,000
59,417 59,417 30,000 30,000
55,105 55,105 30,000 30,000
55,105 55,105 30,000 30,000
25,900 25,900 30,000 30,000
57,261 57,261 30,000 30,000
100,794 100,794 150,000 150,000
40,000 40,000 40,000 40,000
24,000 24,000 24,000 24,000
110,000 110,000 110,000 110,000
4,000,000 4,000,000
0 0
0 0
4,000,000 4,000,000 4,000,000 4,000,000
0
298,000 105,000
0 0
119,000 238,000 45,000 90,000
60,000 60,000 15,000 15,000

0 0
244,336 317,637
7,425 14,850 9,653 19,305
17,531 17,531 22,790 22,790
17,600 17,600 22,880 22,880
7,748 23,244 10,072 30,217
1,166 3,498 1,516 4,547
4,750 14,250 6,175 18,525
Halaman 141
1,980 1,980 2,574 2,574
1,790 5,370 2,327 6,981
3,971 11,913 5,162 15,487
66,000 132,000 85,800 171,600
700 2,100 910 2,730
211 633 274 823
342 1,368 445 1,778
70 280 91 364
66,000 85,800
5,500 66,000 7,150 85,800

0 0
0 0
0 0
0 0
214,500 90,000
71,500 143,000 30,000 60,000

71,500 71,500 30,000 30,000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6,207,130 5,617,437 3,005,800 (2,611,637)
Halaman 142
Halaman 143
Clinical Pathways Nomor CP: Unit Cost
Tanggal berlaku:
BLIGHTED OVUM

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Catatan khusus :

Hari Rawat 1 1 1 1 1 5 372,000
1. Penilaian dan Pemantauan Medis 5 85,000
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan 2 40,000
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. Darah rutin
HEMA I (HB, Leuko, Trombosit) Ö Ö 1 17,834
SGOT Ö Ö 1 58,878
SGPT Ö Ö 1 59,417
Ureum Ö 1 55,105
Kreatinin Ö Ö 1 55,105
GDS Ö Ö 1 25,900
b. Urine Lengkap Ö 1 57,261
c. USG Ö Ö 1 100,794
d. EKG Ö 1 40,000
e. HCG kuantitatif Ö 1 24,000
f. Rontgen Thorax Ö 1 110,000
c. Curretage Ö 1 4,000,000
k. Perawatan infus Ö 1 60,000
a. Sol. RL/24 Ö Ö Ö Ö 2 7,425
b. Blood set Ö 1 17,531
c. Vasofix Ö 1 17,600
d. Ketorolac inj /8 jam Ö 3 7,748
e. Spuit 3 cc Ö 3 1,166
f. ceftriaxon inj 3x1 Ö 3 4,750
Halaman 140
g. spuit 1 cc tuberculin Ö 1 1,980
h. spuit 10 cc Ö 3 1,790
i. aqua Ö 3 3,971
j. Laminaria Stif Ö 2 66,000
k. Cefadroxil 3 x 500 mg ÖÖÖ 3 700
l. Asam mefenamat 3 x 500 mg ÖÖÖ 3 211
m. PTU 3x100mg Ö Ö 4 342
n. Propanolol 1 x 10mg Ö Ö 4 70
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) Ö Ö Ö Ö 12 5,500
b. Bedrest Ö 1
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. Anestesi Ö Ö 2 71,500
b. Kardiologi Ö 1 71,500
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

pasien/keluarga)
a. Memberikan edukasi persetujuan tindakan medis pada Ö 1
pasien dan keluarga
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
c. Edukasi tentang aktifitas dan mobilisasi yang sesuai Ö Ö 2
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
d. Pulang Ö 1
TOTAL COST (BLIGHTED OVUM KELAS 2) 7,554,13
Halaman 141

BLIGHTED OVUM O06.4

USG 88.78
Anestesi Umum
Curretage 69.02
EKG
Rontgen Thorax
Halaman 142
Total Cost Tarif Satuan Total Tarif Tarif Paket Selisih
JKN
1,860,000 260,000 1,300,000

425,000 50,000 250,000
0 0
0 0
80,000 40,000 80,000
0 0
0 0
604,294 539,000
0 0
17,834 35,000 35,000
58,878 30,000 30,000
59,417 30,000 30,000
55,105 30,000 30,000
55,105 30,000 30,000
25,900 30,000 30,000
57,261 30,000 30,000
100,794 150,000 150,000
40,000 40,000 40,000
24,000 24,000 24,000
110,000 110,000 110,000
4,000,000 4,000,000
0 0
0 0
4,000,000 4,000,000 4,000,000
0
60,000 15,000
0 0
60,000 15,000 15,000

0 0
244,336 317,637
14,850 9,653 19,305
17,531 22,790 22,790
17,600 22,880 22,880
23,244 10,072 30,217
3,498 1,516 4,547
14,250 6,175 18,525
Halaman 143
1,980 2,574 2,574
5,370 2,327 6,981
11,913 5,162 15,487
132,000 85,800 171,600
2,100 910 2,730
633 274 823
1,368 445 1,778
280 91 364
66,000 85,800
66,000 7,150 85,800

0 0
0 0
0 0
0 0
214,500 150,000
143,000 50,000 100,000

71,500 50,000 50,000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
554,130 6,737,437 3,607,000 (3,130,437)
Halaman 144
Halaman 145
Clinical Pathways Nomor CP:
Tanggal berlaku:
BLIGHTED OVUM

