Anda di halaman 1dari 43

BAB I

PENDAHULUAN

Abnormal Uterine Bleeding (AUB) merupakan perdarahan dari korpus uterus yang
tidak normal dari segi volume, frekuensi ataupun waktu perdarahannya. Meliputi
perdarahan menstruasi yang tidak normal dan perdarahan akibat penyebab lain
seperti kehamilan, penyakit sistemik bahkan kanker. AUB merupakan keluhan
yang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat ke dokter ataupun
tempat pertolongan pertama. Keluhan yang muncul tidak jarang menyebabkan
rasa frustasi karena etiologinya sangat luas dan bervariasi.1

AUB dialami oleh sekitar 5-15% perempuan pada usia reproduktif serta
kemungkinan besar angka kejadiannya lebih tinggi pada perempuan dengan usia
yang lebih tua.1 Data di beberapa negara industri menyebutkan bahwa seperempat
penduduk perempuan dilaporkan pernah mengalami menoragia, 21% mengeluh
siklus haid yang memendek, 17% mengalami perdarahan antar haid dan 6%
mengeluh perdarahan pasca sanggama. Selain menyebabkan gangguan kesehatan,
AUB juga berpengaruh pada aktivitas sehari-hari seorang perempuan. Sekitar
28% dilaporkan perempuan yang mengalami AUB merasa terganggu saat bekerja
sehingga dapat berdampak di bidang ekonomi. Di RSUD dr. Soetomo Surabaya
pada tahun 2007 dan 2008 didapatkan angka kejadian AUB sebanyak 12,48% dan
8,8% dari seluruh kunjungan poli kandungan.2

AUB akan dapat ditangani dengan baik dan tepat apabila diketahui penyebab dari
perdarahan tersebut. Penyebab AUB sangat luas, meliputi komplikasi kehamilan
pada perempuan yang hamil seperti abortus ataupun kehamilan ektopik. Serta
penyebab lain yang lebih bervariasi pada perempuan yang tidak hamil. Disini
akan lebih fokus membahas tentang AUB pada perempuan yang tidak hamil.
Dalam beberapa dekade terakhir di seluruh dunia sering memperdebatkan
mengenai terminologi serta definisi dari gejala-gejala AUB yang muncul.
Terminologi yang sering digunaan antara lain: menoragia, metroragia,
hipermenorea dll. Karena penyebab dari AUB sangat bervariasi serta penggunaan
terminologi-terminologi yang sering tidak konsisten menimbulkan suatu kesulitan

1
dalam melakukan penelitian mengenai AUB. Oleh karena itu, dibuat suatu sistem
klasifikasi baru mengenai AUB oleh Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO) Executive Board yang dikenal dengan istilah FIGO Classification.
Klasifikasi ini sekaligus menggambarkan penyebab dari AUB yang meliputi
kelainan stuktural serta kelainan non struktural. Penyebab AUB berdasarkan
klasifikasi tersebut dikenal dengan istilah PALM-COEIN yang terdiri atas
kelainan struktural yaitu Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy dan
Hiperplasia serta kelainan non-struktural yang meliputi Coagulopathy, Ovulatory
Disfunction, Endometrial, Iatrogenic dan Not yet classified.3

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Menstruasi yang normal merupakan suatu proses fisiologis dimana terjadi
pengeluaran darah, mukus (lendir) dan seluler debris dari uterus secara
periodik dengan interval waktu tertentu yang terjadi sejak menarke sampai
menopause dengan pengecualian pada masa kehamilan dan menyusui, yang
merupakan hasil regulasi harmonik dari organ-organ hormonal. Batasan
parameter menstruasi normal pada usia reproduksi adalah sebagai berikut:4
Tabel 1. Parameter Menstruasi Normal

Parameter Menstruasi Definisi Klinis Batas Normal


Frekuensi Normal 24-38 hari
Sering < 24 hari
Jarang > 38 hari
Keteraturan siklus, variasi Reguler Variasi 2 20 hari
Ireguler Variasi >20 hari
dari siklus ke siklus
Tidak ada Tidak ada pendarahan
selama 12 bulan
Durasi Normal 4 8 hari
Memanjang > 8 hari
Memendek < 4 hari
Volume kehilangan darah Normal 5 80 ml
Banyak > 80 ml
Sedikit < 5 ml

Abnormal Uterine Bleeding (AUB) merupakan perdarahan dari korpus


uterus yang tidak normal dari segi volume, frekuensi ataupun waktu
perdarahannya.1 Terminologi perdarahan tidak normal tersebut mengacu
pada karakteristik menstruasi normal yang telah disebutkan di atas. Semua
kelainan menstruasi yang tidak sesuai dengan karakteristik normal
dikategorikan sebagai AUB.4

Terminologi lama yang merupakan bagian dari AUB dimana terminologi ini
mulai ditinggalkan adalah sebagai berikut:3
Tabel 2. Terminologi Lama AUB

3
Menoragia Interval normal teratur tetapi jumlah darah dan durasi
lebih daro normal
Metroragia Interval tidak teratur dengan jumlah darah dan durasi
lebih dari normal
Oligomenorea Interval lebih dari 38 hari
Polimenorea Interval kurang dari 24 hari

2.2 Klasifikasi AUB3


1. Berdasarkan Jenis Perdarahan
a. AUB Akut
Merupakan perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan
penanganan segera untuk mencegah kehilangan darah. AUB akut
dapat terjadi pada kondisi AUB kronis ataupun tanpa riwayat
perdarahan sebelumnya.
b. AUB Kronis
Merupakan perdarahan yang terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini
biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti AUB
akut.
c. Pendarahan Tengah (Intermenstrual Bleeding)
Merupakan perdarahan haid yang terjadi diantara 2 siklus haid yang
teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat terjadi di
waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini digunakan untuk
menggantikan terminologi metroragia.

