case

PERDARAHAN
SUBARAKHNOID
FARAS AFIF BERLIAN (1261050089)
PEMBIMBING :
PERDARAHAN SUBARAKHNOID

• Perdarahan subarakhnoid (SAH = subarachnoid hemorrhage) adalah

ekstravasasi darah ke dalam ruang subarakhnoid di antara selaput piamater
dan selaput arakhnoid. Perdarahan ini biasanya terjadi pada beberapa
keadaan klinis, yang paling umum adalah trauma kepala. Meski begitu, istilah
SAH lebih sering digunakan pada keadaan perdarahan non traumatik (atau
spontan), yang umumnya terjadi pada keadaan ruptur aneurisma serebral
atau malformasi arteriovenosa (MAV)
EPIDEMIOLOGI

• Insiden subarachnoid hemoragik dibedakan atas: Pendarahan subarachnoid menduduki 7-

15% dari seluruh gangguan peredaran darah otak(GPDO),
• Usia: insidennya 62% pendarahan subarachnoid timbul pertama kali pada 40-60 tahun.
• Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling sering
menyerang usia 25-50 tahun.
• Perdarahan subaraknoid jarang terjadi setelah suatu cedera kepala.
• Pada MAV laki-laki lebih banyak daripada wanita.
ETIOLOGI

• Perdarahan Subarachnoid non-traumatik adalah pendarahan di dalam ruang Subarachnoid

yang sering disebabkan oleh ruptur aneurisma Arteri Serebri atau malformasi
arteriovenosa. Ruptur aneurisma melibatkan 75% kasus dengan insiden 6 kasus per
100,000 orang per tahun. Hipertensi tidak dinyatakan dengan jelas akan keterlibatannya
dengan aneurisma tetapi peninggian tekanan darah secara akut bisa menyebabkan ruptur.
• Malformasi arteriovenosa intrakranial dapat menyebabkan perdarahan Subarachnoid
sebanyak 10%, terjadi dua kali lebih banyak pada pria dan sering terjadi perdarahan pada
usia dekade kedua hingga keempat walaupun insiden bisa terjadi sampai usia 60 tahun.
• Darah di dalam ruang Subarachonoid bisa juga disebabkan oleh perdarahan Intraserebral,
dan trauma
PATOFISIOLOGI

• Aneurisma pada Arteri Serebri yang paling sering adalah aneurisma sakular yang bersifat
kongenital, di mana terjadi kelemahan dinding vaskuler terutama yang terletak pada
cabang-cabang arteri. Sekitar 85% aneurisma terjadi pada Sirkulasi Anterior terutama pada
Sirkulus Willisi. 20% kasus dilaporkan terjadi aneurisma multipel. Ukuran dan lokasi
aneurisma sangat penting dalam menentukan risiko ruptur. Aneurisma dengan diameter
7mm, terletak lebih tinggi dari Arteri Basilaris atau berasal dari Arteri Comunikan
Posterior mempunyai risiko yang tinggi untuk ruptur.
DIAGNOSIS
Gejala penyerta SAH yang khas adalah sakit kepala hebat yang terjadi secara tiba-tiba yang
intensitas dan kualitas sakitnya tidak pernah dialami pasien sebelumnya (disebut juga
thunderclap headache). Sakit kepala pada SAH biasanya terjadi di mana saja, tetapi mungkin
berawal di daerah oksipital. Pada beberapa kasus keluhan didahului oleh gejala-gejala
prodormal dalam hitungan hari atau minggu sebelum terjadi perdarahan, antara lain:
• Sakit kepala (48%)
• Pusing (10%)
• Nyeri orbital (7%)
• Diplopia (4%)
• Penurunan visus (4%)
• Sakit kepala bisa disertai mual dan/atau muntah yang disebabkan karena peningkatan
intrakranial dan iritasi meningeal. Gejala iritasi meningeal yang meliputi kaku kuduk dan
nyeri leher, nyeri punggung, dan nyeri tungkai bilateral, terjadi pada 80% pasien SAH tetapi
memerlukan waktu beberapa jam untuk bermanifestasi. Fotofobia dan penurunan visus
biasa terjadi. Defisit neurologis fokal juga bisa terjadi.
• Penurunan kesadaran terjadi pada 45% pasien karena peningkatan tekanan intrakranial.
Penurunan kesadaran bersifat sementara, akan tetapi sekitar 10% pasien koma beberapa
hari, tergantung pada lokasi aneurisma dan volume perdarahan.
• Kejang pada SAH terjadi pada 10-25% pasien. Kejang diakibatkan oleh peningkatan
intrakrania yang tiba-tiba atau peradangan korteks langsung oleh darah.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

