SELECTIVE IUGR

DEFINISI

 Selektif IUGR (sIUGR) adalah suatu kondisi yang dapat terjadi pada
beberapa kehamilan kembar identik.
 Kehamilan ini dikenal sebagai monokorionik, yang berarti bayi
kembar berbagi plasenta dan jaringan pembuluh darah.
 sIUGR terjadi ketika plasenta tidak terbagi sama rata di antara bayi
kembar.
 Plasenta menyediakan nutrisi yang diperlukan untuk pertumbuhan
dan perkembangan di dalam rahim. Oleh karena itu, jika terjadi
ketidakseimbangan, salah satu kembaran bisa menjadi kurang gizi
dan mengalami pertumbuhan janin terhambat

Bennasar M, Eixarch E, Martinez JM, Gratacós E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Semin Fetal
Neonatal Med. 2017;22(6):376–82.
 EPIDEMIOLOGI

• sIUGR terjadi pada 10-15% dari seluruh kehamilan monokorion.

• Berhubungan dengan kejadian kematian intrauterin dan luaran
maternal yang buruk bagi kedua bayi kembar
• Terjadi pada trimester kedua, sIUGR merupakan komplikasi berat
dari kehamilan kembar

Bennasar M, Eixarch E, Martinez JM, Gratacós E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Semin Fetal
Neonatal Med. 2017;22(6):376–82.
 PATOFISIOLOGI

Anastomosis plasenta dan

Ketidakseimbangan
pertukaran darah feto-fetal
pembagian area plasenta Anastomosis vaskular pada
memiliki efek protektif
pada masing-masing fetus kehamilan monokorion
pada janin IUGR yang akan
yang sering dikaitkan inilah yang memberikan
menerima oksigen normal
dengan penyisipan tali efek negative pada janin
dan nutrisi yang cukup dari
pusat yang sangat eksentrik
janin kembarannya

Pengecualian dari teori ini Sesuai teori thumb, kasus

adalah keberadaan sebuah dengan aliran darah inter-
anastomosis arteri ke arteri fetal yang banyak akan
(AA) yang besar behubungan dengan
menghubungkan dua tulang manifetasi klinis yang lebih
belakang berat

Bennasar M, Eixarch E, Martinez JM, Gratacós E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Semin Fetal
Neonatal Med. 2017;22(6):376–82.
 Salah satu risiko utama sIUGR
adalah kematian janin kecil
intrauterin yang berhubungan sIUGR mungkin berhubungan dengan
dengan transfusi feto-fetal kelainan neurologis dari kembar yang
postmortem akut dari kembar tumbuh normal bahkan jika kedua
normal ke janin mati janin lahir hidup. Faktor utama yang
diperkirakan adalah adanya episode
transfusi janin-janin akut di dalam
rahim, terutama dengan adanya
anastomosis AA yang besar

Bennasar M, Eixarch E, Martinez JM, Gratacós E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Semin Fetal
Neonatal Med. 2017;22(6):376–82.
KRITERIA DIAGNOSIS

Fetal
Estimated
abdominal
fetal weight Diskordan
circumference
(EFW) < fetal weight
diskordan >=
persentil 10th
20% atau 25%
Assesement Doppler Arteri Umbilikal

• Perubahan klinis sIUGR mengacu pada variabilitas yang signifikan, dan identifikasi
kelompok dengan perilaku klinis yang serupa dapat secara substansial
memfasilitasi manajemen klinis.

• Tanda klinis yang paling baik adalah doppler arteri umbilikalis (UA) dari kembaran
IUGR.

• UA Doppler pada kembar MC tidak dapat diinterpretasikan dengan cara yang sama
seperti pada kehamilan tunggal atau dikorionik.

• Pada kehamilan MC, perubahan bentuk gelombang arteri umbilikal timbul dari
kombinasi insufisiensi plasenta dan pola hubungan vaskular antar kembar.
Assesement Doppler Arteri Umbilikal

• AU Doppler pada kembar MC dengan sIUGR dapat menunjukkan tiga pola bentuk
gelombang utama, tergantung pada jenis aliran diastolik :
(i) Muncul
(ii) Tidak ada/berbalik secara permanen (AREDF)
(iii) Tidak ada/terbalik (iAREDF).

• Yang terakhir mengacu pada tanda unik yang terlihat pada kembar MC yang
dihasilkan dari adanya bentuk gelombang yang ditransmisikan yang lebih besar
ke tulang belakang kembar yang lebih kecil karena adanya setidaknya satu
anastomosis AA besar
• Ada 3 pola Doppler yang mungkin dapat di observasi dari awal
kehamilan dan biasanya tidak berubah hingga persalinan.
• Ketiganya berhubungan kuat dengan perbedaan penting pada
evolusi klinis dan outcome dan pola yang berbeda pada
anastomosis plasental.
• Klasifikasi didasarkan pada tipe dari aliran darah pada doppler
arteri umbilikal yakni tipe I (positif), tipe II (AREDF) dan tipe III
(iAREDF)
Tipe I sIUGR

Tipe I dikarakteristikkan dengan aliran diastolik positif pada arteri

umbilikal dari bayi kecil.
Kehamilan ini menunjukkan kombinasi variabel dari dua tampilan
plasenta yakni kelainan yang lebih ringan pada teritori plasenta
dan atau anastomosis intertwin dalam jumlah yang besar
Transfusi darah dari janin yang lebih besar melemahkan efek dari
insufisiensi plasenta pada janin yang lebih kecil.
Diskordan berat janin akan lebih kecil dari ekspektasi tergantung
pada diskordan teritori plasenta.
Tipe I sIUGR

Kematian intrauterin
berkisar 2-4% dan
Outcome yang baik berhubungan dengan
kerusakan neurologis
dilaoprkan kurang dari 5%.