AUB

PENDARAHAN
AKUT KRONIS
TENGAH

Gambar 1. Klasifikasi AUB Berdasarkan Jenis Perdarahan


2. Berdasarkan Penyebab Perdarahan
Sistem klasifikasi ini telah disetujui oleh dewan eksekutif FIGO sebagai
sistem klasifikasi AUB berdasarkan FIGO. Terdapat 9 kategori utama
yang disusun berdasarkan akronim PALM-COEIN.

4
a. Kelompok PALM adalah merupakan kelompok kelainan
struktural penyebab AUB yang dapat dinilai dengan berbagai
teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi.
b. Kelompok COEIN adalah merupakan kelompok kelainan non
struktural penyebab AUB yang tidak dapat dinilai dengan teknik
pencitraan atau histopatologi.

Gambar 2. Klasifikasi AUB Berdasarkan Klasifikasi FIGO

2.3 Epidemiologi
AUB dialami oleh sekitar 5-15% perempuan pada usia reproduktif serta
kemungkinan besar angka kejadiannya lebih tinggi pada perempuan dengan
usia yang lebih tua.1 Data di beberapa negara industri menyebutkan bahwa
seperempat penduduk perempuan dilaporkan pernah mengalami menoragia,
21% mengeluh siklus haid yang memendek, 17% mengalami perdarahan
antar haid dan 6% mengeluh perdarahan pasca sanggama. Selain
menyebabkan gangguan kesehatan, AUB juga berpengaruh pada aktivitas
sehari-hari seorang perempuan. Sekitar 28% dilaporkan perempuan yang
mengalami AUB merasa terganggu saat bekerja sehingga dapat berdampak
di bidang ekonomi. Di RSUD dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2007 dan

5
2008 didapatkan angka kejadian AUB sebanyak 12,48% dan 8,8% dari
seluruh kunjungan poli kandungan.3

Suatu penelitian mengenai AUB mendapatkan distribusi penyebab AUB


berdasarkan klasifikasi PALM-COEIN adalah sebagai berikut polyp (3%),
adenomyosis (15%), leiomyoma (25%), malignancy and hyperplasia (6,6%),
coagulopathy (0,3%), ovulatory dysfunction (24%), endometritis (5%),
iatrogenic (6%) dan not yet classified (15%).1

2.4 Etio-Patogenesis
Mekanisme pasti dari terjadinya perdarahan yang tidak normal pada uterus
sampai saat ini masih belum pasti diketahui. Beberapa penyebab yang sering
menimbulkan terjadinya AUB adalah sesuai dengan klasifikasi FIGO.
Adanya myoma ataupun carcinoma pada uterus dikatakan menimbulkan
suatu proses angiogenesis sehingga saat terjadi peluruhan endometrium
pada masa menstruasi, perdarahan yang terjadi cenderung lebih banyak
akibat proses angiogenesis tersebut. Selain itu, kondisi sitemik salah satunya
gangguan koagulasi juga menyebabkan terganggunya pembentukan platelet
plug yang berfungsi dalam menghentikan proses perdarahan. 5 Adapun
etiologi-etiologi yang menyebabkan terjadinya AUB antara lain6:
1. Polip (AUB-P)
Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik
bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan
kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium.

2. Adenomiosis (AUB-A)
Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada
lapisan miometrium.

3. Leiomioma (AUB-L)
Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium

4. Malignancy and hyperplasia (AUB-M)


Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan
endometrium.

6
5. Coagulopathy (AUB-C)
Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan
uterus.

6. Ovulatory dysfunction (AUB-O)


Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus.

7. Endometrial (AUB-E)
Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat
dengan terjadinya perdarahan uterus.

8. Iatrogenik (AUB-I)
a. Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi
medis seperti penggunaan estrogen, progestin, AKDR.
b. Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan
estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela
atau breakthrough bleeding.
c. Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen
dalam sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut:
- Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
- Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
d. Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna
anti koagulan ( warfarin, heparin, dan low molecular weight
heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi AUB-C.

2.5 Manifestasi Klinis6


1. Polip (AUB-P)
a. Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula
menyebabkan AUB.
b. Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.

2. Adenomiosis (AUB-A)
a. Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah
haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik.
b. Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal.

3. Leiomioma (AUB-L)

7
a. Perdarahan uterus abnormal.
b. Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding
abdomen.

