Abstrak

Pendahuluan: Tidak jarang seorang wanita menderita pendarahan uterus abnormal

atau abnormal uterine bleeding (AUB) atau perdarahan menstruasi berat atau heavy

menstrual bleeding (HMB) di beberapa titik selama hidupnya. Jika patologi

menjadi pengecualian, dalam praktiknya, manajemen perlu dilakukan secara

individual dengan cara mempertimbangkan peningkatan gejala dan kualitas hidup

wanita.

Sumber data: Jurnal yang diulas bersama, publikasi masyarakat pemerintah dan

profesional.

Area kesepakatan: Sekarang ada kesepakatan tentang pendekatan terstruktur,

universal untuk diagnosis AUB, dengan jembatan keledai PALM (polip,

adenomiosis, leiomioma, keganasan) dan COEIN (koagulopati, disfungsi ovarium,

endometrium, iatrogenik, bukan sebaliknya rahasia). Jika keganasan dan patologi

pelvis yang signifikan telah dikesampingkan, perawatan medis menjadi pilihan

terapi lini pertama yang efektif, dengan pembedahan, termasuk ablasi endometrium

dan histerektomi, ditawarkan ketika manajemen medis telah gagal untuk

menyelesaikan gejala dan kesuburan tidak lagi diperlukan.

Area kontroversi: Masih ada kontroversi seputar pengelolaan jenis dan subtipe

adenomiosis dan leiomyoma dan memahami dampaknya terhadap hasil reproduksi

klinis.

Area yang saat ini sedang dikembangkan: Alat penilaian standar untuk mengukur

hasil AUB sedang dikembangkan

1
Area tepat waktu untuk mengembangkan penelitian: Alat diagnostik dan

pemantauan baru harus dikembangkan untuk membantu stratifikasi pengobatan

untuk wanita dengan AUB, khususnya yang berkaitan dengan 'penyebab' yang tidak

terklasifikasi 'dan' endometrium '.

PENDAHULUAN

Tidak ada penyakit atau kondisi lain yang mempengaruhi begitu banyak

orang secara teratur dengan konsekuensi, baik pada tingkat individu dan

masyarakat, yang tidak diprioritaskan dalam beberapa hal oleh para profesional

kesehatan atau pembuat kebijakan.

Pendarahan uterus abnormal (AUB) menggambarkan berbagai gejala,

seperti perdarahan menstruasi berat (HMB, perdarahan di atas centil ke-95 dari

populasi normal), perdarahan antar-menstruasi dan kombinasi perdarahan

menstruasi yang berat dan berkepanjangan. Terminologi ini ungkapkan oleh

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Menstrual

Disorders Working Group pada tahun 2011 dan telah mendapatkan penerimaan

global. Diagnosis AUB dapat ditegakkan ketika ditemukan kondisi-kondisi yang

disingkat dengan PALM-COEIN (Gbr. 1) -PALM (polip, adenomiosis, leiomioma,

keganasan) dan COEIN (koagulopati, disfungsi ovulasi, endometrium, iatrogenik,

tidak termasuk dalam klasifikasi manapun). Gangguan menstruasi, yang

sebelumnya digambarkan sebagai perdarahan uterus disfungsional (DUB) dan

menoragia, sekarang lebih banyak digambarkan sebagai perdarahan uterus

abnormal (AUB). Istilah DUB dan menorrhagia harus dibuang. Dalam praktik

2
klinis, HMB didefinisikan sebagai 'menstruasi dengan pengeluaran darah yang

berlebih sehingga menyebabkan gangguan pada kualitas fisik, emosional, sosial

dan material seorang wanita. Oleh karena itu, keberhasilan perawatan pada

akhirnya tergantung pada peningkatan gejala dan kualitas hidup wanita tersebut.

Volume aliran menstruasi sebagian dipengaruhi oleh kontraksi uterus, tonus

pembuluh darah dan fungsi hemostatik. Menstruasi normal dapat berkisar dari

frekuensi antara 24 dan 38 hari dengan durasi antara 4,5 dan 8 hari, dan volume

kehilangan darah antara 5 dan 80 ml per siklus. Setiap wanita mengalami pengalam

menstruasi yang berbeda-beda setiap orangnya. Oleh sebab itu, mendefinisikan apa

apakah perdarahan tersebut termasuk dalam kategori abnormal menjadi penilaian

subyektif untuk pasien dan dokter mereka. Definisi HMB dalam penelitian ini

adalah kehilangan darah lebih dari 80 ml per siklus. Tingkat kehilangan darah ini

meningkatkan risiko anemia defisiensi besi.

Meskipun frekuensinya relatif, AUB terus menjadi kebutuhan klinis yang

signifikan dan kadang-kadang tidak terpenuhi. Alat penilaian standardisasi untuk

mengukur hasil dari AUB adalah fokus dari pekerjaan yang saat ini dikembangkan

melalui Crown Initiative (Core Outcomes in Women’s and Newborn Health), yang

bertujuan untuk mengatasi variasi yang meluas dan tidak beralasan dalam pelaporan

hasil kesehatan wanita.

3
 PALM - Penyebab struktural
Polyps
Adenomyosis
Leiomyoma
Malignancy (Keganasan)

Abnormal Uterine Bleeding

(AUB)
COEIN - Penyebab non struktural
Coagulopathy
Ovulatory disorders
Endometrial
Iatrogenic
Not otherwise classified (Tidak
diklasifikasikan)

Gambar 1. Diagnosis AUB dapat ditegakkan dengan kondisi-kondisi yang

disingkat PALM-COEIN

Pendarahan uterus abnormal sepanjang perjalanan hidup

AUB pertama-tama dapat bermanifestasi pada awal menarche. Hal ini

terutama terjadi pada wanita usia reproduksi, tetapi terus menjadi masalah umum

sampai menopause. Dengan demikian, spektrum klinis-patologis penyakit rahim

yang mungkin terlibat dan strategi manajemen yang diadopsi sangat tergantung

pada profil risiko individu pada saat munculnya keluhan.

Masalah haid secara umum terjadi pada remaja dengan banyak pendarahan

yang tidak terduga, berkepanjangan atau berat segera setelah menarche. Remaja

sering mengalami menstruasi yang tidak teratur dan/atau menyakitkan, akan tetapi

remaja juga sewaktu-waktu dapat mengalami pendarahan yang tidak terduga,

4
berkepanjangan atau berlebihan yang dapat muncul sebagai darurat medis.

Anovulasi kemungkinan menjadi alasan paling umum untuk HMB pada kelompok

usia ini. Akan tetapi, harus dipastikan jika tidak ada pendarahan yang

mendasarinya.

