LAPORAN JAGA

Jumat, 5 Agustus 2022

Dilaporkan pada Senin, 8 Agustus 2022

IDENTITAS PASIEN
 
Nama : Ny. NA
Umur : 33 tahun
Tempat, Tanggal lahir : 17/01/1989
Alamat : Mangunsari No 22B Gunungpati, Semarang
Jenis kelamin : Perempuan
Masuk Rumah Sakit : 06/08/2022
Bangsal : Obstetri
 DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

1 P2A0 33 tahun 5/8/2022

Post partus spontan H-0
(00.10)
Paska laserasi perineum
grade II
 ANAMNESIS
• Tanggal / Jam : 06/08/2022 / 02.15
• Keluhan Utama : Nyeri Paska melahirkan
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien paska melahirkan di IGD RSDK dengan keluhan nyeri setelah melahirkan normal. Nyeri
dirasakan hilang timbul, terutama dilokasi kemaluan setelah dijahit. Keluhan membaik dengan
obat namun muncul kembali setelah reaksi obat habis. Keluhan lain seperti keputihan disangkal,
perdarahan dari jalan lahir disangkal, asi keluar sedikit, bab dan bak dalam batas normal. Pasien
melahirkan pada pukul 00.10 dengan jenis kelamin laki-laki, berat bayi lahir 3460 gram, Panjang
badan bayi 49 cm, lingkar kepala 34 cm. Pada 2 jam Paska melahirkan pasien dikatakan dalam
kondisi baik sehingga dipindahkan ke ruang perawatan. Keluhan seperti perdarahan dari jalan lahir
minimal. BAK dan BAB tidak ada keluhan, lemas disangkal, demam disangkal.
Saat datang pertama kali di IGD, pasien mengeluh kenceng-kenceng yang dirasakan semakin
lama semakin sering, dirasakan 3-4 kali setiap 3-5menit dalam 10 menit disertai jeda selama 1
menit. Keluhan disertai lendir darah semakin lama semakin banyak. Keluar air dari jalan lahir
disangkal. Gerak janin aktif dirasakan. Kemudian pasien ingin mengejan. Saat dilakukan
pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan lengkap sehingga di pimpin mengejan di IGD. Keluar
lendir darah dan keluar air dari jalan lahir diakui. Kemudian pasien melahirkan bayi pukul 00.10
dengan APGAR Score 9-10-10 dengan rencana rawat gabung.
BAB dab BAK tidak ada keluhan. Keluhan demam (-), batuk (-), sesak nafas (-), nyeri
tenggorokan (-). Riwayat kontak dengan penderita Covid 19 disangkal.
 Screening
Covid-19 IGD
• Kesimpulan :
Tidak terkait Covid-19
Buku KIA
Buku KIA
Riwayat Obstetri:
Penyulit
Cara Umur Penolong
No Jenis Kelamin Berat Lahir Usia Saat Ini Kehamilan/
Persalinan Kehamilan Persalinan
Persalinan

1 perempuan spontan aterm 3000 gram dokter 6 tahun

2 Laki-laki Spontan Aterm 3460 gram Dokter 0 hari

Riwayat Nikah : 1x ~ 4 tahun

Riwayat ANC : SpOG 6x.
Riwayat KB : disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai wiraswasta dan pembiayaan dengan JKN Non PBI.
Kesan sosial ekonomi cukup
 Pemeriksaan fisik
Tanggal/ Jam : 6 Agustus 2022/ 02.30

Status Generalisata
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5
Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 89 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,1 0C
BB Sebelum hamil : 52 kg BB saat ini : 60 kg
TB : 160 cm
BMI : 20,3 kg/m2 (normoweight)
Status Internus
• Kepala : edema wajah (-), mesocephal
• Mulut : sianosis (-), pucat (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), injeksi sub konjungtiva (-/-)
• Telinga : discharge (-/-)
• Kulit : turgor kembali cepat (<2”)
• Hidung : discharge (-)
• Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Jantung I : iktus cordis tidak terlihat
Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-),
thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru – paru I : simetris saat statis dan dinamis Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen I : sedikit membuncit