4. Malignancy and hyperplasia (AUB-M)


Perdarahan uterus abnormal

5. Coagulopathy (AUB-C)
Perdarahan uterus abnormal

6. Ovulatory dysfunction (AUB-O)


Perdarahan uterus abnormal

7. Endometrial (AUB-E)
Perdarahan uterus abnormal

4. Iatrogenik (AUB-I)
a. Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi
medis seperti penggunaan estrogen, progestin, AKDR.
b. Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan
estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela
atau breakthrough bleeding.
c. Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen
dalam sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut :
- Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi.
- Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin.
- Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan
pengguna anti koagulan ( warfarin, heparin, dan low molecular
weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi AUB-C.

5. Diagnosis6
1. Anamnesis
a. Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya faktor
risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis,
serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya.
Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai
terjadinya perdarahan.
b. Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan
haid rata-rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal.

8
Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi
penyakit von Willebrand.
c. Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat
kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu
koagulasi.
d. Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan
hemostasis dengan sensitivitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif.

Tabel 3. Penapisan Klinis Perdarahan Karena Gangguan Hemostasis

Tabel 4. Diagnosis Banding AUB

9
2. Pemeriksaan Umum
a. Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas
keadaan hemodinamik.
b. Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
berhubungan dengan kehamilan.
c. Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen,
pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid,
galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang
(adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.

3. Pemeriksaan Ginekologi
a. Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk
pemeriksaan pap smear.
b. Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip,
hiperplasia endometrium atau keganasan.

Penilaian Ovulasi
a. Siklus haid yang berovulasi berkisar 24-38 hari.
b. Jenis perdarahan AUB-O bersifat ireguler dan sering diselingi
amenorea.

10
c. Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan
progesteron serum fase luteal atau USG transvaginal bila
diperlukan.

Penilaian Endometrium
a. Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada
semua pasien AUB. Pengambilan sampel endometrium hanya
dilakukan pada:
- Perempuan umur > 45 tahun
- Terdapat faktor risiko genetik
a. USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium
kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau
kanker endometrium
b. Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas,
nulipara
c. Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal
cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan
rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun
b. Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada
perdarahan uterus abnormal yang menetap (tidak respons terhadap
pengobatan).

Penilaian Kavum Uteri


a. Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium
atau mioma uteri submukosum.
b. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus
dilakukan pada pemeriksaan awal AUB.
c. Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri
submukosum disarankan untuk melakukan Saline Infusion
Sonography (SIS) atau histeroskopi. Keuntungan dalam
penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat
dilakukan bersamaan.

11
Penilaian Miometrium
a. Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau
adenomiosis.
b. Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal
dan abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI.

6. Penatalaksanaan6
1. AUB Akut
a. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan
hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap.
b. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah
D).
c. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2
liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan
hemodinamik.
d. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2-5 mg
(rek b) per oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg per oral
atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam
traneksamat 3x1 gr (rek A) atau anti inflamasi non steroid 3x500
mg diberikan bersama dengan EEK. Untuk pasien dirawat, dapat
dipasang balon kateter foley no 10 ke dalam uterus dan diisi cairan
kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam.
e. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi
dan kuretase. (rek B)
f. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan
kontrasepsi oral kombinasi (KOK) (rek B) 4x1 tablet perhari (4
hari), 3x1 tablet perhari (3 hari), 2x1 tablet perhari (2 hari) dan 1x 1
tablet (3 minggu) kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik
3 minggu dengan jeda 1 minggi selama 3 siklus atau LNG-IUS (rek
A)
g. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron
asetat (MPA) 10 mg perhari (7 hari) (rek A) siklik selama 3 bulan
h. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya injeksi
gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis (rek A) dapat
diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop

12
perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan
interval 4 minggu.
i. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk
mencari penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG
transvaginal/ transrektal (rek B), periksa darah perifer lengkap
(DPL) (rek C), hitung trombosit (rek C), prothrombin time (PT)
(rek C), activated partial thromboplastin time (aPTT) (rek C) dan
thyroid stimulating hormone (TSH). Saline Infused
Sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang
terlihat tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma
submukosim.
j. Jika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan
organik, maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi
endometrium (rek A), miomektomi, polipektomi, histerektomi. (rel
A)

Gambar 3. Penatalaksanaan AUB Akut

13
2. AUB Kronis
a. Jika dari anamnesa yang terstruktur ditemukan bahwa pasien
mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak
dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir.
b. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah
perifer lengkap wajib dilakukan.
c. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.
d. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat
memicu AUB dan lakukan juga pemeriksaan koagulopati bawaan
jika terdapat indikasi.
e. Pastikan apakah pasien masih ingin menginginkan keturunan.
f. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan
penggunaan yang mempengaruhi kejadian AUB. Keinginan pasien
untuk memiliki keturunan dapat menentukan penanganan
selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah
perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi
(fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan
hemostasis.

Gambar 4. Penatalaksanaan AUB Kronis

14
Gambar 6. Evaluasi Uterus

7. Penanganan AUB Berdasarkan Penyebab


a. Polip
Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :
- Reseksi secara histeroskopi
- Dilatasi dan kuretase
- Kuret hisap
- Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi

b. Adenomiosis
- Diagnosa adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
USG atau MRI.
- Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan.
- Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikana analog
GnRH + addback therapy atau LNG-IUS selama 6 bulan.