- CT Scan
- Lumbal Pungsi
- Angiografi
• CT scan kepala di mana terdapat
gambaran hiperdens dalam cisterna
suprasellar (anak panah besar) dan
dalam fissura Sylvian (anak panah
kecil) yang menunjukkan perdarahan
Subarachnoid.
• Gambar 5: CT scan kepala di mana
terdapat gambaran hiperdens dalam
fissura Sylvian (anak panah) yang
menunjukkan perdarahan
Subarachnoid.
PARAMETER KLINIS

Hunt and Hess Temuan klinis

grade
I Nyeri kepala minimal atau asimtomatik, kaku kuduk ringan
II Sakit kepala sedang/berat, kaku kuduk, tidak ada defisit neurologis
kecuali arese nervi kranialis
III Somnolen, bingung, disorientasi, defisit neurologis fokal ringan
IV Stupor, hemiparese sedang/berat, mungkin terjadi rigiditas
deserebrasi dini
V Koma dalam, rigiditas deserebrasi, munculnya tanda tanda end
state
SKALA FISHER

Skor Deskripsi
1 Tidak terdeteksi adanya darah
2 Deposit darah difus atau lapisan vertikal terdapat darah
ukuran <1 mm, tidak ada jendalan
3 Terdapat jendalan dan/atau lapisan vertikalterdapat darah
tebal dengan ukuran >1 mm.
4 Terdapat jendalan pada intraserebral atau intraventrikuler
secara difus dan tidak ada darah
• Sistem evaluasi terkini adalah dengan menggabungkan Skala Hunt dan Hess dengan skor
Skala Fisher; penggabungan ini mempunyai rentang nilai lebih luas sehingga bisa
memengaruhi luaran klinis. Nilai 0 dan 1 mempunyai luaran baik atau sangat baik pada
kurang lebih 95% pasien. Sementara itu, jika nilainya lebih dari 1, secara signifikan
mempunyai luaran buruk; kematian kurang lebih 10% pada nilai 2, dan 30% pada nilai 3
serta 50% pada nilai 4. Pasien dengan nilai 5 tidak dapat dioperasi
PENGOBATAN