Pada saat usia reproduktif, AUB dan subkelompoknya HMB mempengaruhi

~14–25% wanita dan berdampak signifikan pada aspek kualitas hidup fisik, sosial,

emosional dan psikologis. Dua audit nasional di Inggris dan Wales melaporkan

bahwa, pada 1 tahun pasca rujukan, hanya sepertiga wanita (termasuk mereka yang

menjalani operasi) 'puas' (atau lebih baik) dengan prospek gejala menstruasi saat

ini berlanjut selama 5 tahun ke depan. Sebuah survei terhadap 4610 wanita (berusia

25-44 tahun) di Skotlandia menemukan bahwa 30-35% wanita melaporkan

'menorrhagia', dan seperlima dari wanita ini merasa bahwa menstruasi mereka

merupakan masalah. Masalah periode pelaporan berbanding lurus dengan kejadian

dismenorea dan banyaknya darah yang keluar saat menstruasi. Manajemen AUB

dalam kelompok wanita ini, yang banyak di antaranya ingin mempertahankan

kesuburan, sering menimbulkan tantangan, karena perawatan efektif saat ini untuk

AUB sering dilakukan. membuat pasien infertil. Oleh karena itu, pertimbangan

khusus harus dibuat dalam kelompok ini untuk menyeimbangkan keinginan wanita

akan kesuburan dengan kebutuhan untuk pengobatan simptomatik AUB. Selama

fase premenopause, siklus menstruasi dipersingkat, seringkali anovulasi dan tidak

teratur. Pola perdarahan yang tidak teratur dapat diperburuk oleh 'Luteal Out of

Phase Events' (LOOP), dimana puncak pertengahan siklus estradiol diikuti oleh

puncak kedua atau bahkan ketiga yang masih lebih tinggi. Puncak estradiol terakhir

5
dan kenaikan progesteron setelah aliran dimulai pada siklus berikutnya,

menentukan adanya gejala menstruasi. Hale memperkirakan bahwa sepertiga siklus

selama transisi menopause memiliki karakteristik LOOP. Meningkatnya frekuensi

siklus anovulasi, dan paparan endometrium terhadap estrogen yang tidak

terlindungi, meningkatkan risiko hiperplasia endometrium dan karsinoma

endometrium pada perimenopause dan wanita pasca-menopause dengan AUB.

Sementara itu, manajemen AUB harus spesifik terhadap penyakitnya dan

mengatasi patologi yang mendasarinya. Strategi pengobatan individual dan

manajemen harapan pasien sangat penting untuk hasil yang sukses. Pada bagian di

bawah ini, kami menguji pendekatan klinis untuk pasien dengan AUB dan meninjau

opsi perawatan medis dan bedah berbasis bukti.

Pendekatan klinis untuk AUB

Langkah pertama dalam pemeriksaan diagnostik adalah menilai 'jumlah'

kehilangan darah menstruasi dan dampaknya pada pasien. Berbagai bagan,

kuesioner, dan ukuran hasil yang dilaporkan pasien (penyakit tertentu) tersedia.

Namun, hal ini tidak umum digunakan di klinik karena ada bukti terbatas bahwa

mereka mengubah hasil pasien. Sementara penelitian sedang dilakukan untuk

mengembangkan PROM yang divalidasi berguna secara klinis dan skor perdarahan,

dalam praktiknya, dokter harus mengandalkan penilaian individu untuk

menyelidiki AUB.

Pendekatan klinis untuk menilai pasien dengan AUB dapat diambil dalam beberapa

langkah.

6
(1) Riwayat penyakit

(a) Riwayat siklus menstruasi:

(i) panjang siklus menstruasi (sering <24 hari; normal 24-38 hari; jarang> 38 hari)

(ii) variabilitas, durasi (berkepanjangan> 8 hari; normal 4,5–8,0; dipersingkat

<4,5);

(iii) volume aliran dan mengukur kehilangan darah (berat> 80 ml; normal 5-80 ml;

ringan <5 ml)

• Seberapa sering mengganti pembalut selama hari-hari aliran puncak.

• Perlu mengganti pembalut saat malam hari

• Ada atau tidaknya gumpalan darah yang keluar beserta ukurannya

• Terjadinya sensasi 'banjir'.

• Adanya defisiensi besi.

(b) Dampak gejala pada kualitas hidup dan kesejahteraan:

(i) Tanyakan tentang dampak dari gejala pada kehidupan sosial (mis. kehadiran

sekolah dan bekerja, kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari,

berdampak pada kehidupan seks).

(ii) Kehidupan emosional (termasuk gejala depresi dan kesulitan).

(iii) Perilaku mencari pengobatan (termasuk interaksi dengan profesional kesehatan

lainnya).

(c) riwayat hubungan seksual dan reproduksi

(d) Gejala sugestif penyebab sistemik perdarahan seperti hipotiroidisme,

hiperlaktinemia, sindrom ovarium polikistik, kelainan adrenal atau hipotalamus

7
 (e) Gangguan koagulasi: Riwayat (i) perdarahan menstruasi yang berlebihan sejak

menarche, atau (ii) salah satu dari berikut ini — perdarahan postpartum, perdarahan

yang berhubungan dengan pembedahan, atau perdarahan yang berhubungan dengan

perawatan gigi, atau (iii) dua atau lebih hal berikut ini — memar lebih dari 5 cm

sekali atau dua kali sebulan, epistaksis sekali atau dua kali sebulan, sering

perdarahan gusi, riwayat perdarahan keluarga gejala. Adanya riwayat klinis yang

signifikan, bersama-sama dengan kelainan pada hasil penyelidikan (Tabel 1), akan

menjadi pengingat untuk merujuk ke bagian hematologi.

(f) Eksplorasi simptom terkait

(i) Nyeri panggul dan / atau gejala tekanan

(gejala tekanan dan kandung kemih mungkin terjadi) menandakan kemungkinan

adanya massa panggul).

(ii) Perubahan suasana hati.

(iii) Kelelahan.

(g) Riwayat keluarga dengan kelainan koagulasi bawaan, PCOS, atau kanker

endometrium atau kolon juga harus dicari, serta kondisi komorbiditas, seperti tumor

yang tergantung hormon, penyakit tromboemboli, atau masalah kardiovaskular

yang akan memengaruhi pilihan pengobatan.