15
- Adenomiomektomi dengan teknik osada merupakan alternatif
pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6
cm).
- Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium
dapat dilakukan. Histerektomi dilakukan pada kasus dengan
gagal pengobatan.

Gambar 7. Penanganan Adenomiosis

c. Leiomioma uteri
- Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
USG.
- Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan.

16
- Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan
terutama bila pasien menginginkan kehamilan:
1. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum
berukuran < 4 cm.
2. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0
atau 1.
3. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2.
- Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat
dilakukan penanganan sesuai AUB-E/O. Pembedahan dilakukan
bila respon pengobatan tidak cocok.
- Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan
pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki
anemia.
- Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan
pembedahan embolisasi arteri uterina merupakan alternatif
tindakan pembedahan..

17
Gambar 8. Penanganan Mioma Uteri

d. Malignancy and hyperplasia


- Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan
berdasarkan penilaian histopatologi.
- Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan,
- Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D&K
dilanjutkan dengan pemberian progestin, analog GnRH atau
LNG-IUS selama 6 bulan.
- Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histrektomi
merupakan pilihan.
- Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan
histopatologi pada akhir bulan ke 6 pengobatan.
- Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histrektomi.

18
Gambar 9. Penanganan Keganasan

e. Coagulopathy
- Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis
sistemik yang berkaitan dengan AUB.
- Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus in.i
- Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil
estrogen-progestin dan LNG-IUS pada kasus ini meberikan hasil
yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan
koagulasi.
- Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam trneksamat atau PKK
dapat diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan
bergantung pada umur pasien.
- Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada
penyakit von willebrand.

19
Gambar 10. Penanganan Coagulopathy

f. Ovulatory Dysfunction
- Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab AUB dengan
manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah
darah yang bervariasi.
- Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan
terutama pada keadaan oligomenorea bila dijumpai
hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid maka
kondisi ini harus diterapi.
- Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi
keganasan endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG
transvaginal dan pengambilan sampel endometrium.
- Bila tidak dijumpai faktor resiko untuk keganasan endometrium
lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau
tidak.
- Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti
prosedur tatalaksana infertilitas.
- Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan
terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi
terhadap PKK.
- Bila tidak dijumpai kontraindikasi dapat diberikan PKK selama
3 bulan (rekomendasi A).

20
- Bila dijumpai kontraindikasi pemberian PKK dapat diberikan
preparat progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal
ini diulang sampai 3x siklus.
- Setelah 3 bulan lakukan evaluasi untuk menilai hasil
pengobatan.
- Bila keluhan pasien berkurang pengobatan hormonal dapat
dilanjutkan atau di stop sesuai keinginan pasien.
- Bila keluhan tidak berkurang lakukan pemberian PKK atau
progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai
perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Perhatian terhadap
kemungkinan munculnya efek samping sepert sindrom pra haid.
Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau
mioma uteri. Pertimbangkan tindakan kuretase untuk
menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium,
reseksi mioma dengan histeroskopi dan histerektomi. Tindakan
ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat
ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas
pada pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu.

21
Gambar 11. Penanganan Ovulatory Dysfunction

g. Endometrial
- Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan
dengan siklus haid yang teratur.
- Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan
tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan USG transvaginal dan SIS
terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri.
- Jika pasien memerlukanb kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak
lanjutkan ke point 4.

22
- Asam traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500mg
merupaka pilihan lini pertama dalam tatalaksana menoragia.
- Lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi.
- Jika respon pengobatan tidak adekuat lanjutkan ke point 7.
- Nilai apakah terdapat kontraindikasi pemberian PKK.
- PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan
pertumbuhan endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja,
selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi.
- Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap PKK maka dapat
diberikan preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan
14 hari tanpa obat. Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat
ditawarkan penggunaan LNG-IUS.
- Jika setelah 3 bulan, respon pengobatan tidak adekuat dapat
dilakukan penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai
kavum uteri.
- Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma
submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi
dengan histeroskopi.
- Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium
> 10 mm, lakukan pengambilan sampel endometrium untuk
menyingkirkan kemungkinan hiperplasia.
- Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI,
terapi dengan progestin, LNG IUS, GnRH atau histerektomi.
- Jika hasil pemeriksaan USG TV atau SIS menunjukkan hasil
normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi
konservatif maka dilakukan evaluasi terhadap funsi
reproduksinya.
- Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat
dilakukan ablasi endometrium atau histerektomi. Jika pasien
masih ingin mempertahankuan fungsi reproduksi anjurkan
pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan
memantau kadar HB.

23
Gambar 12. Penanganan Endometrial

h. Iatrogenik
Penanganan karena efek samping PKK:
- Penanganan efek sampaing AUB-E disesuaikan dengan
algoritma AUB-E.
- Perdarahan sela ( breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3
bulan pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK.
- Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka
penggunaan PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid.
- Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan
menetap selama > 3 bulan lanjutkan ke point 5.

