BAB I STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Tgl Masuk RS : : : : : : Tn. U Laki-laki 80 tahun Cianjur Buruh tani 10 Februari 2012

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama : Benjolan pada telapak kaki kiri sejak 1 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan benjolan pada telapak kaki kiri sejak 1 tahun SMRS, awalnya benjolan tersebut sebesar biji kacang tanah benjolan berwarna hitam seperti tahi lalat. Dalam beberapa bulan terakhir benjolan semakin membesar, sebesar telur ayam. Benjolan berwarna hitam, kadang terasa gatal, sehingga sering di garuk. Pasien mengeluh sulit untuk berjalan karena benjolan tersebut terasa sakit ketika berjalan. Nyeri dan baal di telapak kaki kiri disangkal. Selain ditelapak kaki juga muncul benjolan di paha kiri sejak 1 bulan terakhir berwarna kemerahan, tidak nyeri dan tidak gatal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh sakit dengan keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas, namun tidak ada perubahan. Riwayat Psikososial : Pasien bekerja sebagai buruh tani, saat bekerja pasien jarang menggunakan alas kaki. Pasien merokok, 1 bungkus/hari.
1

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Vital Sign TD HR RR : 160/90 mmHg : 80 x/menit, kualitas kuat angkat, isi cukup : 20 x/menit : Composmentis

Suhu : 36,5o C Status Generalis Kepala : Normochepal Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Refleks cahaya +/+, isokor.

Telinga : Normotia, tidak ada deformitas, sekret (-), darah (-) Hidung : Normotia, sekret (-), darah (-) Leher Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Abdomen datar : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan 4 kuadran abdomen (-), tidak teraba pembesaran hepar, ginjal dan splen : Timpani pada keempat kuadran abdomen
2

: Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

: Normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi : Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra. : Sonor di seluruh lapangan paru : Vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-), stridor (-/-)

: Tidak tampak ictus cordis : Tidak teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra : Batas jantung normal : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

 Auskultasi Inguinal Ekstremitas: Atas

: Bising usus (+) normal : KGB inguinal sinistra membesar (+)

: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS LOKALIS
a/r Plantar pedis sinistra o Inspeksi Terlihat adanya benjolan berbentuk bulat Ukuran 6x5 cm Warna hitam Tepi tidak beraturan Hiperpigmentasi disekitar benjolan

o Palpasi Permukaan kasar Nyeri tekan (+) Konsistensi kenyal Terfiksir a/r Inguinalis sinistra o Inspeksi Terdapat benjolan bulat Ukuran 3,5x3 cm Berwarna kulit Tepi tidak beraturan o Palpasi Permukaan halus Nyeri tekan (-) Konsistensi kenyal Mobile

RESUME Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan benjolan pada telapak kaki kiri sejak 1 tahun SMRS, awalnya benjolan tersebut sebesar biji kacang tanah benjolan berwarna hitam seperti tahi lalat. Dalam beberapa bulan terakhir benjolan semakin membesar, sebesar telur ayam. Benjolan berwarna hitam, kadang terasa gatal, sehingga sering di garuk. Pasien mengeluh sulit untuk berjalan karena benjolan tersebut terasa sakit ketika berjalan. Nyeri dan baal di telapak kaki kiri disangkal. Selain ditelapak kaki juga muncul benjolan di paha kiri pasien sejak 1 bulan terakhir, tidak nyeri dan tidak gatal.

Pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital, TD 160/90 mmHg, HR 80 x/menit, RR 20 x/menit,Suhu 36,5o C. Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis a/r plantar pedis sinistra, Inspeksi : Terdapat benjolan bulat, ukuran 6x5 cm, warna hitam, tepi tidak beraturan, hiperpigmentasi disekitar benjolan. Palpasi : permukaan kasar, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, terfiksir. Status lokalis a/r inguinalis sinistra, Inspeksi : Terdapat benjolan bulat, ukuran 3,5x3 cm, berwarna kulit, tepi tidak beraturan. Palpasi : permukaan rata, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, mobile.