Tabel 1. Tatalaksana medis-metode yang digunakan

Nama obat Cara kerja Dosis Efek samping dan

Pengobatan zat besi Penggantian Fe intravena:
zat besi Setidaknya seefektif zat
besi oral, mis. Besi sukrosa
200 mg IV dalam 200ml N
kontraindikasi
Efek samping terutama
gastrointestinal
Kontraindikasi:

8
/ Saline minimal 30 menit Diketahui hipersensitif
tiga kali / minggu. Dosis terhadap zat besi intravena
total ditentukan oleh Anemia tidak disebabkan
perhitungan Ganzoni. oleh kekurangan zat besi
Defisit besi total (mg) = Kelebihan besi
berat badan (kg) × (target Trimester pertama
Hb - Hb aktual) × 0,24 + kehamilan.
depot besi (mg). Bentuk
lain dari persiapan Zat Besi Tindakan pencegahan
juga sekarang tersedia, mis. meliputi:
Ferinject (ferric asma, eksim atau alergi
carboxymaltose) (larutan 50 atopik lainnya
mg besi / ml untuk injeksi / disfungsi hati
infus) infeksi hipotensi akut atau
Tidak diperlukan dosis uji. kronis
dapat diberikan dengan
injeksi intravena lambat
pada kecepatan 1 ml larutan
murni per menit dan tidak
melebihi 10 ml (200 mg zat
besi) per injeksi. Pasien
harus diamati dengan hati-
hati selama infus dan
setidaknya 30 menit setelah
selesai
Oral Fe
misalnya FeSO4 200 mg
b.d. peroral, diminum
diantara waktu makan dan
periksa kadar FBC dan Fe
setiap bulan (di mana
pasien mengonsumsi
suplemen zat besi secara

9
 efektif, Hb harus naik 2 g / l
setiap 3 minggu). Dosis
yang lebih rendah dapat
ditoleransi dengan lebih
baik (mulai setiap hari dan
menambah dosis).
Kombinasi asam askorbat
(vitamin C) dapat
membantu penyerapan
Anti-fibrinolitik, Anti- 1 gm tds atau qds selama Efek samping terutama pada
mis. Asam fibrinolitik — menstruasi gastrointestinal
tranexamat menetralkan
aktivasi sistem
fibrinolitik
yang
berlebihan
NSAIDS, mis asam Efek anti- 500 gm tds Efek samping terutama pada
mefenamat inflamasi gastrointestinal
melalu Kontraindikasi pada pasien
penghambatan dengan kelainan pendarahan
siklooksigenase
Levonorgestrel- Secara 20 mcg LNG (rata-rata Kontraindikasi: kehamilan,
releasing perlahan yang dikeluarkan perdarahan vagina yang tidak
intrauterine system dilepaskan dari perharinya-rute dapat dijelaskan dan sepsis
(LNG-IUS) system intrauterine-untuk durasi uterus.
intauterina penggunaan)
dengan cara Efek samping: perdarahan
bekerja pada tidak terjadwal, infeksi
darah (meningkat dalam 3 minggu
endometrial pertama setelah
sehingga pemasangan), keluarnya
mencegah sekret (lebih tinggi pada
proliferasi.

10
 Selain itu juga wanita nulipara), perforasi
dapat (1/1000 kasus)
berdampak
pada frekuensi
ovulasi
Kombinasi pil obat Menekan Pil harian untuk 21 hari Perubahan suasana hati; sakit
kontraseosi oral ovulasi, setiap bulannya kepala; mual; retensi cairan;
(COCP) mengatur nyeri payudara; trombosis
menstruasi vena dalam; stroke; serangan
dengan minggu jantung
'bebas pil'
Progestogen injeksi, Penghambatan Setiap 12 minggu untuk Pertambahan berat badan,
mis. Depot pelepasan mempertahankan paparan kulit dan rambut berminyak,
medroksiprogesteron Follicle progestogen dan jerawat dan kembung
asetat Stimulating memastikan efektifitas Penggunaan jangka panjang
Hormone kontrasepsi terkait dengan penurunan
(FSH) dari 5 mg sekali sehari setiap kepadatan mineral tulang,
hipofisis hari sebelum operasi atau dipulihkan saat penghentian
anterior dan diulang 12 minggu program penggunaan
pencegahan ulipristal asetat oral harian
ovulasi (5 mg) *

Progestogen oral, Menginduksi 5 mg per hari 5–26 siklus Hal umum yang terjadi pada
mis. norethisterone pendarahan semua penggunaan
yang dapat progestogen
diprediksi dan
dapat
menghambat
ovulasi dalam
dosis tinggi
Agonis hormon Menginduksi IM setiap 3–6 bulanan Gejala seperti menopause
pelepas keadaan dengan tambahan untuk (seperti hot flushes,
gonadotropin (IM, penggunaan jangka panjang peningkatan keringat,

11
SC, atau intranasal) hypogonadal kekeringan vagina)
± tambahan profunda osteoporosis, terutama
kehilangan tulang trabekuler
dengan penggunaan lebih
dari 6 bulan
Ulipristal Acetate Dilisensikan 5 mg sekali sehari setiap Pemeliharaan kesuburan.
(UPA) untuk hari sebelum operasi atau Pasien dan dokter perlu
digunakan diulang 12 minggu program mewaspadai timbulnya
dalam praktik ulipristal asetat oral harian progesterone receptor
klinis, (5 mg) modulator associated
pretreatment endometrial changes
fibroid 3 bulan (PAEC)
sebelum
pengangkatan
dengan operasi
atau
penggunaan
sesi 12 minggu
yang berulang

Tabel 2. Tes dan pemeriksaan yang direkomendasikan

Pemeriksaan Alasan
Hitung darah lengkap Menyingkirkan adanya anemia; pertimbangkan pengukuran ferritin.
Transvaginal Penilaian umum dari bentuk, ukuran dan ada atau tidak adanya fibroid
USG uterus, polip, adenomiosis. Anomali rahim, seperti uterus didelphys,
dapat muncul dengan AUB.
Dapat memvisualisasikan penampilan sugestif ovarium polikistik.
Menyingkirkan diagnosis banding yang terkait dengan endometrium
seperti polip dan / atau keganasan
MRI Berguna untuk wanita yang dicurigai memiliki fibroid, membantu
penilaian sebelum miomektomi, fibroid
embolisasi dan kemungkinan keganasan

12
Histeroskopi Mengevaluasi rongga endometrium untuk keberadaan polip dan/atau
kanker endometrium.
Pengangkatan polip dan biopsi endometrium dapat dilakukan secara
bersamaan
Untuk menyingkirkan diagnosis banding hiperplasia endometrium dan
Pengambilan sampel / atau kanker
endometrium Khususnya pada remaja, menetapkanatau menyingkirkan diagnosis
Skrining gangguan gangguan perdarahan.
koagulasi PT, APTT, fibrinogen, dan waktu trombin untuk menyelidiki defisiensi
faktor.
Pengujian panel VWD (faktor VWF (VWF) antigen (Ag), VWF:
ristocetin (RCo) aktivitas co-faktor dan VWF multimer) dan tingkat
faktor tergantung pada riwayat klinis dan keluarga
Fungsi tiroid Hipotiroidisme dapat disingkirkan hanya jika diindikasikan saja bila
sesuai dengan tanda gejala yang muncul

13
 Pasien dengan AUB

P (Polip)
A (Adenomyosis)
L (Leiomyoma)
M (Keganasan / Hiperplasia)
Riwayat penyakit C (Koagulopati)
Pemeriksaan suspek koagulopati
parameter koagulasi abnormal
O (Ovulatory)
E (Endometrium)
I (Iatrogenik)
Riwayat penggunaan anti-
koagulan, interaksi obat
N (Tidak diklasifikasikan)
Pemeriksaan
FBC, TSH ( sesuai
indikasi)
TAS/TVS
MRI (sesuai indikasi)

Perawatan bedah dan / atau medis yang sesuai

Jika Umur> 40 tahun; atau <40 thn dengan faktor risiko tinggi →
Biopsi endometrium +/- Histeroskopi untuk kemungkinan
karsinoma/ hiperplasia endometrium

Gambar. 2 Ringkasan strategi manajemen utama yang bertujuan untuk mengobati

penyebabnya melalui perawatan medis atau bedah.