24
- Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis),
bila positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari.
Yakinkan pasien minum PKK secara teratur. Pertimbangkan
untuk menaikkan dosis estrogen jika usia pasien lebih dari 35
tahun dilakukan biopsi endometrium.
- Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau
histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.
- Jika perdarahan sela terjad isetelah 3 bulan pertama penggunaan
PKK, lanjutkan ke point 5.
- Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke point 9.
- Singkirkan kehamilan.
- Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang
sama.

Gambar 13. Penanganan Iatrogenis Karena Efek Samping PPK

Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin


- Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke
point 2.
- Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa.
- Jika efek samping berupa AUB-O, lanjutkan ke point 4.
- Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan
endometrium, lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6.

25
- Biopsi endometrium.
- Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan
ke 7. Jika tidak lanjutkan ke 9.
- Berikan 3 alternatif sebagai berikut :
1. Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama
2. Ganti kontrasepsi dengan PKK ( jika tidak ada
kontraindikasi)
3. Sunti DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)
- Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan lanjutkan ke
point 9.
- Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4x1.25 mg/hari selama 7
hari) yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi
kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain.

Gambar 14. Penanganan Iatrogenis Karena Efek Samping Progestin

Perdarahan karena efek samping AKDR


- Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjukan ke
point 2.

26
- Berikan doksisiklin 2x100mg sehari selama 10 hari karena
perdarahan pada penggunaan AKDR dapat disebabkan oleh
endometritis. Jika ridak ada perbaikan, pertimbangkan untuk
mengangkat AKDR.
- Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6
bulan pertama lanjutkan ke point 4. Jika tidak lanjutkan ke point
5.
- Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu ditambahkan AINS.
Jika setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin
diobati lanjutkan ke point 5.
- Berikan PKK untuk 1 siklus.
- Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan
AKDR. Bila usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi
endometrium.

Gambar 15. Penanganan Iatrogenis Karena Penggunaan AKDR

4. Pemilihan Obat Non-Hormonal pada AUB


a. Asam Traneksamat
Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen.
Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk

27
memecah fibrin menjadi fibrin degradation product (FDPs). Oleh
karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini akan
menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah,
namun tidak menimbulkan kejadian trombosis. Perdarahan menstruasi
melibatkan pencairan darah beku dari arteriol spinal endometrium,
maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai mekanisme
penurunan jumlah darah mens. Efek samping : gangguan pencernaan,
diare, sakit kepala. Dosisnya untuk perdarahan mens yang berat adalah
1 gram (2 x 500 mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.

b. Obar Anti Inflamasi Non-Steroid (AINS)


Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan
meningkat. AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan
akan menurunkan sintesa prostaglandin pada endometrium.
Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat
dalam respon inflamasi, jalur nyeri, perdarahan uterus, dan kram
uterus. AINS dapat mengurangi jumlah darah haid hingga 20-50
persen. Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama
atau sebelumnya hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek
samping: gangguan pencernaan, diare, perburukan asma pada
penderita yang sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan
terjadinya perdarahan dan peritonitis.

5. Pemilihan Obat Hormonal pada AUB


a. Estrogen
Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak.
Sediaan yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2,5 mg per oral 4x1
dalam waktu 48 jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai
dengan pemberian obat anti emetik seperti promethazine 25 mg per oral
atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme
kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung
dengan endometrium. Obat ini bekerja memacu vasospasme pembuluh
kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X,

28
proses aggregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler.
Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga diharapkan
pengobatan selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik.
Efek samping berupa gejala akibat defek estrogen yang berlebihan seperti
perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan.

b. PKK
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi
akibat endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat
perdarahan akut adalah 4x1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3x1
tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan 2x1 tablet selama 2 hari, dan
selanjutnya 1x1 tablet selama 3 minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7
hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi
paling tidak selama 3 bulan. Apabila pengobatannya ditujukan untuk
menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu,
namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek
samping dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan,
payudara tegang, deep vein trombosis, stroke dan serangan jantung.

c. Progestin
Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta
akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehodrogenase pada sel-sel
endometrium, sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek
biologisnya lebih rendah dibandingkan estradiol. Meski demikian
penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek mitotik yang
menyebabkan terjadinya atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan
secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari
kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa
memperhatikan pola perdarahannya.

Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin,


makan dosis obat progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari
pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama, dan selanjutnya progestin

29
diminum sampai 14 hari. Pemberian progestin secara siklik dapat
menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat
kontraindikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah,
riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard,
kecurigaan keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning
akibat kolestatis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan
antara lain MPA 1x10 mg, norestiron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg,
didrogestron 2x5 mg atau nomegestrol asetat 1x 5 mg selama 10 hari per
siklus.
Apabila pasien mengalami perdarahan hebat saat kunjuungan, dosis
progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti.
Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14
hari, demikian selanjutnya berganti-ganti pemberian progestin secra
kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea.
Terdapat beberapa pilihan yaitu :
8. Pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari
9. Pemberian DMPA setiap 12 minggu
10. Penggunaan LNG IUS
Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah,
payudara tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi.

d. Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasala dari turunan 17a-
etinil tetosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi
untuk menekan produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek
langsung terhadap reseptor estrogewn di endometrium dan di luar
endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat
dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual hebat. Danazol dapat
menurunkan hilangnya darah dalam menstruasi kurang lebih 50%
bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding
dengan AINS atau progestin oral. Dengan dosis lebih dari 400 mg per hari
dapat menyebabkan amenorea. Efek sampingya dialami oleh 75% pasien
yakni : penigkatan berat badan, kulit berminyak,jerawat, perubahan suara.

