AUB Iatrogenik (Kode ICD 10 – N93.

9)

Halaman
No. Dokumen No. Revisi
/
RSUP Dr. SARDJITO

Disusun Oleh: Diperiksa Oleh:

Dir. Medik&Keperawatan
Panduan Tanggal Terbit
Ditetapkan Oleh:
Praktis 17 November
Direktur Utama,
2016
Klinis
dr. Mochammad Syafak Hanung, Sp.A
NIP. 196010091986101002

1. Wewanti  PPK ini dibuat untuk pengelolaan perdarahan uterus abnormal oleh
karena tindakan medis.
 PPK ini berlaku sejak tanggal diterbitkan hingga revisi berikutnya.
 PPK ini berisi panduan praktis, tidak berisi uraian lengkap tentang
penyakit
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

2. Pengertian  Perdarahan Uterus Abnormal yang selanjutnya disingkat PUA

merupakan suatu kondisi yang lazim dialami oleh wanita usia
reproduksi yang berdampak baik secara ekonomi maupun sosial (II-
2).4
 PUA dideskripsikan sebagai suatu variasi mulai dari siklus menstruasi
yang normal meliputi frekuensi dan regularitas, lamanya, atau jumlah
darah yang ternbuang dari menstruasi (III).4
 Perdarahan menstruasi yang berlebihan, merupakan keluhan yang
tersering dari PUA, yang didefinisikan sebagai perdarahan menstruasi
yang berlebihan yang berdampak pada fisik, sosial, emosional dan
kualitas hidup wanita tersebut yang merupakan gejala tunggal maupun
disertai gejala yang lainnya (II-2).4

Terminologi dari Perdarahan Uterus Abnormal

Terminologi dari variasi perdarahan menstruasi
Volume Keteraturan Frekuensi Durasi Lainnya
Banyak Ireguler Sering Panjang Intermentrua
Normal Reguler Normal Normal Premenstrua
sedikit Tidak ada Jarang pendek Lucut

 Gangguan pemdarahan herediter dapat menjadi penyebab dasar pada

PUA, dengan penyakit Von Willebrand sebagai penyebab tersering (II-
2).3
 Perdarahan menstruasi yang banyak (acute heavy menstrual bleeding)
berdampak pada anemmia yang berat dan membutuhkan penanganan
emergensi. (III).3

2
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

2. Pengertian  PUA akut adalah perdarahan banyak yang bersalah dari corpus uteri,
yang berlangsung pada suatu waktu, dengan kehilangan jumlah darah
tersebut, membutuhkan intervensi sesegera mungkin untuk mencegah
kehilangan darah lebih lanjut.3
 PUA kronik adalah perdarahan tidak normal yang berasal dari corpus
uteri, dalam hal volume, keteraturan, dan atau waktu terjadinya
perdarahan tersebut (lebih dari 6 bulan), dan tidak membutuhkan
intervensi medis sesegera mungkin.3
 PUA iatrogenik dikelompokkan untuk PUA yang terkait dengan
penggunaan steroid sintesis, AKDR, atau agen yang mempengaruhi
lokal maupun sistemik.3

3
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

3. Anamnesis  Gejala yang mengarah menuju anemia (pusing, sesak saat beraktivitas)
 Riwayat hubungan seksual dan reproduksi (seperti kontrasepsi, resiko
kehamilan dan infeksi menular seksual, menginginkan kehamilan,
infertil, dan skrining servik).2,4
 Dampak dari hubungan sosial dan seksual terhadap kualitas hidup.2,4
 Gejala yang mengarah pada perdarahan secara sistemik, seperti
hipotiroid, hiperprolaktinemia, gangguan koagulasi, sindrom ovarium
polikistik, gangguan adrenal atau hipotalamus.2,4
 Gejala yang berkaitan dengan lendir atau bau yang tak sedap dari
vagina, nyeri pelvis dan tekanan.2,4
 Beberapa obat – obatan yang berhubungan dengan PUA iatrogenik
adalah:2,4
 Antikoagulan
 Anti depresan (SSRI dan trisiklik)
 Kontrasepsi hormonal
 Tamoxifen
 Anti psikotik (generasi pertama dan risperidone)
 Kostikosteroid
 Obata – obatan herbal dan jamu - jamuan
 Jarak antar menstruasi (jumlah hari dan teratur atau tidak).2,4
 Jumlah perdarahan (banyak, sedikit, atau bervariasi).2,4
 Lamanya menstruasi (normal atau memanjang, konsisten atau
bervariasi).2,4
 Onset dari menstruasi abnormal (perimenarche, tiba – tiba, atau
berdegradasi).2,4
 Keadaan yang terkait (post coital, post partum, post pill, penambahan
atau kehilangan berat badan).2,4
 Gejala yang terkait (dismenorea, dispareunia, galactorea, atau
hairsutism).2,4
 Penyakit sistemik yang mendasari (renal, hepartic, hemopoetic dan
tyroid).2,4
 Pengobatan yang sedang dilakukan (hormonal, anti koagulan).2,4

