PANDUAN PRAKTEK KLINIS

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

RSUD WAIKABUBAK 2018

Diagnosis Perdarahan Uterus Abnormal

Pengertian Semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.
Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid
yang memanjang atau tidak beraturan
1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai
perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan
penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah.
Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA
kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk
perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan.
Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat
dibandingkan PUA akut.
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan
perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur.
Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di
waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk
menggantikan terminologi metroragia.
Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan
uterus, faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB
yang drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan
keluarganya (Rekomendasi B). Perlu ditanyakan siklus haid
sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal.

Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid

rata-rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu
perlu dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von
Willebrand (Rekomendasi B).

Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat

kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu
koagulasi.

Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf

(PBAC) atau skor “perdarahan”. Data ini juga dapat digunakan untuk
diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA (Rekomendasi C).

Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan

hemostasis dengan sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif.

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian

antikoagulan dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1.
Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas
keadaan hemodinamik.
2. Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
berhubungan dengan kehamilan.
3. Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen,
pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid,
galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma
hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.
4. Pemeriksaan Ginekologis
Kriteria Diagnosis Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO), terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai
dengan akronim “PALM-COEIN” yakni; polip, adenomiosis,
leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory
1
dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.

A. Polip (PUA-P)
Definisi : pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik
bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan
kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium.
Gejala : polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula
menyebabkab PUA. Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik
atau ganas.
Diagnostik : Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG
dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.
Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan struma
endometrium yang memiliki vaskularisasi dan di lapisi oleh epitel
endometrium.

B. Adenomiosis (PUA-A)
Definisi : dijumpai jaringan struma dan kelenjar endometrium ektopik
pada lapisan miometrium
Gejala : nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah
haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik.
Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan PUA.
Diagnostik :
 Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan
endometrium pada hasil histopatologi.
 Adenomiosis dimasukkan kedalam sistem klasifikasi berdasarkan
pemeriksaan MRI dan USG.
 Mengingat terbatasnya pemeriksaan MRI, pemeriksaan USG
cukup untuk mendiagnosis adenomiosis.
 Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada
miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi
miometrium.
 Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan struma
endometrium ektopik pada jaringan miometrium.

C. Leiomioma (PUA-L)
Definisi : pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Penekanan pada organ sekitar uterus atau benjolan pada dinding
abdomen
Diagnostik
Mioma uteri umumnya tidak memberi gejala dan biasanya tidak menjadi
penyebab tunggal PUA.
Pertimbangkan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni
hubungan mioma uteri dengan endometrium dan serosa lokasi, ukuran,
serta jumlah mioma uteri.
Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :
 Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri
 Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan
endometrium (mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri
lainnya;
 Tersiter : klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural
dan subserosum.

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Definisi : pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari
lapisan endometrium
Gejala : PUA
Diagnostik : Meskipun jarang ditemukan namun hiperplastik atipik dan
keganasan merupakan penyebab penting PUA.
Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi
FIGO dan WHO. Diagnostik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
histopatologik.

2
 E. Coagulopathy (PUA-C)
Definisi : gangguan hemostasis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan
uterus
Gejala : Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik : terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik
sistemik yang terkait dengan PUA.
13 % perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan
hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan
adalah penyakit von Willebrand.

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Definisi : kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus.
Gejala : PUA
Diagnostik : gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan
manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang
bervariasi.
Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).
Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perrdarahan ringan dan jarang,
hingga perdarahan haid banyak.
Gangguan ovulasi dapat disebabkan sindrom ovarium poli kistik (SOPK),
hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia
atau olahraga berat yang berlebihan.

G. Endometrial (PUA-E)
Definisi : gangguan hemostatis lokal uterus yang memiliki kaitan erat dengan
terjadinya perdarahan uterus.
Gejala : PUA
Diagnostik : perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan
dengan siklus haid teratur.
Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal
endometrium.
Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokontriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2 serta peningkatan aktifitas fibrinolisis.
Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah dan perdarahan yang
berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.
Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada
siklus haid yang berovulasi.

H. Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis
seperti penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR.
Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau
progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough
bleeding (BTB).
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi
yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut :
 Pasien terlambat atau lupa minum pil kontrasepsi.
 Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
 Perdarahan haid banyak yang terjadi para perempuan pengguna
antikoagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin)
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.

I. Not yet classified (PUA-N)

Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau
sulit dimasukkan dalam klasifikasi.
Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau
malformasi arteri-vena.
Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA
Diagnosis Banding

3
Pemeriksaan 1. Test Kehamilan
2. DL, BT/CT
Penunjang
3. PT, APTT, Fibirinogen, D-dimer
4. vWF, agregasi trombosit
5. SGOT/SGPT
6. FT4, TSH, FSH, LH, E2,SHGB, DHEAS
7. Ureum, Creatinin
8. GDS,
9. Pap smear
10. USG Transabdominal
11. USG Transvaginal
12. Progesteron serum
13. D & K atau biopsy untuk pengambilan sampel endometrium
14. SIS
15. Histeroskopi
16. Kolposkopi
Konsultasi Bagian Penyakit Dalam
Perawatan Rumah 1. Perawatan Poliklinis untuk pasien dengan hemodinamik yang stabil
2. Perawatan Rawat inap bangsal Ginekologis untuk pasien dengan
Sakit
hemodinamik tidak stabil.
Terapi / tindakan Tergantung dari penyebab perdarahan
Tempat Pelayanan Ruang IRD Kebidanan, ruang operasi, ruang pulih dan ruang
perawatan ginekologi.
Penyulit Syok hipovolemik, penyakit metabolik penyerta
Informed Consent Informed consent tertulis (prosedur pemeriksaan, pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan dan risiko tindakan lainnya).
Tenaga Standar Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi
Lama Perawatan Antara 2-3 hari tergantung jenis tindakan.
Masa Pemulihan Tergantung penyebab perdarahan
Hasil Hemodinamik stabil dan penegakan diagnostik penyebab perdarahan
Patologi Dilakukan untuk kecurigaan penyebab kelainan struktural
Otopsi Tidak diperlukan
Prognosis Dubius ad bonam.
Tindak Lanjut Kontrol poliklinik
Tingkat
Evidens &
Rekomendasi
Indikator Medis
Edukasi
Kepustakaan 1. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system
(PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid
women of reproductive age. International journal of gynaecology and
obstetrics: the official organ of the International Federation of
Gynaecology and Obstetrics. 2011 Apr; 113(1): 3-13.
2. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of
heavy menstrual bleeding ; Nice Guideline, 2007.
3. Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J,
et al. Clinical practice guidelines onmenorrhagia: management of
abnormal uterine bleeding before menopause. European journal of
obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2008 Oct;152(2): 133-7.
4. Oehler MK, Rees MC. Menorrhagia: an update. Acta obstetricia et
gynecologica Scandinavica. 2003 May;82(5): 405-22.

4
Bagan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal akut dan banyak

5
Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Kronis