30
e. Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH)
Obat ini bekerja dengan cara mengurangi reseptor GnRH pada hipofisis
melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca
reseptor, yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon
gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan
kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi
amenorea. Dapat diberikan luprolid acetate 3.75 mg intramuskular setiap 4
minggu, namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena
terjadi percepatan demielinisasi tulang. Apabila pemberiannya melebihi 6
bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen dan progestin dosis
rendah (add back therapy). Efek samping biasanya muncul pada
penggunaan jangka panjang, yakni : keluhan-keluhan mirip wanita
menopause (misalkan hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan
vagina), osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila
penggunaan GnRH agonis lebih dari 6 bulan).

31
BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien


Nama : NNT
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Status : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Br. Dinas Wangsean, Sidemen, Karangasem
Nama Suami : ND
Pekerjaan Suami : Swasta
MRS : 18 Agustus 2016, pukul 12.00 WITA

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar darah dari vagina dengan jumlah yang banyak

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli Kebidanan RSUD Klungkung pada tanggal 18
Agustus 2016 Pukul 11.25 WITA dengan keluhan keluar darah dari vagina
sejak 10 hari. Pasien mengatakan menghabiskan 2 pembalut penuh setiap
harinya selama 10 hari tersebut. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada
perut, pusing, mual serta muntah 1 kali sebelum MRS. Tidak ada gangguan
BAB dan BAK.

Riwayat Menstruasi

32
Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada usia 10 tahun. Pasien
mengatakan bahwa siklus menstruasi teratur setiap bulan, sekali siklus 30
hari, lama menstruasi 2-3 hari dengan volume darah normal yaitu + 50 cc.
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) pasien adalah tanggal 16 Juli 2016.
Pasien mengalami menstruasi yang lama pada bulan lalu yaitu perdarahan
hingga 10 hari juga. Pasien mendapatkan pengobatan namun pasien lupa apa
obatnya dan dikatakan perdarahan berhenti.

Riwayat Obstetri
Pasien pernah hamil 2 kali dan mempunyai 2 anak yang hidup.
1. Anak pertama: perempuan, 3500 gram, lahir spontan belakang kepala,
aterm, di bidan, usia 24 tahun.
2. Anak kedua: perempuan, 3500 gram, lahir spontan belakang kepala,
aterm, di bidan usia 21 tahun.
Selama hamil pasien tidak pernah mengalami komplikasi seperti keguguran,
hipertensi ataupun perdarahan, baik itu perdarahan selama kehamilan atau
pasca melahirkan.

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah satu kali dengan lama pernikahan kurang lebih 23 tahun.
Usia saat menikah adalah 25 tahun.

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi


Pasien menggunakan kontrasepsi berupa IUD setelah kelahiran anak
pertama serta anak kedua dan masih tetap memakai kontrasepsi tersebut
sampai saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit sistemik seperti demam, hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit jantung, asma serta riwayat operasi disangkal oleh pasien.

Riwayat Alergi
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

33
Pasien mengatakan bahwa di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan
yang sama seperti dirinya. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit jantung, asma di keluarga juga disangkal oleh pasien.

3.3 Pemeriksaan Fisik


Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 68 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu Tubuh Aksila : 36,2 oC
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 52 kg
BMI : 23,11

Status General
Kepala : Mata: konjunctiva anemis +/+, ikterik -/-
Leher: pembesaran KGB (-)
Thoraks
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Striae (-), jaringan parut (-), nyeri tekan (+) pada
supra simfisis, bising usus (+) baik
Ekstremitas :
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema : Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah -/-

Status Ginekologi
Abdomen:
Tinggi fundus uteri 2 jari di atas simfisis pubis, nyeri tekan (+),
Vagina:
VT: v/v fl (-), flx (+)
CUAF b/c ~ ukuran uterus sesuai UK 12-14 minggu
teraba massa (+)

3.4 Pemeriksaan Penunjang


Darah Lengkap (18 Agustus 2016)
Parameter Hasil Rujukan
WBC 8,87 4,60 10,2
HGB 8,9 11,5 18,0
HCT 26,8 37,0 54,0

34
MCV 92,4 80,0 100
MCH 30,7 27,0 32,0
MCHC 33,2 31,0 36,0
PLT 390 150 - 400
LED 0-20
BT 1-7
CT 3 - 15

Kimia Klinik (18 Agustus 2016)


Parameter Hasil Rujukan
SGOT 14 8-20
SGPT 8 13-40
Urea 16 10-50
Kreatinin 0,6 0,7-1,3

USG (18 Agustus 2016)