14
(2) Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik harus dilakukan untuk menyingkirkan patologi adanya penyakit

lain yang mendasarinya. Misalnya, petekie, purpura, ekimosis, atau perdarahan gusi

mungkin menunjukkan gangguan perdarahan. Namun, riwayat klinis adalah

prediktor yang lebih kuat dari gangguan perdarahan yang mendasari dan tidak

adanya tanda-tanda pemeriksaan fisik seperti itu tidak mengesampingkan adanya

gangguan pendarahan. Pemeriksaan umum harus fokus pada menyingkirkan

gangguan sistemik seperti penyakit tiroid, hiperandrogenisme atau Cushing.

Pemeriksaan perut dan panggul biasanya direkomendasikan untuk menilai tumor

panggul dan penyakit spesifik lainnya.

Strategi manajemen umum

Dalam praktiknya, jika ada penyakit yang jelas teridentifikasi, maka strategi

manajemen utama akan ditujukan untuk mengobati penyebabnya melalui

perawatan medis atau bedah (Gbr. 2). Wanita dengan gejala berat (wanita dengan

gejala nyeri atau tekanan hebat) mungkin memerlukan perawatan yang

menghasilkan resolusi lebih cepat dan dokter mungkin bergantung pada pendekatan

bedah jika strategi yang efektif tersedia. Tabel 3 mencantumkan perawatan yang

direkomendasikan untuk AUB dengan dan tanpa penyakit yang dapat diobati. Jika

tidak ada penyakit yang jelas telah teridentifikasi, perdarahan abnormal

kemungkinan disebabkan oleh endometriumnya saja. Namun, saat ini, tidak ada alat

diagnostik atau pemantauan yang ideal untuk membantu stratifikasi pengobatan

untuk wanita dengan AUB terkait dengan penyebab 'endometrium'.

15
 Perawatan medis disesuaikan dengan tujuan terapi individu pada setiap

wanita. Keinginan untuk hamil atau kontrasepsi, kondisi medis yang mendasarinya,

dan toleransi efek samping akan menjadi acuan kepatuhan dan memaksimalkan

kemungkinan keberhasilan pengobatan.

Untuk pilihan medis, selain pengobatan anemia defisiensi besi (Tabel 1),

manajemen AUB dapat dibagi menjadi terapi non-hormon dan hormon. Perawatan

non-hormon, termasuk anti-fibrinolitik dan obat antiinflamasi non-steroid (NSAID)

dapat mengurangi hilangnya darah menstruasi hingga 50%. Hal tersebut

menjadikannya sebagai lini pertama yang tepat untuk wanita yang menghindari

efek samping hormonal. Selain itu, mereka juga memberi manfaat analgesia pada

skala tertentu. Anti-fibrinolitik dan NSAID juga dapat digunakan bersamaan.

Namun, pengobatan ini cenderung kurang efektif jika ada penyakit signifikan yang

mendasarinya, seperti fibroid pada rahim.

Pemilihan perawatan hormon sangat tergantung pada preferensi pasien.

Sehubungan dengan perawatan hormonal, pil kontrasepsi oral kombinasi (COCP)

banyak digunakan untuk mengatur perdarahan dan mengurangi kehilangan darah,

meskipun data yang didapatkan pada uji coba acak masih sangat terbatas yang

menunjukan adanya keuntungan secara klinis. Pengobatan secara berturut-turut

selama 3 bulan setiap minggunya selalu mengonsumsi pil tersebut mungkin

bernilai. Progestogen oral dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan berat

akut untuk manajemen perdarahan tidak teratur atau berat atau untuk mengontrol

waktu timbulnya menstruasi, walaupun efek sampingnya dapat membatasi

penggunaan jangka panjang.

16
 Tabel 2 Rekomendasi investigasi dan tes
Investigasi Rasional

Hitung darah lengkap Tidak termasuk anemia; pertimbangkan

pengukuran ferritin.
USG Transvaginal Penilaian umum dari bentuk, ukuran
dan ada atau tidak adanya fibroid
uterus, polip, adenomiosis.
Anomali rahim, seperti uterus
didelphys, dapat muncul dengan AUB.
Dapat memvisualisasikan penampilan
sugestif ovarium polikistik.
Kecualikan patologi endometrium
seperti polip dan / atau keganasan
MRI Berguna untuk wanita yang dicurigai
memiliki fibroid, membantu penilaian
sebelum miomektomi, fibroid
embolisasi dan kemungkinan
keganasan
Histeroskopi Mengevaluasi rongga endometrium
untuk keberadaan polip dan / atau
kanker endometrium.
Pengangkatan polip dan biopsi
endometrium dapat dilakukan secara
bersamaan
Pengambilan sampel endometrium Menyingkarkan hiperplasia
endometrium dan / atau kanker
Gangguan koagulasi Khususnya pada remaja, mendiagnosis
/ mengecualikan gangguan perdarahan.
PT, APTT, fibrinogen, dan waktu
trombin untuk menyelidiki defisiensi
faktor. Pengujian panel VWD (faktor
VWF (VWF) antigen (Ag), VWF:
ristocetin (RCo) aktivitas co-faktor dan
VWF multimer) dan tingkat faktor
tergantung pada riwayat klinis dan
keluarga
Fungsi tiroid Hipotiroidisme dapat dikecualikan
tetapi hanya diindikasikan jika gejala
dan tanda menunjukkan.
PT, waktu protrombin; APTT, waktu tromboplastin parsial teraktivasi; VW, Von

Willebrand.

Pasien dengan AUB P (polip)

A (Adenomiosis)
L (Lelomioma)
M ( Malginansi/
hiperplasia)
17
 Riwayat Medis
Pemeriksaan

Investigasi C (koagulopati)
Suspek koagulopati
FBC, TSH (jika ada
Abnormal parameter
indikasi)
koagulopati
TAS/TVS
MRI (jika ada O (ovulasi)
indikasi)
E (endometrial)

I (iatrogenik)
Riwayat dari
antikoagulan,
innteraksi obat

N (tidak
terklasifikasi)
Sesuai operasi dan/ atau terapi medis
Jika usia > 40 tahun, atau < 40 tahun dengan faktor risko tinggi
> Biopsi Endometrial +/-
Histreskopi untuk yang dpata dilakukan karsinoma
endomterial/ hiperplasia

Terapi non-hormonal termasuk anti-fibrinolitik dan obat Nonsteroid Anti

Inflamasi (NSAID) dapat mengurangi kehilangan darah menstruasi hingga

50%.29,30 Hal ini sesuai opsi lini pertama untuk wanita yang ingin menghentikan

atau menghindari efek samping hormonal. Sebagai tambahan, anti fibrinolitik dan

NSAID juga memberi manfaat analgesik dengan tingkat tertentu. Anti-fibrinolitik

dan NSAID juga dapat digunakan di konjungsi. Namun, kemungkinannya efektif

kecil dengan patologi yang signifikan, seperti fibroid rahim.