Pola doppler UA. Saat

Bayi yang lebih kecil diagnosis, biasanya jarang
cendrung stabil, berubah di kemudian hari
menunjukkan kurva pada kehamilan. Begitu
pertumbuhan yang linear terdiagnosis tipe I biasanya
tanpa tanda kemerosotan akan tetap dalam kategori
ini sampai persalinan
Tipe I sIUGR

Sonografi mingguan dan

surveilans doppler
direkomendasikan dan
Penatalaksanaan sIUGR persalinan elektif dapat
tipe I harus didasarkan dilakukan pada 34-36
pada manajemen minggu
ekspektatif dan tindak
lanjut yang ketat untuk
menyingkirkan
perkembangan pola
doppler tipe II
Tipe II sIUGR

 Pola sIUGR tipe II ditandai dengan aliran diastolik akhir yang terus-
menerus tidak ada atau terbalik di UA. Area palcental dari kembaran
IUGR biasanya sangat kecil dibandingkan dengan tipe I.

 Jumlah dan diameter anastomosis plasenta jauh lebih kecil. Hal ini
mencegah efek kompensasi yang terjadi pada tipe I, sehingga evolusi
kehamilan ini lebih mirip dengan kembar diskorionik yang terkena
kelainan plasenta yang parah.

 Perburukan janin sebelum usia kehamilan 30 minggu, seperti yang

didefinisikan oleh doppler vena abnormal atau profil biofisik, akan
terjadi pada 70-90% kasus tipe II. kematian perinatal juga tinggi .
Tipe II sIUGR

Tindak lanjut
direkomendasikan ketika
indeks denyut duktus
venosus meningkat di atas
Manajemen klinis persentil ke-95.
bergantung pada profil biofisik dan
usia kehamilan pemantauan jantung janin
dan penyusutan dapat dimasukkan dalam
janin. Jika protokol tindak lanjut
manajemen setelah viabilitas tercapai.
Meta-analisis ekspektatif oklusi tali pusat janin kecil
menunjukkan dipilih,siUGR tipe atau koagulasi laser
13.5% insidensi 2 dengan doppler fetoskopik dari anastomosis
kelianan neurologis antar kembar telah
vena normal dapat diusulkan
pada tipe II sIUGR, dilakukan evaluasi
dengan rasio 7.69 pekanan.
bila dibandingakn
dengan tipe I
Tipe III sIUGR

 Siugr tipe III didefinisikan oleh adanya iAREDF di doppler AS dari kembaran IUGR. ciri khas pola doppler
ini, unik untuk kembar monokorionik, adalah fase bolak-balik dari aliran diastolik positif dan tidak
ada/terbalik, biasanya dalam mode siklus. iAREDF jauh lebih sering, tetapi tidak eksklusif pada, kehamilan
MC dengan komplikasi kehamilan MC atau pada mereka dengan TTTS, terutama jika tali pusat berjauhan
dan berat janin serupa.

 Meskipun dampaknya pada fungsi jantung jangka panjang belum dievaluasi. dalam beberapa hal, siUGR
tipe III dapat dianggap sebagai bagian ekstrem dari ketidaksesuaian plasenta yang memungkinkan janin
hidup; sedangkan di luar titik ketidaksesuaian ekstrim tertentu, ferus acardiac menurut definisi terkait
dengan urutan perusion arteri terbalik kembar (TRAP), ditandai dengan adanya AA besar yang
memungkinkan kelangsungan hidup dan pertumbuhan janin acardiac.
 Jika manajemen ekspektatif dipilih, pemantaun mingguan menjadi sangat diperlukan. Janin IUGR jarang
menunjukkan tanda deteriorasi janin pada Doppler ductus benosus. Persalinan dilakkan pada usia
kehmailan 32-34 minggu bergantung pada faktor seperti tipe Doppler arteri umbilikal, keparahan dari
dikordansi berat badan perkuran janin.
• Jika terapi fetal dipertimbangkan, oklusi tulang belakang harus
dipantau dan pengobatan secara dini dengan bentuk ekstrim dari
iAREDF dan/atau ketidaksesuaian EFW ekstrim, atau kasus dengan
kerusakan janin yang nyata.
• Koagulasi laser pada anastomosis juga dapat dilakukan pada kehamilan
tipe III. Namun, ini terkait dengan lebih banyak kesulitan teknis
daripada tipe II, karena penyisipan tali pusat yang dekat dan ukuran
kapal AA yang besar.
• Kematian janin setelah laser dapat terjadi pada 60-80% pada janin
IUGR, dan hingga 15-30% pada kembar yang tumbuh normal.
• laser mungkin tidak layak ketika plasenta anterior dikombinasikan
dengan AA yang sangat besar dan insersi tali pusat yang sangat dekat