Uterus UK 12-14 minggu


Kesan uterus miomatus

3.5 Diagnosis
Abnormal Uterine Bleeding (AUB) e.c Mioma Uteri + Anemia Ringan

3.6 Manajemen
- MRS
- O2
- Perbaikan KU ~ tranfusi PRC sampai Hb > 10 gr/dl
- Asam tranexamat 3 x 1 (iv)
- Ceftrimet 2 x 1 (iv)
- Nonemi 2 x 1 (po)
- Rencana Laparotomi
- Observasi tanda vital dan keluhan

35
3.7 Perkembangan Kesehatan Pasien
19 Agustus 2016
S : Keluar darah (+) ganti pembalut 5 kali dalam 12 jam, pusing (+), mual
(+), muntah (+), BAB (+), BAK (+), lemas (-), nyeri pada pinggang
(+)
O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : E4V5M6 (CM)
Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 79 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit Suhu tubuh : 36,8 C
Hb : 8,9 gr/dl

Status General
Kepala : Mata: anemis +/+, ikterik -/-
Thoraks
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan (+), bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema : Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah -/-

Status Ginekologi
Abdomen:
Tinggi fundus uteri 2 jari di atas simfisis pubis, nyeri tekan (+)
Vagina:
VT: v/v fl (-), flx (+)
CUAF b/c ~ ukuran uterus sesuai UK 12-14 minggu
Teraba massa (+)
A : AUB e.c Mioma Uteri + Anemia Ringan
P : Terapi lanjut yaitu:
- Transfusi PRC s/d Hb> 10 gr/dl
- Asam tranexamat 3 x 1 (iv)
- Ceftrimet 2 x 1 (iv)
- Ninemi 2 x 1 (iv)

36
- Observasi tanda vital dan keluhan

20 Agustus 2016
S : Keluar darah (+) ganti pembalut 5 kali dalam 12 jam, pusing (+), mual
(+), muntah (-), BAB (+), BAK (+), lemas (-), nyeri pada pinggang
(+), mobilisasi (+)
O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : E4V5M6 (CM)
Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 70 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit Suhu tubuh : 36,5 C
Hb : 8,9 gr/dl

Status General
Kepala : Mata: anemis +/+, ikterik -/-
Thoraks
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan (+), bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema : Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah -/-
Status Ginekologi
Abdomen:
Tinggi fundus uteri 2 jari di atas simfisis pubis, nyeri tekan (+)
Vagina:
VT: v/v fl (-), flx (+)
CUAF b/c ~ ukuran uterus sesuai UK 12-14 minggu
Teraba massa (+)
A : AUB e.c Mioma Uteri + Anemia Ringan
P : Terapi lanjut yaitu:
- Transfusi PRC s/d Hb> 10 gr/dl
- Asam tranexamat 3 x 1 (iv)
- Ceftrimet 2 x 1 (iv)
- Ninemi 2 x 1 (iv)
- Observasi tanda vital dan keluhan

21 Agustus 2016

37
S : Keluar darah (+) ganti pembalut 8 kali dalam 24 jam, pusing (-), mual
(-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), lemas (-)
O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : E4V5M6 (CM)
Tekanan Darah : 100/60 mmHg Nadi : 81 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit Suhu tubuh : 36,6 C
Hb : 10,4 gr/dl

Status General
Kepala : Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Thoraks
Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan (+), bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat : Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedema : Ekstremitas atas -/-
Ekstremitas bawah -/-

Status Ginekologi
Abdomen:
Tinggi fundus uteri 2 jari di atas simfisis pubis, nyeri tekan (+)
Vagina:
VT: v/v fl (-), flx (+)
CUAF b/c ~ ukuran uterus sesuai UK 12-14 minggu
Teraba massa (+)
A : AUB e.c Mioma Uteri
P : Pasien dipulangkan karena Hb sudah >10 gr/dl
- Genosten 2 x 1 (po)
- Nonemi 2 x 1 (po)

38
BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Penegakan Diagnosis AUB


Pasien wanita, 48 tahun, menikah, datang ke Poli Kebidanan RSUD
Klungkung dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 10 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengatakan menghabiskan 2 pembalut penuh
setiap harinya selama 10 hari tersebut. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri
pada perut, pusing, mual serta muntah 1 kali sebelum MRS. Tidak ada
gangguan BAB dan BAK.

39
Pasien mengatakan bahwa siklus menstruasi teratur setiap bulan, sekali
siklus 30 hari, lama menstruasi 2-3 hari dengan volume darah normal yaitu
+ 50 cc. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) pasien adalah tanggal 16 Juli
2016. Pasien mengalami menstruasi yang lama pada bulan lalu yaitu
perdarahan hingga 10 hari juga. Pasien mendapatkan pengobatan namun
pasien lupa apa obatnya dan dikatakan perdarahan berhenti.

Pasien memiliki 2 orang anak dimana usia anak pertama yaitu 23 tahun dan
usia anak kedua yaitu 21 tahun. Pasien memakai kontrasepsi berupa IUD
sejak kelahiran anak kedua. Pasien sudah tidak ingin punya anak lagi.