A : BU (+) Normal
Pa : nyeri tekan (-)
Pe: sulit dinilai

- -
- -

Ekstremitas : Edema
STATUS OBSTETRI

TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi kuat

ASI : (+/+)
PPV : lochea rubra
Laserasi perineum grade II
BAK : spontan
BAB : belum
 Laboratorium Hematologi

06/08/2022
Pemeriksaan Satuan Nilai normal
RSDK

Hemoglobin 11.2 g/dL 11.7-15.5

Hematokrit 35.1 % 32-62
Eritrosit 4.19 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 26.7 Pg 27-32
MCV 83.8 Fl 76-96
MCHC 31.9 g/dl 29-36
Leukosit 19.5 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 274 10^3/Ul 150-400
RDW 15.3 % 11.6-14.8
MPV 10.3 fL 4.00-11.00
 Laboratorium Kimia Klinik

KIMIA KLINIK 06/08/2022

Satuan Nilai normal
RSDK
Glukosa Sewaktu 120 80-160
mg/dL
SGOT - 15-34
U/L
SGPT
- U/L 15-60
Ureum - 15-39
U/L
Kreatinin - 0,6-1,3
mg/dL
Elektrolit

Natrium - 136-145
mmol/L
Kalium - 3.5-5.0
mmol/L
Chlorida - 95-105
mmol/L
 Laboratorium Immunoserologi

Pemeriksaan 06/08/2022
Satuan Nilai normal
RSDK
Serologi:
Rapid Test Covid 19 Negatif Negatif
-
(Antigen)
 DIAGNOSIS
• P2A0 33 tahun
• Post partus spontan H-0 (00.10)
• Paska repair laserasi perineum grade II
 SIKAP
• IpDx
– S:
– O:-
• IpTx
– PO:
• Asam Mefenamat tab 500 mg/8 jam
• Vitamin BC/C/SF 1 tab/12 jam
• Vit A 200.000 IU/24 jam (2 hari)
ASI ekslusif
Diet biasa
Hygine Vulva
• lpMx
- Pengawasan KU, TV, PPV, TFU, ASI, BAB, BAK
- Jika KU baik 2 jam pindah bangsal
• IpEx
– Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien
– Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai tindakan yang akan
dilakukan.
 Tanggal/ Nadi,Tensi,Suhu His DJJ Keadaan umum d.l.l
Jam
06/08/2022
00.06 ------------------------- --------------- ---------------------- Pukul 00.10 lahir bayi laki-laki, BBL: 3460 gram, PB 49 cm,
- - LK 34 cm, APGAR Score 9-10-10

00.10 --------------- inj. Oksitosin 10 IU i.m.

------------------------- ----------------------
- - Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, infark (-),
hematom (-)

Eksplorasi jalan lahir:

Kontraksi uterus kuat
Kedua Adneksa dalam batas normal
Laserasi perineum grade 2, jahit jelujur subkutikuler

KU ibu postpartum: Baik, CM

TD : 121/90 mmHg
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
T : 36.5 C
Status internus dalam batas normal

Jumlah perdarahan: 100 cc, lama persalinan: +/- 6 jam

Tanggal/ Follow Up Terapi
Jam
6/8/2022 S : Pasca melahirkan, nyeri luka jahitan P/
02.15 PO;
O: Asam Mefenamat tab 500 mg/8 jam
KU : baik, CM Vitamin BC/C/SF 1 tab/12 jam
TD : 125/80 mmHg Vit A 200.000 IU/24 jam (2 hari)
N : 70x/menit
RR : 20x/menit ASI ekslusif
T : 36.5 C Diet biasa
Hygine Vulva
status internus : dalam batas normal Pengawasan KU, TV, PPV, TFU, ASI, BAB, BAK
Status Obstetri : Jika KU baik 2 jam pindah bangsal
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi kuat
ASI : (+/+)
PPV : lochea rubra
BAK : spontan
BAB : belum

Pukul 00.10 lahir bayi laki-laki, BBL: 3460 gram, PB 49 cm, LK 34 cm, APGAR
Score 9-10-10
placenta lahir spontan, kotiledon lengkap, infark (-) hematom (-)
Laserasi perineum gr II - dilakukan penjahitan secara jelujur subkutikuler

A:
P2A0 33 tahun
Post partus spontan H-0 (00.10)
Paska repair laserasi perineum grade II
Partograf
TERIMAKASIH