Perdarahan uterus abnormal (PUA)

Pendarahan Uterus Abnormal

Definisi
Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya.
Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau
sedikit, dan haid yang memanjang atau tidak beraturan.
HAID NORMAL

Durasi Jumlah Interval

4-7 Hari 30-80 ml
24-25 hari
2-5 kali ganti
pembalut
Penyebab perdarahan uterus abnormal
Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan.

A. Pendarahan uterus abnormal akut

didefinisikan sebagai pendarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan
segera untuk mencegah kehilangan darah. Pendarahan uterus abnormal akut dapat terjadi
pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
B Pendarahan uterus abnormal kronik
merupakan terminologi untuk pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3
bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut.
C Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding)
merupakan pendarahan haid yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Pendarahan
dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini
ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.
Klasifikasi PUA Berdasarkan International Federation of
Gynecology and Obstetrics ( FIGO )

Terdapat Sembilan kategori utama yang disusun sesuai

dengan akronim PALM-COEIN
Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai
dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan
histopatologi.
Kelompok COEIN merupakan kelainan non structural yang tidak
dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau hispatologi.
PALM
1. Polip ( PUA- P )
Definisi :

Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak , berupa
pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium.
Gejala :
Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.

Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.

Diagnostik :
Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histereskopi , dengan atau hasil
hispatologi.

Hispatologi pertumbuhan eksesif local dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki
vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium.
 2 Adenomiosis ( PUA-A )
Definisi :

Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium.

Gejala :

Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri
pelvic kronik. Gejala nyeri tersebut di atas disertai dengan perdarahan uterus abnormal.

Diagnostik :

- Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil hispatologi.

- Adenomiosis dimasukkan dalam system klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG

- Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis.

- Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian
berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.

- Hasil hispatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada jaringan
miometrium.
3. Leimioma ( PUA-L )
Definisi :
Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium
Gejala :
- Perdarahan uterus abnormal
- Penekanan terhadap organ sekitar uterus , atau benjolan pada
dinding abdomen.
4. Malignancy and Hyperplasia ( PUA M )
Definisi :
Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik :
- Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan keganasan merupakan
penyebab penting PUA
- Klasifikasi keganasan dan hyperplasia menggunakan system klasifikasi FIGO dan WHO
- Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan hispatologi.
COEIN
1. Coagulapthy ( PUA-C )
Definisi :

Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus.

Gejala :
Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :
- Terminologi koagulapati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait
dengan PUA
- 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik,
dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit Van Willebrand.
2. Ovulatory Dysfunction ( PUA- O )
Definisi :
Kegagalan ovulasi yang menyebabkan kegagalan uterus
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik :
- Gejala bervariasi mulai dari : Amenorhea, perdarahan jarang dan ringan, hingga
perdarahan banyak.
- Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh : sindrom ovarium polikistik ( SOPK ),
hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia
atau olahraga berat yang berlebihan.
3. Endometrial ( PUA-E )
Definisi :
Gangguan hemostatis local endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya
perdarahan uterus .
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik :
- Perdarahan uterus abnormal pada perempuan yang siklus haidnya teratur
- Adanya penurunan factor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan
prostaglandinF2 serta peningkatan aktivitas fibrinolisis.
- Diagnosis PUA-E dtigekkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang
berovulasi.
4. Iatrogenik (PUA-I)
Definisi :
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti
penggunaan estrogen , progestin atau AKDR
Gejala :
- Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau
progestin
- Perdarahan sela atau Breakthrough Bleeding ( BTB )
5. Not Yet Classified (PUA-N)
- Kategori ini dibuat untuk penyebab lainyang jarang atau sulit
dimasukkan ke dalam klasifikasi.
- Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis
kronik atau malformasi arteri-vena
Penegakkan Diagnosis
Anamnesis
Pada pasien yang mengalami PUA, anamnesis perlu dilakukan untuk menegakkan dan
menyingkirkan diagnosis banding.
Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor risiko
kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat kelainan
hemostatis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu
mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal.
Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan pendarahan haid banyak rata-rata
meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk
mengidentifikasi penyakit von willebrand atau kemungkinan penyakit kelainan pembekuan
darah lainnya.
Anamnesis harus dilakukan pada pengguna kontrasepsi hormonal dengan keluhan
pendarahan untuk mengetahui kemungkinan penyebab.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik.
Pastikan bahwa pendarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan
dengan kehamilan.
Pemeriksaan IMT, tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi
hipotiroid/hipertiroid, galaktorea (hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang
(adenoma hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.
Menyingkirkan kehamilan
Pemeriksaan ginekologi

Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap smear dan harus
disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau keganasan.

Pemeriksaan laboratorium

Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi

Perkiraan dari pasien sendiri terhadap perkiraan darah yang hilang.