Saat pertama kali diperiksa, keadaan umum pasien baik dengan kesadaran
compos mentis. Tanda-tanda vital dalam batas normal dengan TD = 100/60
mmHg, nadi = 68 kali/menit, respirasi = 18 kali/menit dan suhu axila = 36,2
o
C. Pemeriksaan fisik umum didapatkan konjunctiva anemis serta nyeri
tekan pada abdomen. Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan TFU 2 jari di
atas simfisis sesuai UK 12-14 minggu, pada pemeriksaan VT didapatkan
fluksus (+), CURF b/c, teraba massa. Dari hasil USG didapatkan ukuran
uterus sesuai UK 12-14 minggu dengan kesan miomatus. Hasil pemeriksaan
laboratorium menunjukkan Hb= 8,9 gr/dl. Parameter lain dalam batas
normal.

Dari seluruh hasil pemeriksaan di atas, pasien didiagnosis sebagai AUB e.c
Mioma Uteri + Anemia Ringan. Diagnosis pasien yaitu AUB sudah tepat
karena pasien menunjukkan gejala perdarahan pada siklus menstruasinya
dimana perdarahan ini memiliki durasi yang lebih dari normal (>8 hari).
Selain itu, dari pemeriksaan USG didapatkan gambaran mioma uteri
sehingga penyebab AUB pada pasien ini dapat diketahui karena mioma
uteri. Oleh karena itu, pasien ini dapat digolongkan ke dalam klasifikasi
AUB-L. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan bahwa Hb pasien
=8,9 gr/dl dan hasil tersebut menunjukkan apsien mengalami anemia ringan.

Mengingat usia pasien sudah >45 tahun maka berdasarkan guideline perlu
dilakukan evaluasi faktor endometrial yang mungkin memiliki peran dalam

40
terjadinya AUB pada pasien. Karena pada usia tersebut memiliki risiko
tinggi untuk mengalami keganasan endometrium. Maka perlu dilakukan
kuretase untuk pengambilan sampel endometrium.

4.2 Penatalaksanaan AUB


Pasien datang dengan AUB akut dimana perdarahan berlangsung 10 hari
dengan Hb < 10 gr/dl. Pasien dirawat inap dan diberikan penanganan berupa
tranfusi PRC sampai Hb > 10 gr/dl, asam tranexamat 3 x 1 (iv), ceftrimet 2
x 1 (iv), nonemi 2 x 1 (po). Penanganan AUB akut pada pasien ini sudah
tepat dimana pada pasien AUB Akut dengan Hb<10 gr/dl harus dirawat inap
dan diberikan penanganan berupa: infus RL, oksigen dan transfusi jika
Hb<7 gr/dl. Diberikan obat EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam ditambah
prometasin oral atau injeksi setiap 4-6 jam atau diberikan asam tranexamat
bersama dengan EEK. Hal yang tidak sesuai dengan guideline pada pasien
ini adalah diberikan transfusi PRC dimana Hb pasien 8,9. Sedangkan
berdasarkan guideline, indikasi transfusi jika Hb<7 gr/dl. Selain itu obat
yang diberikan pada pasien ini adalah asam tranexamat saja tanpa
pemberian EEK. Dapat dipertimbangkan lagi pemberikan EEK pada pasien
ini untuk menghentikan perdarahan.

Selain itu, setelah 24 jam, apsien masih mengalami perdarahan dimana


pasien mengatakan ia mengganti pembalut 5 kali dalam 12 jam (10 kali
dalam 24 jam) hal tersebut mengindikasikan bahwa pasien masih
mengalami perdarahan dan lebih dari 80 ml. Oleh karen itu, berdasarkan
guideline untuk menghentikan perdarahan dapat dilakukan dilatasi dan
kuretase pada pasien jika perdarahan belum berhenti sampai 24 jam. Setelah
perdarahan akut berhenti, pasien dapat diberikan pengobatan yaitu PKK.
Pasien juga telah diberikan tablet hematinik dan dilakukan pemeriksaan lab
dimana hal ini sudah sesuai dengan guideline.

Karena penyebab AUB pada pasien sudah ditegakkan yaitu mioma uteri dan
pasien sudah tidak ingin punya anak lagi maka langkah selanjutnya setelah
anemia pada pasien tertangani maka dapat dilakukan metode operatif berupa

41
miomektomi atau histerektomi untuk penanganan mioma uteri agar tidak
terjadi perdarahan berulang lagi. Namun hal tersebut belum dilakukan pada
pasien ini karena setelah 3 hari dirawat dan Hb pasien sudah di atas 10 gr/dl,
pasien dipulangkan.

BAB V
SIMPULAN

Pasien wanita, 48 tahun, menikah, datang ke Poli Kebidanan RSUD Klungkung


dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 10 hari sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan disertai dengan pusing, mual dan muntah. Pasien mengalami
anemia ringan serta dari hasil USG didapatkan mioma uteri. Penanganan yang
dilakukan pada pasien sebagian besar sudah tepat dan sesuai guideline akan tetapi
perlu dilakukan penanganan lebih lanjut dan diberikan tambahan pengobatan
sesuai guideline guna meningkatkan kualitas pelayanan pada pasien dengan AUB.

42
43