4
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

4. Pemeriksaan Fisik  Memeriksa organ extra uterine, misal uretra (ureteritis), kandung
kemih (infeksi saluran kemih, kanker), vagina (vaginitis atau lesi
ulserativ), cervix (ektropion, cercivitis, polip, lesi fokal), vulva
(trauma, lesi kulit), dan anus serta rectum (fisura anal, hemoroid,
penyakit inflamasi usu, kanker).2,4
 Pemeriksaan juga mencakup mendefisikan ukuran uterus (normal atau
membesar), kontur (licin, simetris, atau ireguler), konsistensi (lunak
atau keras) dan nyaman atau tidaknya pemeriksaan.2,4
5. Pemeriksaan  Pemeriksaan darah rutin dan urin rutin termasuk tes kehamilan (II-
Penunjang 2A).4
 Memeriksa kadar progesteron serum (hari ke 22 – 24).4
 Biopsi endometrium.4
 Tes Chlamydia, Gonorhea dan preparat basah pada wanita yang aktif
secara seksual.4
 Cek kadara serum TSH untuk menyingkirkan gangguan tiroid (II-2D).4
 Cek tes fungsi liver atau renal jika dicurigai kuat berasal dari organ
tersebut.4
 Cek koagulasi, temasuk jumlah trombosit, PPT dan APTT, von
Willebrand dan faktor VIII, serta golongan darah (II-2B).4
 Ultrasonography, histeroskopy dan MRI untuk menyingkirkan
kelainan yang terdapat di uterus, seperti: (I-A).4
1. Menstruasi teratur dengan peningkatan volume atau durasi mens
2. Menstruasi teratur dengan perdarahan diantra waktu menstruasi,
tanpa danya lesi vaginal atau cervical
3. Kegagalan manajemen empiris
4. Perdarahan abnormal meskipun didapatkan bukti pengukuran
serum progesteron (> 3ng/ml) atau dari sampel endometrium
(endometrium fase sekretory)

5
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

6. Kriteria Diagnosis  Untuk menegakkan diagnosis PUA Iatrogenik, riwayat menggunakan

obat – obatan seperti yang telah disebutkan diatas, dimana tidak
didapatkan kelainan anatomi pada uterus, dan dipastikan perdarahan
berasal dari endometrium. Perdarahan lucut (breakthrough bleeding)
merupakan komponen utama pada PUA iatrogenik yang terjadi setelah
penggunaan obat – obatan hormonal.4

7. Diagnosis  PUD iatrogenik N 93.9

(ICD 10)

8. Diagnosis Banding  Penggunaan obat – obatan antikoagulan, antipsikotik,

kortikosteroidherbal dan suplement yang lainnya seperti ginseng,
gingko; pemasangan AKDR; penggunaan pil kontrasepsi, temasuk
minipil; obat golongan SSRI; dan tamoxifen; penggunaan obat –
obatan pengganti hormon tiroid; kondisi sistemik seperti Cushing dan
adrenal hiperplasia, leukomia dan trombositopenia, koagulopati,
penyakit liver, supresi hipotalamik (stress, berat badan turun, dan
olahraga berlebihan), adenoma pituitary dan hiperprolcatinoma,
PCOS, penyakit renal dan tiroid.3

(AAFP, 2016)