18
 Pilihan terapi hormonal sangat banyak tergantung pada pilihan pasien.

Mengenai Terapi hormonal, pil kontrasepsi oral kombinasi (COCP) banyak

digunakan untuk mengatur perdarahan dan mengurangi kehilangan darah,

meskipun hanya data minimal dari uji coba acak untuk menunjukkan manfaat

klinisnya. Perawatan berturut-turut selama 3 bulan tanpa pil bebas seminggu

mungkin bermakna.31 Progestogen oral mungkin digunakan untuk menghentikan

pendarahan akut yang berat, untuk mengatur perdarahan yang tidak teratur atau

perdarahan berat atau untuk mengontrol waktu timbulnya menstruasi, meskipun

efek sampingnya mungkin terbatas penggunaan jangka panjang.32

19
 Tabel 3 Pilihan pengobatan spesifik untuk individu
PALM – COEIN penyebab AUB
AUB sub-klasifikasi Terapi Spesifik

Polip Reseksi
Adenomiosis Operasi; histerektomi;
adenomyomektomi (tidak sering
dilakukan)
Keganasan (kanker endometrium Pembedahan ± pemberian adjuvan
/ leiomyosarcoma) Progestogen dosis tinggi (jika operasi
tidak memungkinkan) Paliasi
(termasuk radioterapi)
Koagulopati Asam traneksamat
DDVAP (Desmopressin)

Ovulasi Modifikasi gaya hidup ovulasi

Cabergoline (jika hiperprolaktinemia)
Levothyroxine (jika hipotiroid)
Endometrial Terapi spesifik menunggu lebih lanjut
penyebab yang mendasari
mekanismenya

Iatrogenik Merujuk ke Fakultas Seksual dan

Kesehatan Reproduksi Unit Efektivitas
Klinis (FSRH CEU) panduan tentang
perdarahan bermasalah dengan
kontrasepsi hormonal
Tidak diklasifikasikan Contohnya:. Antibiotik untuk
endometritis; embolisasi malformasi
AV

Pada wanita dengan perdarahan menstruasi yang berat (HMB) yang datang

ke fasilitas pelayanan primer, sistem intrauterin levonorgestrel (LNG-IUS)

dilaporkan lebih efektif daripada terapi medis lini pertama lainnya dalam

mengurangi dampak perdarahan menstruasi yang berat (HMB) pada kualitas

hidup.33 Namun, penyisipan sistem intrauterin ke dalam rahim mungkin sulit,

terutama dengan adanya lesi seperti fibroid submukosa besar, atau fibroid yang

mengubah struktur rongga rahim.

20
 Selain memberikan kontrasepsi yang efektif, progestogen yang dapat

disuntikkan (seperti depot medroxyprogesterone acetate DMPA) menyebabkan

amenorea meningkat untuk 50% pada pengguna,34 meskipun pendekatan ini juga

mungkin terkait dengan pendarahan sulit yang berlangsung.

Gonadotrophin melepaskan agonis hormone (GnRHa) diketahui

menyebabkan amenorea meningkat hingga 90% pada wanita. Perawatan ini sering

digunakan pada wanita dengan fibroid, secara efektif menyusutkan ukuran fibroid

dan mengurangi kehilangan darah pada saat operatisi jika selanjutnya dilakukan

operasi.35-37 Namun, efek samping yang disebabkan terkait hipo-estrogenik

mungkin signifikan. Penggunaan biasanya dibatasi hingga 6 bulan sebelum operasi

elektif. Jika terapi jangka panjang digunakan, terapi penggantian hormon

'tambahan' mungkin diresepkan untuk mengurangi efek samping dan melindungi

dari osteoporosis.

Modulator reseptor progesteron selektif (SPRM) adalah kelompok yang

lebih baru dari agen farmakologis yang memiliki efek antagonis progesteron

spesifik jaringan pada endometrium dan miometrium. Dengan kepatuhan terapi,

percobaan klinis telah menunjukkan kontrol perdarahan menstruasi yang berat

(HMB) pada wanita dengan fibroid lebih dari 90% kasus dan amenorea lebih dari

70%. Adavbukti bagus bahwa SPRM, asetat ulipristal (UPA), bandingkan dengan

GnRHa untuk terapi pra-operasi fibroid rahim, dan ditoleransi lebih baik.38 Asetat

ulipristal oral harian selama 12 minggu yang diulang (5 dan 10 mg) baru-baru ini

terbukti mengendalikan perdarahan dan rasa sakit, mengurangi volume fibroid, dan

mengembalikan kualitas hidup pada pasien dengan gejala fibroid.39 Para peneliti

21
menyimpulkan bahwa 5 mg dosis ulipristal asetat disetujui untuk penggunaan pra-

operasi akan sesuai untuk manajemen gejala jangka panjang, meskipun data yang

tersedia sejauh ini hanya berdasarkan hingga empat program yang berulang.

Administrasi semua SPRM dikaitkan dengan sebuah ‘kelas efek’ pada

endometrium yang dikenal sebagai ‘progesteron modulator reseptor terkait

perubahan endometrium’(PAEC) .40 Morfologi yang unik ini, meliputi perubahan

kelenjar endometrium dengan ketidakteraturan bentuknya, dengan dilatasi kistik

dan dengan epitel kelenjar muncul tidak aktif, tanpa penampilan fisiologis,

membutuhkan pengakuan dari ginekolog dan ahli patologi ginekologi. Hal-hal ini

belum dikaitkan dengan patologi yang signifikan sampai saat ini dan tampaknya

bersifat reversibel.

Perawatan bedah
Diskusi terperinci tentang manajemen bedah keganasan, fibroid, adenomiosis,

anomali rahim dan polip berada di luar ruang lingkup tinjauan ini tetapi rujukan

yang disarankan meliputi yang berikut.23,41-44

Manajemen bedah, tanpa adanya keadaan patologi yang mendasarinya (mis.

manajemen bedah HMB) mengambil destruksi endometrium atau histerektomi.

Destruksi endometrium hanya dapat diaplikasikan ketika keluarga pasien lengkap

atau dia menggunakan metode kontrasepsi permanen / sangat andal. Endometrium

dapat dihilangkan dengan reseksi bedah (teknik histeroskopi generasi pertama),

atau melalui aplikasi energi yang terkontrol (generasi teknik kedua, mis. panas,

22
dingin, microwave), hingga menghasilkan nekrosis dengan ketebalan penuh. Risiko

ablasi endometrium meliputi perforasi uterus, infeksi, perdarahan, dan cedera usus

atau kandung kemih. Risiko lain dari teknik histeroskopik adalah kelebihan cairan,

terutama dengan larutan hipotonik (mis. 1,5% glisin), menyebabkan gejala

hiponatremia dan sindrom pasca-ablasi, sering timbul sebagai siklus nyeri, sebagai

akibat dari hematometra.