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Catatan khusus :
No Aspek Pelayanan Preop Ope Hari I Hari II Hari III Qty

rasi
Hari Rawat 1 1 1 1 1 5
1. Penilaian dan Pemantauan Medis 5
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan 2
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi,
a. dsb)
Darah rutin
HEMA I (HB, Leuko, Trombosit) Ö Ö 1
SGOT Ö Ö 1
SGPT Ö Ö 1
Ureum Ö 1
Kreatinin Ö Ö 1
GDS Ö Ö 1
b. Urine Lengkap Ö 1
c. USG Ö Ö 1
d. EKG Ö 1
e. HCG kuantitatif Ö 1
f. Rontgen Thorax Ö 1
c. Curretage Ö 1
k. Perawatan infus Ö 1
a. Sol. RL/24 Ö Ö Ö Ö 2
b. Blood set Ö 1
c. Vasofix Ö 1
d. Ketorolac inj /8 jam Ö 3
e. Spuit 3 cc Ö 3
f. ceftriaxon inj 3x1 Ö 3
Halaman 142
rasi
g. spuit 1 cc tuberculin Ö 1
h. spuit 10 cc Ö 3
i. aqua Ö 3
j. Laminaria Stif Ö 2
k. Cefadroxil 3 x 500 mg ÖÖÖ 3
l. Asam mefenamat 3 x 500 mg ÖÖÖ 3
m. PTU 3x100mg Ö Ö 4
n. Propanolol 1 x 10mg Ö Ö 4
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan
carian, makanan tambahan, dsb)
a. Diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) Ö Ö Ö Ö 12
b. Bedrest Ö 1
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. Anestesi Ö Ö 2
b. Kardiologi Ö 1
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan

bagi pasien/keluarga)
a. Memberikan edukasi persetujuan tindakan medis Ö 1
pada pasien dan keluarga
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
c. Edukasi tentang aktifitas dan mobilisasi yang sesu Ö Ö 2
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien
yang harus dicapai sebelum pemulangan)
d. Pulang Ö 1
TOTAL COST (BLIGHTED OVUM KELAS 1)
Halaman 143
rasi

BLIGHTED OVUM O06.4

USG 88.78
Anestesi Umum
Curretage 69.02
EKG
Rontgen Thorax
Halaman 144
Unit Cost Total Cost Tarif Total Tarif Tarif Paket Selisih
Satuan JKN
372,000 1,860,000 375,000 1,875,000

85,000 425,000 50,000 250,000
0 0
0 0
40,000 80,000 40,000 80,000
0 0
0 0
604,294 539,000
0 0
17,834 17,834 35,000 35,000
58,878 58,878 30,000 30,000
59,417 59,417 30,000 30,000
55,105 55,105 30,000 30,000
55,105 55,105 30,000 30,000
25,900 25,900 30,000 30,000
57,261 57,261 30,000 30,000
100,794 100,794 150,000 150,000
40,000 40,000 40,000 40,000
24,000 24,000 24,000 24,000
110,000 110,000 110,000 110,000
4,000,000 4,000,000
0 0
0 0
4,000,000 4,000,000 4,000,000 4,000,000
0
60,000 15,000
0 0
60,000 60,000 15,000 15,000

0 0
244,336 317,637
7,425 14,850 9,653 19,305
17,531 17,531 22,790 22,790
17,600 17,600 22,880 22,880
7,748 23,244 10,072 30,217
1,166 3,498 1,516 4,547
4,750 14,250 6,175 18,525
Halaman 145
1,980 1,980 2,574 2,574
1,790 5,370 2,327 6,981
3,971 11,913 5,162 15,487
66,000 132,000 85,800 171,600
700 2,100 910 2,730
211 633 274 823
342 1,368 445 1,778
70 280 91 364
66,000 85,800
5,500 66,000 7,150 85,800

0 0
0 0
0 0
0 0
214,500 150,000
71,500 143,000 50,000 100,000

71,500 71,500 50,000 50,000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7,554,130 7,312,437 4,208,200 (3,104,237)
Halaman 146
Halaman 147

CP Kebidanan Blighted Ovum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CP Kebidanan Blighted Ovum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Clinical Pathways Nomor CP:

Kelas 3 Nomor revisi:

No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

Tanggal masuk Tanggal keluar

B Diagnosa Utama Kode ICD 10

D Komplikasi Kode ICD 10

E Tindakan Utama Kode ICD 9

69,000 345,000 50,000 250,000

119,000 238,000 45,000 90,000

60,000 60,000 15,000 15,000

5,500 66,000 7,150 85,800

71,500 143,000 30,000 60,000

Kelas 2 Nomor revisi:

No Aspek Pelayanan Preop Operasi Hari I Hari II Hari III Qty

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

Tanggal masuk Tanggal keluar

B Diagnosa Utama Kode ICD 10

D Komplikasi Kode ICD 10

E Tindakan Utama Kode ICD 9

1,860,000 260,000 1,300,000

60,000 15,000 15,000

66,000 7,150 85,800

143,000 50,000 100,000

Kelas 1 Nomor revisi:

No Aspek Pelayanan Preop Ope Hari I Hari II Hari III Qty

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan

Tanggal masuk Tanggal keluar

B Diagnosa Utama Kode ICD 10

D Komplikasi Kode ICD 10

E Tindakan Utama Kode ICD 9

372,000 1,860,000 375,000 1,875,000

60,000 60,000 15,000 15,000

5,500 66,000 7,150 85,800

71,500 143,000 50,000 100,000

Anda mungkin juga menyukai