6
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

9. Tata laksana TATALAKSANA UMUM

 Mengeksplor penyebab terjadinya PUA iatrogenik.1
 Ketika keganasan patologi pelvis yang signifikan telah disingkirkan,
penanganan medis merupakan merupakan terapi lini pertaman pada
PUA (I).1
 Pilihan pengobatan non hormonal seperti NSAID dan antifibrinolitik
efektif mengobati menstruasi yang banyak (heavy menstrual bleeding)
yang siklik atau yang waktu menstruasinya teratur (I-A).1
 Pil kontrasepsi kombinasi, DMPA, dan levonorgestrel secara
signifikan mengurangi darah menstruasi dan harus digunakan apda
wanita dengan PUA yang menginginkan kontrasepsi yang efektif (I-
A).1
 Mini pil tidak efektif mengurangi darah menstruasi sehingga tidak
digunakan untuk mengobati perdarahan menstruasi yang banyak
(heavy menstrual bleeding) (I-E).1
 Danazol dan GnRH agonis efektif mengurangi darah menstruasi, dan
dapat digunakan pada kondisi dimana pengobatan dan pembedahan
gagal mengatasi PUA atau oabat – obatan yang lain termasuk kontra
indikasi pada pasien (I-C).1
 Pasien yang menerima GnRH agonis lebih dari 6 bulan harus
direseepkan obat – obatan untuk mengembalikan hormonnya kembali
(I-A).1
 Estrogen dan asam tranexamat dosis tinggi dapat membantu
menurunkan atau menahan perdarahan menstruasi berlebihan semakin
banyak. (III-C).1
 Manajement pembedahan dilakukan pada pasien PUA dengan
kondisi:1
 Tak respon terapi dengan obat – obatan
 Tak dapat menggunakan terapi obat – obatan (ada efek samping
atau kontra indikasi)
 Anemia yang signifikan
 Berdampak berat pada kualitaskehidupan pasien
 Adanya patologi pada uterus (mioma uteri yang besar, hiperplasi
endometrium)
 Histerektomi merupakan terapi definitiv pada PUA (I).1
 Wanita yang memerlukan antikoagulan seperti pada kasus DVT, 7
emboli pulmonal, katub jantung buatan, fibrilasi atrial, memberikan
obat – obatan pengganti tanpa meningkatkan risiko trombosis, misal
penggunaan asam tranexamat.1
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

10. Edukasi Perlu diinformasikan kepada ibu bahwa:1

 Penggunaan hormonal dan obat – obatan antikoagulan menimbulkan
PUA pada wanita
 Penggunaan antikoagulan pada kasus DVT, katub jantung buatan, dan
emboli pulmonal, diberikan pilihan pengganti antikoagulan tersebut
yang tidak berefek meningkatkan trombosis
11. Prognosis  Pada umumnya prognosis baik, jika pengguaan obat – obatan
hormonal dan anti koagulan dihentikan.1
12. Indikator medis  Jika perdarahan uterus banyak, pasien di inapkan.1
13. Syarat pulang  Kondisi umum baik, meliputi:1
pasien rawat inap o Tanda vital baik
o Hb > 10 gr/dl
14. Penelaah kritis  Dr. Agung Dewanto, PhD, SpOG(K)

15. DaftarPustaka 1. Bradley, Gueye; 2016; The Medical Management of Abnormal

Uterine Bleeding in reproductive age; AJOG
2. Speroff, Glass, Kase; 2011; Clinical Gynecologic Endocrinology and
Infertility 8th ed; Lippincott Williams & Wilkins
3. Munro et all; 2011; FIGO classification system (PALM-COEIN) for
causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of
reproductive age; International Journal of Gynecology and Obstetrics
113; 3–13
4. Singh et all; 2013; SOGC clinical practice guideline; JOGC no.262
Ketua Komite Medik Ketua KSM Obsgin

Dr. Kartono, SpTHT-KL(K) Dr. Detty Siti Nurdiati, MPH., Ph.D., Sp.OG(K)
NIP 19520116 197912 1002

8
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

9
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

Derajat Bukti Ilmiah

Derajat Acuan
BuktiIlmiah
I Meta analisis atau review sistematik dari uji klinik acak terkendali (RCT)
ATAU
Satu atau beberapa RCT
II Meta analisis atau review sistematik dari penelitian kohort atau kasus kontrol
ATAU
Beberapa penelitian kohort atau kasus kontrol
III Studi non analitik (laporankasus, kasusseri)
IV Pendapatataukonsensusparaahli

Derajat Rekomendasi

DerajatRekomendasi Acuan
A Meta analisis atau review sistematik dari uji klinik acak terkendali (RCT)
ATAU
Satu atau beberapa RCT
B Meta analisis atau review sistematik dari penelitian kohort atau kasus kontrol
C Satu atau beberapa penelitian kohort atau kasus kontrol
D Studi non analitik (laporankasus, kasusseri), pendapat,ataukonsensusparaahli

10