Ringkasan dari RCT ini membandingkan manajemen bedah HMB diuraikan

dalam Gambar 3. Tinjauan sistematis Cochrane terbaru menemukan bahwa tingkat

keberhasilan dan profil komplikasi dari teknik ablasi terbaru dibandingkan lebih

baik dengan teknik histeroskopi.22 Dibandingkan dengan histerektomi, teknik

destruksi endometrium memiliki waktu operasi yang lebih pendek dan tinggal di

rumah sakit juga sebentar, pemulihan lebih cepat, komplikasi pasca operasi lebih

sedikit dan tingkat kepuasan serupa. Oleh karena itu, dalam praktiknya, sebagian

besar dokter awalnya melakukan ablasi endometrium menggunakan salah satu

teknik generasi kedua kecuali jika polip atau fibroid perlu diangkat, ketika teknik

reseksi histeroskopi akan lebih sesuai. Kontrasepsi andal yang berkelanjutan sangat

penting untuk wanita yang aktif secara seksual setelah ablasi endometrium

/destruksi. Meskipun kesuburan biasanya secara signifikan terganggu, konsepsi

mungkin terjadi dan berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi serius,

termasuk abnormal plasenta dan perdarahan mayor.

Ulasan ini juga membandingkan reseksi endometrium dengan perawatan

medis (hormonal dan non hormonal). Reseksi endometrium lebih efektif dalam

mengendalikan perdarahan pada 4 bulan (RR 2.66, 95% CI 1.94–3.64, satu RCT,

23
186 wanita, sedang bukti kualitas) dan pada 2 tahun (RR 1.29, 95% CI 1.06–1.57,

satu RCT, 173 wanita, bukti kualitas rendah) meskipun tidak ada perbedaan terlihat

pada 5 tahun (RR 1,14, 95% CI 0,97-1,34, satu RCT, 140 perempuan). Memang,

kepuasan dengan perawatan dicapai pada 2 tahun tidak dipertahankan pada 5 tahun.

Sayangnya, ada data yang tidak cukup untuk dilakukan perbandingan satu persatu

yang bermakna antara jenis operasi tertentu danterapi medis individu.

Dalam ulasan yang sama, ketika histerektomi itu dibandingkan dengan

LNG-IUS, kelompok histerektomi lebih cenderung memiliki kontrol objektif

perdarahan pada 1 tahun (RR 1,11, 95% CI 1,05-1,19,satu RCT, 223 perempuan,

bukti kualitas sedang). Tidak ada perbedaan kualitas hidup di antara kedua

kelompok pada 5 atau 10 tahun, tetapi proporsi signifikan perempuan (46%)

ditugaskan untuk LNG-IUS telah menjalani histerektomi selama 10 tahun.

Bisa ditebak, untuk sebagian besar uji coba, itu tidak mungkin merekrut

wanita yang belum pernah memiliki perawatan medis. Oleh karena itu, ini adalah

hal yang mendukung operasi daripada terapi medis.

Jelas, keputusan untuk konservatif atau operasi besar dibandingkan segala

bentuk perawatan medis tergantung dengan aspirasi kesuburan pasien, kebugaran

dan pilihan. Pembedahan meneybabkan komplikasi seperti cedera visera,

perdarahan, tromboemboli vena dan infeksi. Pada beberapa pasien, risiko ini

mungkin tidak signifikan. Perempuan idealnya harus mencoba terapi minimal

invasif dengan lebih sedikit komplikasi sebagai terapi lini pertama.

Kesimpulan
Manajemen pasien dengan AUB membutuhkan pendekatan selangkah demi

selangkah, di mana pengobatan berdasarkan dengan kebutuhan individu,

24
 menangani apapun patologi yang mendasarinya dan dengan mempertimbangkan

keinginan, atau tidak, untuk mempertahankan kesuburan. Namun, selain

pengenalan terapi baru, kebutuhan untuk pengembangan alat untuk membantu

mendiagnosis, memantau dan mengukur tingkat keparahan gangguan. Tetapi

jangan sampai kita lupa bahwa tidak penemuan terapi akan menghilangkan

kebutuhan untuk penilaian yang baik, komunikasi yang sensitif dan seni mengelola

harapan.

Pernyataan konflik kepentingan

Tidak ada yang dinyatakan.
Reseksi endometrial Cooper et Obat Oral
teknik generasi al, 1997 Progesteron, pil oral
pertama kontrasepsi kombinasi,
asam tranexamat, terapi
penggantian hormon dan
Crosignani et, NSAID
2007 Ergun et al,
2002 Ghazizdeh
2014 Istre et Kupperman
al, 1998 et al, 2004
Malak et al, Hurskainen et al,
2006 2001; Sesti et al,
2012 Histerektomi
LNG-IUS

Barrington 2003; De Souza

2010; Shaw 2007; Soysal
Ghazizdeh 2002; Talis 2006; Tam 2006
2014

Balon Termal
Elektrokaterisasi Bipolar
Ablasi Endometrial
Teknik Generasi Kedua

25
Pendarahan Uterus Abnormal
Elyse Watkins, DHSc, PA-C, DFAAPA

BAGIAN UMUM

 Didefinisikan sebagai perdarahan dari uterus yang tidak teratur baik

frekuensi, volume, dan /atau durasi tanpa adanya kehamilan.

 Perdarahan uterus berlebihan menggambarkan volume perdarahan yang

mengganggu kualitas hidup wanita.

 Istilah menometrorrhagia dan menorrhagia memiliki hal yang tidak

disukai.

 Rata-rata usia menarche adalah 12 tahun.

 Rata-rata usia menopause adalah 51 tahun.

 Rata-rata lama menstruasi adalah 5 hari.

 Frekuensi menstruasi rata-rata adalah 24 hingga 35 hari.

 Volume rata-rata kehilangan darah per hari pada wanita usia reproduksi

berkisar dari kurang dari 4 mL hingga lebih dari 14 mL.

 Perdarahan uterus abnormal akut mengacu pada episode pendarahan hebat

yang membutuhkan intervensi segera untuk mencegah hemodinamik tidak

stabil.

26
PENILAIAN KLINIS

 Menentukan bahwa pasien pada usia reproduksi, karena diagnosis banding

berbeda untuk wanita yang sedang menopause dan gadis-gadis yang

premenarkis.

 Penyebab paling umum pendarahan uterus abnormal pada wanita usia

reproduksi dapat diklasifikasikan menggunakan sistem PALM-COEIN.