• Semua pasien dengan SAH harus dievaluasi dan diobati secara darurat dengan
pemeliharaan jalan napas dan kardiovaskular fungsi. Setelah stabilisasi awal, pasien harus
dirujuk ke pusat-pusat dengan keahlian neurovaskular dan sebaiknya dengan unit
perawatan kritis khusus neurologis untuk mengoptimalkan perawatan.Tujuan utama dari
pengobatan adalah pencegahan rebleeding, pencegahan dan pengelolaan vasospasme.
• Penatalaksanaan standard termasuk istirahat dan tidak melakukan hal yang berat,
serta pemberian obat analgesik. Pengobatan berfokus pada pertama menemukan sumber
perdarahan dan, jika mungkin, pembedahan memperbaiki aneurisma atau AVM untuk
menghentikan pendarahan. Waktu terbaik untuk melakukan operasi masih kontroversial.
Operasi awal (dalam waktu 3 hari pertama) mengurangi kemungkinan rebleeding, tetapi
operasi tertunda (setelah 14 hari) menghindari waktu antara 3 dan 14 hari ketika kontraksi
abnormal dari arteri (vasospasme) dan konsekuensinya adalah terbesar
• .Secara umum, pasien yang sadar dengan defisit neurologis yang minimal pada saat datang
terapi yang terbaik dengan operasi awal, sedangkan individu tidak sadar lebih baik operasinya
ditunda
• Tindak lanjut berfokus pada mencegah komplikasi seperti rebleeding, vasospasme serebral,
jumlah abnormal CSS mengumpulkan sekitar otak (hidrosefalus), dan efek dari tekanan
intrakranial tinggi. Sejumlah besar cairan intravena (IV) yang diberikan untuk mengobati
vasospasme dengan meningkatkan tekanan darah untuk meningkatkan aliran darah ke otak.
Meningkatnya aliran darah ini memastikan tingkat oksigen yang cukup ke otak dan
meminimalkan kerusakan pada jaringan otak sekitarnya.
• Jika hidrosefalus tidak terkontrol, kerusakan jaringan otak dapat terjadi sebagai akibat dari
kompresi otak dari kelebihan cairan. Obat anti inflamasi yang disebut steroid dan obat untuk
membersihkan tubuh dari kelebihan cairan (diuretik) juga dapat digunakan dalam upaya untuk
sementara mengontrol tekanan intrakranial meningkat
DIAGNOSIS BANDING

• Ensefalitis
• Cluster headache
• Migraine headache
• Emergensi hipertensif
• Meningitis
• Stroke hemoragik
• Stroke iskemik
KOMPLIKASI

• Aneurisma berulang
• Vasospasme
• hidrosefalus
PROGNOSIS

• Mortalitas yang disebabkan oleh aneurisma perdarahan Subarachnoid adalah tinggi. Sekitar
20% pasien meninggal dunia sebelum sampai ke rumah sakit, 25% meninggal dunia karena
pendarahan inisial atau komplikasinya dan 20% meninggal dunia kerana pendarahan ulang
disebabkan aneurisma tidak dirawat dengan baik. Banyak pasien meninggal dunia
setelah beberapa hari perdarahan terjadi. Kemungkinan hidup disebabkan ruptur aneurisma
bergantung pada kondisi kesadaran pasien dan waktu sejak perdarahan terjadi. Bagi pasien
yang masih hidup, sebagian daripada jumlah pasien mengalami kerusakan otak permanen.
Hampir 90% pasien pulih dari ruptur intraserebral arteriovenous malformasi tetapi
perdarahan ulang tetap membahayakan
TERIMA KASIH
kasus
IDENTITAS

• Nama : Ny. A
• Alamat : Jl.. Bekasi Timur 4 RT07/07
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Masuk : 08 April 2017
• Umur : 58 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Pendidikan : SMA
• Dokter : dr. Tumpal Siagian SpS
ANAMNESIS

• DILAKUKAN SECARA ALOANAMNESIS (08 April 2017)

• Keluhan Utama : sakit kepala
• Keluhan Tambahan :-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Seorang wanita berusia 61 tahun di bawa ke IGD RS UKI dengan keluhan sakit kepala dan
terasa berat pada kepala.
• Sakit kepala kurang lebih sejak 6 jam smrs,sebelumnya pasien jatuh dengan kepala terbentur
dan muntah sudah 3x sejak terjatuh, sebelum pasien terjatuh pasien mengatakan kepala pusing
berputar disertai pandangan terasa gelap sampai akhirnya pasien terjatuh.
• 1 minggu smrs kepada keluarga pasien mengeluhkan sakit kepala ,untuk meringankan keluhan
sakit kepala pasien selalu mengkonsumsi obat pereda sakit kepala yang dibeli di warung.
• Pasien mengatakan kurang lebih 3 bulan sebelumnya memeriksakan kesehatan di puskesmas
dan mengatakan bahwa pasien mengalami hipertensi tetapi pasien tidak mengkonsumsi obat
anti hipertensi.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat sakit hipertensi kurang lebih 1 bulan terkahir dan tidak terkontrol.
• Riwayat diabetes disangkal
• Riwayat asam urat disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Asma disangkal
• Hipertensi disangkal
• Sakit jantung disangkal
• Kencing manis disangkal
• Sakit kuning disangkal
• Penyakit paru disangkal
• Cancer disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI

• Merokok disangkal
• Minum alkohol disangkal
• Olahraga dan senam pagi 1 minggu sekali.
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

• Kesadaran : composmentis
• Glasgow Coma Scale : E3 M6 V5
• Nadi : 96 x/menit
• Tekanan darah : 160 / 90 mmHg
• Pernafasan : 19 x / menit
• Suhu : 36,8 C
• Umur Klinis : 60 – an
• Bentuk badan : biasa
• Gizi : Obese
STATUS GENERALIS

• Kulit : warna sawo matang

• Kuku : Sianosis tidak ada
• Turgor : Normal
• Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
• Pembuluh darah :
Arteri karotis
Palpasi kanan dan kiri : Teraba, kuat angkat
Auskultasi : Bising tidak ada
PEMERIKSAAN REGIONAL

• Kepala : Normocephali
• Calvarium : Tidak ada kelainan
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Hidung : Cavum nasi lapang, sekret - / -
• Mulut : Tidak ada kelainan
• Telinga : Lubang telinga lapang, serumen - / -
• Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
• Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
• Paru-paru : BND vesikuler, ronki - / -, wheezing - / -
PEMERIKSAAN REGIONAL

• Abdomen : Tampak datar, teraba supel, bising usus (+) 3x/menit

• Hepar : Tidak teraba membesar
• Lien : Tidak teraba membesar
• Vesika urinaria : Dalam batas normal
• Genitalia esksterna : Tidak diperiksa
• Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-) di keempat ekstremitas
• Nyeri ketok :Tidak dapat dilakukan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

• Rangsang meningeal :
• Kaku kuduk :-
• Brudzinski I :-
• Brudzinski II :- / -
• Kernig :- / -
• Laseque : >700 / >700
Saraf Kranial
• N.I (Olfaktorius)
• Penciuman : Tidak dapat dilakukan
N II (OPTIKUS) :TIDAK DAPAT DILAKUKAN

• Visus kasar :
• Lihat warna :
• Lapangan pandang :
• Funduskopi :
N III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen) Tidak dapat
dilakukan

• Sikap bola mata : ditengah simetris

• Pergerakan bola mata : baik
• Ptosis :
• Strabismus :
• Eksopthalmus :
• Enopthalmus :
• Diplopia :
• Deviasi konjugae :
• RCL :+ | +
• RCTL :+ | +
• Pupil : Bulat, isokor, 3mm/3mm
N V (Trigeminus)

• Membuka dan menutup mulut :+

• Gerakan rahang : baik
• Sensorik :
Raba : baik
Nyeri : baik
Suhu : tidak dilakukan
• Refleks : Kornea :+ / +
Maseter :+
N.VII (Fasialis)

• Sikap wajah ( saat istirahat ) : Simetris

• Angkat alis :+ | +
• Kerut dahi : +|+
• Lagoftalmus :- | -
• Kembung Pipi :+ | +
• Menyeringai :+
• Rasa kecap 2/3 depan lidah : tidak dilakukan
• Gejala Chovstek :-
N.VIII (VESTIBULO CHOCLEARIS)

• Vertigo : tidak dilakukan

• Nistagmus : -|-
• Test berbisisk :+ | +
• Gesekan jari :+ | -
• Rinne : sulit dinilai
• Weber : sulit dinilai
• Swabach : sulit dinilai
N. IX, X ( GLOSOPHARENGEUS,VAGUS )

• Palatum mole : intak

• Arcus faring : simetris
• Uvula : ditengah
• Disfoni :-
• Disfagi :-
• Disatria :-
• Reflek sinus caroticus : tidak dilakukan
• Reflek oculo caardiac : tidak dilakukan
N.X1 (ASESORIUS)