Menghitung jumlah hari menstruasi

Menghitung jumlah produk sanitari yang digunakan

Mengukur kadar hemoglobin

Pemeriksaan ultrasonografi

Untuk mengidentifikasi kelainan di uterus

Komplikasi dan Prognosis
Komplikasi
Anemia defisiensi besi (Fe)
Syok hemoragik

Prognosis
Single episodes
Prognosis baik
Repetitive episodes
Prognosis menurun akibat terjadi peningkatan resiko anemia
 Prinsip
Penanganan
PUA Akut

Keterangan:
EEK: Estrogen Ekuin Konjugasi
PKK: Pil KB Kombinasi
Perdarahan Ireguler
Perdarahan ireguler dapat dalam bentuk metroragia,
menometroragia, oligomenorea, perdrahan memanjang yang
sudah terjadi dalam hitungan minggu atau bulan dan berbagai
bentuk pola perdarahan lainnya. Bentuk pola perdarahan diatas
digabungkan karena mempunyai penanganan yang relatif sama.
Perdarahan ireguler melibatkan banyak macam pola perdarahan
dan tentunya mempuyai berbagai macam penyebab. Metroragia,
menometroragia, oligomenorea, perdarahan yang bisa terjadi.
Sebelum memulai dengan terapi hormon sebaiknya penyebab
sistemik dievaluasi lebih dulu.
Lanjutan...
Periksa TSH: evaluasi penyakit hipotiroid dan hipertiroid sebaiknya
dilakukan sejak awal
Periksa prolaktin: bila ada oligomenorea dan hipomenorea
Lakukan PAP smear: bila didapatkan perdarahan pascasanggama
Bila curiga atau terdapat resiko keganasan endometrium lakukan
biopsi endometrium an pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
dengan USG transvagina.
Bila terdapat keterbatasan untuk melakukan evaluasi tersebut,
dapat segera dilakukan pengobatan, yaitu:

Kombinasi estrogen progestin

Pil kontrasepsi kombinasi dosis 1x1 tablet sehari, diberikan secara siklis selama 3 bulan
Progestin
Bila terdapat kontraindikasi pemakaian pil kontrasepsi kombinasi, dapat diberi progestin misalnya: MPA 10mg 1x1
tablet per hari. Pengobatan dilakukan selama 14 hari dan dihentikan selama 14 hari. Pengobatan progestin
diulang selama 3 bulan.
Bila pengobatan medikamentosa gagal sebaiknya dipertimbangkan untuk dirujuk ke tempat pengobatan dengan
fasilitas yang lebih lengkap. Pemeriksaan USG transvagina atau infus salin sonohisterografi dilakukan untuk
mendeteksi mioma uteri dan polip endometrium. Kegagalan terapi medikamentosa bila menjadi pertimbangan
untuk melakukan tindakan bedah, misalnya ablasi endometrium, reaksi histeroskopi dan histerektomi.
Pada keadaan tertentu terjadi variasi minor perdarahan ireguler yang tidak diperlukan evaluasi seperti
diterangkan diatas. Perdarahan irreguler yng terjadi dalam 2 tahun setelah monarke biasanya karena anovulasi
akibat belum matangnya poros hipotalamus-hipofisis-ovarium. Haid tidak datang dengan interval memanjang
sering terjadi pada periode perimenopause. Pada keadaan demikian konseling sangat diperlukan, tetapi bila
diperlukan dapat diberi kombinasi estrogen progesteron
Menoragia
Menoragia adalah perdarahan lebih dari 80 ml atau ganti pembalut lebih dari 6 kali
perhari dengan siklus yang normal teratur.
Perhitungan jumlah darah seringkali tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang
keluar.
Menoragia dapat ditangani tanpa biopsi endometrium. Karena siklusnya yang masih
teratur jarang merupakan tanda kondisi keganasan. Walaupun demikian, bila
perdarahan leih dari 7 hari atau terapi dengan obat gagal, pemeriksaan lanjut
menggunakan USG transvagina dan biopsi endometrium sangat dianjurkan.
Pemeriksaan faal pembekuan darah sebaiknya dilakukan.
Pengobatan medikamentosa
Kombinasi estrogen dan progestin
Tata cara pengobatan sesuai pada pengobatan perdarahan ireguler
Progestin
Diberikan bila terdapat kontraindikasi pemakaian estrogen. Tata cara pengobatan
sesuai dengan pengobatan perdarahan ireguler
NSAID
Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) berisi Levonorgestrel
AKDR Levonorgestrel terbukti efektif dan efisien dibandingkan operasi histerektomi
pada kasus menoragia
Penanganan dengan Medikamentosa Nonhormon
Tujuan medikamentosa tersebut adalah mengurangi jumlah darah yang keluar, menurunkan resiko anemia, dan
meningkatkan kualitas hidup

Obat Antiinflamasi Nonsteroid (NSAID)

Asam mefenamat diberikan dengan dosis 250-500 mg 2-4 kali sehari. Ibuprofen diberikan dengan dosis 600-1200 mg per
hari. NSAID dapat memperbaiki hemostasis endometrium dan mampu menurunkan jumlah darah haid 20-50%. Efek
samping secara umum adalah dapat menimbulkan keluhan gastroinstestinal dan merupakan kontraindikasi pada
perempuan dengan ulkus peptikum.

Penanganan dengan terapi Bedah

Faktor utama yang mempengaruhi pilihan penanganan perdarahan uterus abnormal adalah apakah penderita telah
menggunakan pengobatan medikamentosa pilihan pertama dengan sedikit kesembuhan atau tidak ada perbaikan
keluhan sama sekali. Jika keadaan ini terjadi, penderita akan menolak untuk kembali ke pengobatan medikamentosa,
sehingga terapi bedah menjadi pilihan.

Histerektomi merupakan prosedur bedah utama yang dilakukan pada kegagalan erapi medikamentosa.

Beberapa prosedur bedah yang saat ini digunakan pada penanganan perdarahan uterus abnormal adalah ablasi
endometrium, reaksi transerviks, histeroskopi operatif, miomektomi, histerektomi dan oklusi atau emboli arteri uterina.
THANK YOU