° PALM (struktural)

 Polip

 Adenomyosis

 Leiomyoma

 Keganasan atau hiperplasia

° COEIN (lainnya)

 Koagulopati

 Disfungsi ovulasi

 Endometrium

 Iatrogenik

 Belum diklasifikasi

 Riwayat harus fokus pada status gravida dan status para, riwayat

menstruasi, operasi obstetri atau ginekologis sebelumnya, riwayat seksual,

27
 bukti diskrasia darah, dan faktor risiko untuk displasia endometrium dan

karsinoma.

 Ulasan obat harus termasuk penggunaan kontrasepsi., estrogen yang tidak

terlawan, levothyroxine, dan antikoagulan.

 Pasien dengan kanker endometrium umumnya terdapat pendarahan yang

tidak nyeri.

 Pasien dengan leiomyomata dapat mengeluh dyspareunia dan kepenuhan

perut atau panggul.

DIAGNOSA

 Singkirkan sumber pendarahan lain seperti serviks, vagina, saluran kemih,

atau saluran pencernaan.

 Singkirkan kehamilan.

 Dapatkan riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik.

 Hingga 20% pasien dengan perdarahan uterus abnormal memiliki kelainan

pendarahan; Penyakit von Willebrand adalah paling umum.

 Pemeriksaan panggul harus fokus pada menyingkirkan perdarahan dari

daerah lain dan mengidentifikasi bukti trauma.

28
PERTANYAAN

1. Seorang wanita berusia 28 tahun yang telah memiliki dua kehamilan dan

dua anak yang lahir dengan pervaginam datang ke praktik dengan 3 bulan

riwayat perdarahan hebat. Dia menyatakan menstruasi akan berlangsung 5

hingga 7 hari, dan menggambarkan perdarahan cukup berat sehingga harus

mengganti tampon setiap jam selama 2 sampai 3 hari pertama dari siklusnya.

Dia menyangkal perdarahan postcoital, dispareunia, atau nyeri panggul. Dia

tidak menggunakan kontrasepsi dan tidak minum obat secara teratur.

Riwayat medis masa lalunya adalah nonkontribusi dan pemeriksaan fisik

biasa-biasa saja. Serum tes kehamilan negatif, dan USG transvaginal tidak

menunjukkan kelainan struktural dan ketebalan endometrium norma.

Manakah dari berikut ini yang terbaik pilihan untuk manajemen awal?

a. Sebuah. ablasi endometrium

b. tamponade intrauterin

c. sistem intrauterin yang mengandung levonorgestrel

d. estrogen equina terkonjugasi

2. Tes mana yang harus selalu dimasukkan dalam inisiasi evaluasi pasien usia

reproduksi dengan riwayat pendarahan rahim abnormal?

a. Sebuah. pengambilan sampel endometrium

b. USG panggul

c. hormon perangsang kelenjar tiroid

d. gonadotropin korionik manusia

29
 Pemeriksaan bimanual dapat mengungkapkan pembesaran dan / atau bentuk

rahim yang tidak teratur yang bisa menunjukkan leiomyoma.

 Tes laboratorium awal harus mencakup darah lengkap, jumlah sel dan tes

kehamilan serum.

 Jika pasien mengalami pendarahan akut uterus abnormal yang mungkin

memerlukan penggantian produk darah, pesan golongan darah dan

crossmatch.

 Jika diduga ada gangguan perdarahan, periksa waktu parsial tromboplastin,

waktu protrombin, sebagian waktu aktif tromboplastin, dan fibrinogen.

 Tes laboratorium awal untuk penyakit von Willebrand termasuk antigen

faktor von Willebrand, faktor VIII, dan uji kofaktor ristocetin.

 Pertimbangkan untuk memeriksa enzim hati dan fungsi tiroid jika ada

indikasi secara klinis.

 Ultrasonografi transvaginal dan panggul dapat menunjukkan anomali

struktur dan hiperplasia endometrium.

 Pengambilan sampel endometrium melalui pelebaran dan kuret, kombinasi

dengan histeroskopi, harus dipertimbangkan pada wanita dengan paparan

estrogen yang tidak terlawan, mungkin Sindrom Lynch, manajemen medis

yang gagal dari kelainan episode perdarahan uterus sebelumnya, dan wanita

untuk diduga endometriumnya patologis.

30
PENGOBATAN

 Terapi tergantung pada penyebab dan keinginan pasien untuk kesuburan

masa depan.

 Medis:

 Pilihan hormon termasuk kombinasi progestin dan pil kontrasepsi

estrogen, dan pil progestin saja dan suntikan.

 Asam traneksamat, suatu antifibrinolitik, dapat digunakan untuk

pendarahan uterus abnormal kronis dan akut, kecuali pasien memiliki

riwayat trombotik atau trombo-embolik.

 Suatu sistem intrauterin yang mengandung levonorgestrel dapat

ditawarkan pada wanita 3 hingga 5 tahun kontrol perdarahan.

 Pengobatan perdarahan uterus abnormal akut adalah estrogen

terkonjugasi intravena, kecuali jika ada kontraindikasi terhadap

estrogen.

 Bedah:

 Ablasi endometrium dilakukan pada wanita yang tidak ingin mengejar

kehamilan di masa depan. Tes awal dengan pengambilan sampel dan

pencitraan endometrium diperlukan untuk menentukan hiperplasia,

keganasan, atau kelainan structural.

31
  Pendarahan uterus abnormal yang akut juga dapat diobati dengan

embolisasi arteri uterin.

 Histerektomi dianggap sebagai pengobatan yang pasti jika opsi lain

gagal. JAAPA

Jawaban

1. C. Sistem intrauterin yang mengandung levonorgestrel adalah aman dan efektif

serta memberikan pendarahan 3 sampai 5 tahun kontrol. Ablasi endometrium

membutuhkan pretesting dengan pengambilan sampel dan pencitraan endometrium

dan umumnya dicadangkan untuk pasien yang tidak menginginkan masa depan

kehamilan. Tamponade intrauterin adalah pengobatan untuk perdarahan akut ketika

obat-obatan tidak bekerja. Estrogen konjugasi kuda, jika digunakan tanpa progestin,

meningkatkan risiko wanita untuk hiperplasia endometrium dan kanker.

2. D. Kehamilan harus dikesampingkan pada wanita usia reproduksi dengan

perdarahan tidak teratur. Pengambilan sampel Endometrium umumnya

diperuntukkan bagi wanita dengan factor risiko untuk hiperplasia atau kanker

endometrium. Meskipun USG panggul sangat membantu, tidak selalu diperlukan

komponen evaluasi awal.