• Angkat bahu :+ | +
• Menoleh :+ | +
N. XII (HIPOGLOSUS)

• Sikap lidah : berada ditengah

• Julur lidah : ditengah
• Tremor :-
• Fasikulasi :-
• Atrofi :-
• Tenaga otot lidah :+ | +
MOTORIK

• DKO : 5555 | 5555

5555 | 5555

• Tonus : normotononus | normotonus

• Trofi : eutrofi | eutrofi
KOORDINASI
TIDAK DAPAT DILAKUKAN
• Duduk- berdiri :
• Romberg :
• Romberg dipertajam :
• Jari-jari :
• Jari-hidung :
• Tumit- lutut :
REFLEK

Refleks fisiologis : • Refleks patologis :

• Biseps : ++ / ++ • Babinski :- / -
• Triseps : ++/ ++ • Chaddock :- / -
• Brachioradialis : ++ / ++ • Oppenheim :- / -
• Knee pees refleks :+ / + • Gordon :- / -
• Achilles pees reflek : +/ + • Schaffer :- / -
• Hoffman Trommer :- / -
• Klonus lutut :- / -
• Klonus kaki :- / -
SENSIBILITAS
TIDAK DAPAT DILAKUKAN
Eksteroseptif
• Raba :
• Nyeri :
• Suhu :
Propioseptif
• Rasa sikap :
• Rasa getar :
• Rasa gerak dan arah :
FUNGSI LUHUR

• - Memori : baik
• - Bahasa : baik
• - Afek dan emosi : serasi
• - Kognitif : baik
• - Visuospasial : sulit dilakukan
• - vegetatif : tidak dapat dilakukan
RESUME

• Pasien wanita ny. A berusia 61 tahun di bawa ke IGD RS UKI dengan keluhan sakit
kepala.kurang lebih sejak 6 smrs, sebelumnya pasien jatuh dengan kepala terbentur dan
munta sudah 3 kali setelah terjatuh, demam (-), kejang (-), sakit telinga (-).
• 1 minggu smrs pasien mengeluhkan sakit kepala ,untuk meringankan keluhan sakit kepala
pasien selalu mengkonsumsi obat pereda sakit kepala .
• Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol kurang lebih 3 bulan terakhir.
DARI PEMERIKSAAN FISIK DIDAPATKAN :

• KU : Tampak Sakit Berat

• Kesadaran : Composmentis
• GCS : E3 M 6 V5
• TD : 160/900 mmHg
• N : 96x/mnt
• RR : 19x/mnt
• S : 36,8 0C
DIAGNOSA

• Diagnosa Klinis : Sakit kepala

Diagnosa Topis : Subarachnoid
• Diagnosa Etiologis : SAH ( subarachnoid hemoragic )
Hipertensi grade 1
• Diagnosa Banding : vertigo basiler
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Pemeriksaan tanggal ( 08- 04- 2017)

• H2TL :
1. HEMOGLOBIN :13.8 g/dl (normal = 12-14)
2. LEUKOSIT : 11.7 H ribu/uL (normal = 5-10 )
3. HEMATOKRIT : 42.8 % (normal = 37-43)
4. TROMBOSIT : 278 ribu/uL (normal = 150-400)
• GDS
1. Gula Darah Sewaktu : 124 mg/dl (normal = <200 )
CT BRAIN NON KONTRAS
(08 APRIL 2017)
PENATALAKSANAAN

• Rawat Inap :
• Diet : Lunak
• IVFD : RL (tpm)
• MM/ : As.Traneksamat 3x500 (iv)
Vit K. 1x1 (iv)
Captropil 3x12,5 mg (po)
ondancentron 2x4 mg (iv)
ketorolax 3x1 (iv)
PROGNOSIS

• Ad vitam : Dubia ad bonam

• Ad sanasionum : Dubia ad bonam
• Ad fungsionum: Dubia ad bonam