32
Referensi
1. Thomas SL, Ellertson C. Nuisance or natural and healthy: should monthly
menstruation be optional for women? Lancet 2000;355:922–4.
2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. Disorders FWGoM. FIGO
classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet
2011;113:3–13.
3. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. Group FMDW. The FIGO
classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive
years. Fertil Steril 2011;95: 2204–8, 8 e1–3.
4. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, et al. Writing Group for this Menstrual
Agreement P. A process designed to lead to international agreement on
terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual
bleeding. Fertil Steril 2007;87:466–76.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual
bleeding. http://wwwniceorguk/ nicemedia/pdf/CG44NICEGuidelinepdf
2007 (8
November 2014, date last accessed).
6. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, et al. Can we achieve international
agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities
of menstrual bleeding? Hum Reprod 2007;22:635–43.
7. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, et al. Menorrhagia II: is the 80-
mL blood loss criterion useful in management of complaint of menorrhagia?
Am J
Obstet Gynecol 2004;190:1224–9.
8. Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, et al. Menstrual blood loss – a
population study. Variation at different ages and attempts to define
normality. Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45:320–51.
9. Royal College of Obstetrician and Gynaecologist. http:// www.crown-
initiative.org 2016.
10. Bahamondes L, Ali M. Recent advances in managing and understanding
menstrual disorders. F1000Prime Rep 2015;7:33.
11. Smith YR, Quint EH, Hertzberg RB. Menorrhagia in adolescents requiring
hospitalization. J Pediatr Adolesc Gynecol 1998;11:13–5.
12. Benjamins LJ. Practice guideline: evaluation and management of abnormal
vaginal bleeding in adolescents. J Pediatr Health Care 2009;23:189–93.
13. Shapley M, Jordan K, Croft PR. An epidemiological survey of symptoms
of menstrual loss in the community. Br J Gen Pract 2004;54:359–63.
14. Bansi-Matharu L National Heavy Menstrual Bleeding (HMB) Audit. HQIP
ESQH European National Clinical Registries and Audit Summit April 2012.
15. Cox SM, Cromwell DA, Mahmood TA, et al. The delivery of heavy
menstrual bleeding services in England and Wales after publication of
national guidelines: a survey of hospitals. BMC Health Serv Res
2013;13:491.
16. Palep-Singh M, Prentice A. Epidemiology of abnormal uterine bleeding.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;21:887–90.

33
17. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, et al. Atypical estradiol secretion and
ovulation patterns caused by luteal out-of-phase (LOOP) events underlying
irregular ovulatory menstrual cycles in the menopausal transition.
Menopause 2009;16:50–9.
18. Matteson KA, Scott DM, Raker CA, et al. The menstrual bleeding
questionnaire: development and validation of a comprehensive patient-
reported outcome instrument for heavy menstrual bleeding. BJOG
2015;122:681–9.
19. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, et al. Menorrhagia I: measured
blood loss, clinical features, and outcome in women with heavy periods: a
survey with follow-up data. Am J Obstet Gynecol 2004;190: 1216–23.
20. Munro MG, Critchley H, Fraser IS. Research and clinical management for
women with abnormal uterine bleeding in the reproductive years: more than
PALMCOEIN. BJOG 2017;124:185–9.
21. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, et al. Hemostasis and menstruation:
appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women
with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril 2005;84:1345–51.
22. Fergusson RJ, Lethaby A, Shepperd S, et al. Endometrial resection and
ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane
Database Syst Rev 2013;CD000329.
23. Donnez J, Dolmans MM Uterine fibroid management: from the present to
the future. Hum Reprod Update. 2016.
24. Struble J, Reid S, Bedaiwy MA. Adenomyosis: a clinical review of a
challenging gynecologic condition. J Minim Invasive Gynecol
2016;23:164–85.
25. Finco A, Centini G, Lazzeri L, et al. Surgical management of abnormal
uterine bleeding in fertile age women. Womens Health (Lond) 2015;11:513
25.
26. Maybin JA, Critchley HO. Menstrual physiology: implications for
endometrial pathology and beyond. Hum Reprod Update 2015;21:748–61.
27. Critchley HO, Maybin JA. Molecular and cellular causes of abnormal
uterine bleeding of endometrial origin. Semin Reprod Med 2011;29:400–9.
28. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, et al. British Society of G.
Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut
2011;60:1309–16.
29. Gleeson NC, Buggy F, Sheppard BL, et al. The effect of tranexamic acid on
measured menstrual loss and endometrial fibrinolytic enzymes in
dysfunctional uterine bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;
73:274–7.
30. Cameron IT, Haining R, Lumsden MA, et al. The effects of mefenamic acid
and norethisterone on measured menstrual blood loss. Obstet Gynecol
1990;76:85–8.
31. Loudon NB, Foxwell M, Potts DM, et al. Acceptability of an oral
contraceptive that reduces the frequency of menstruation: the tri-cycle pill
regimen. Br Med J 1977; 2:487–90.

34
32. Munro MG, Mainor N, Basu R, et al. Oral medroxyprogesterone acetate and
combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:924–9.
33. Gupta J, Kai J, Middleton L, et al. Levonorgestrel intrauterine system versus
medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 2013;368:128–37.
34. Said S, Omar K, Koetsawang S, et al. A multicentered phase III comparative
clinical trial of depot-medroxyprogesterone acetate given three-monthly at
doses of 100 mg or 150 mg: II. The comparison of bleeding patterns. World
Health Organization. Task Force on Long-Acting Systemic Agents for
Fertility Regulation Special Programme of Research, Development and
Research Training in Human Reproduction. Contraception 1987;35:591–
610.
35. Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, et al. Treatment of leiomyomata uteri
with leuprolide acetate depot: a double-blind, placebo-controlled,
multicenter study. The Leuprolide Study Group. Obstet Gynecol 1991;
77:720–5.
36. Takeuchi H, Kobori H, Kikuchi I, et al. A prospective randomized study
comparing endocrinological and clinical effects of two types of GnRH
agonists in cases of uterine leiomyomas or endometriosis. J Obstet
Gynaecol Res 2000;26:325–31.
37. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue
therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane
Database Syst Rev 2001;CD000547.
38. Donnez J, Tomaszewski J, Vazquez F, et al. Ulipristal acetate versus
leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012;366:421–32.
39. Donnez J, Hudecek R, Donnez O, et al. Efficacy and safety of repeated use
of ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil Steril 2015;103:519–27 e3.
40. Williams AR, Critchley HO, Osei J, et al. The effects of the selective
progesterone receptor modulator asoprisnil on the morphology of uterine
tissues after 3 months treatment in patients with symptomatic uterine
leiomyomata. Hum Reprod 2007;22:1696–704.
41. Roberts CP, Rock JA. Surgical methods in the treatment of congenital
anomalies of the uterine cervix. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23:251–7.
42. Di Spiezio Sardo A, Calagna G, Guida M, et al. Hysteroscopy and treatment
of uterine polyps. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:908–19.
43. Pepas L, Deguara C, Davis C. Update on the surgical management of
adenomyosis. Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24:259–64.
44. Dood RL, Gracia CR, Sammel MD, et al. Endometrial cancer after
endometrial ablation vs medical management of abnormal uterine bleeding.
J Minim Invasive Gynecol 2014;21:744–52.

35