DIAGNOSIS BANDING Melanoma maligna Basal cel carsinoma Skuamous cel carsinoma

DIAGNOSIS KERJA Melanoma maligna yang sudah metastasis ke KBG inguinalis sinistra + hipertensi grade II PENATALAKSANAAN Pembedahan : Biopsi Eksisi Non pembedahan : Captopril 1 x 25 mg PROGNOSIS Quo Ad Vitam Quo Ad Fungsionam Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam
4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Kulit

Kulit merupakan bagian terluar dari tubuh manusia, yang bersifat melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Secara anatomis, kulit dibagi menjadi 3 lapisan yaitu : 1. Lapisan Epidermis Epidermis terdiri dari: a. Stratum korneum (lapisan tanduk) Adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri dari beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk) b. Stratum lusidum Terdapat dibawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. c. Stratum granulosum (lapisan keratohialin)
5

Merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti diantaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tangan dan kaki d. Stratum spinosum (stratum malphigi) Terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbedabeda karena adanya mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Diantara sel-sel stratum spinosum terdapat jembatan-jembatan antar sel (intercelluler bridges) yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Diantara selsel stratum spinosum mengandung banyak glikogen. e. Stratum basale Terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel, yaitu : - Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik, inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel. - Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes).

2.

Lapisan Dermis Adalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian, yaitu : a. Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah b. Pars retikuler, yaitu bagian bawahmya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambahnya umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis.

3.

Lapisan subkutis Adalah kelanjutan dermis terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu sama lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Dilapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokalisnya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, didaerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak dibagian atas dermis (pleksus superfisial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda).

2.2 Fisiologi Kulit Kulit memiliki fungsi bermacam-macam untuk menyesusaikan diri dengan lingkungannya. a. Sebagai pelindung (proteksi) Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan. Gangguan kimiawi misalnya : zat-zat kimiawi terutama bersifat iritan, contohnya lisol, karbol, asam, dan alkali kuat lainnya yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet, gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur. Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeabel terhadap berbagai zat kimia dan air, disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat-zat kimia dengan kulit. Lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum, keasaman kulit menyebabkan pH kulit berkisar pada pH 5-6,5 sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses keratinisasi juga berperanan sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel-sel mati melepaskan diri secara teratur. b. Fungsi absorbsi Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme dan jenis vehikulum. Penyebaran dapat penyerapan dapat berlangsung melalui celah antara sel, menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran
8

kelenjar tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar. c. Fungsi ekskresi Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam dan amonia. d. Fungsi persepsi Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan pacini di epidermis. Saraf-saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya di daerah yang erotik. e. Fungsi pengaturan suhu tubuh Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerut (otot berkontaksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan pembuluh darah sehingga memungkinkan kulit mendapat nutrisi yang cukup baik. Tonus vaskular dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi biasanya dinding pembuluh darah belum terbentuk sempurna, sehingga terjadi ekstravasasi cairan, karena itu kulit bayi tampak lebih edematosa karena lebih banyak mengandung air dan Na. f. Fungsi pembentukan pigmen Sel pembentuk pigmen (melanosit) ,terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal : melanosit adalah 10:1. Jumlah melanosit dan butiran pigmen (melanosomes) menentukan warna kulit ras maupun individu. Melanosom dibentuk oleh alat Golgi dengan bantuan enzim tirosinase, ion Cu dan O2. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrit sedangkan lapisan kulit dibawahnya dibawa oleh sel melanofag (melanofor). Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit, melainkan juga oleh tebal, tipisnya kulit, reduksi Hb, oksi Hb, dan karoten. g. Fungsi Keratinin Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama yaitu keratinosit, sel langerhans, melanosit. Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel
9

spinosum, makin keatas sel menjadi semakin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus-menerus seumur hidup dan sampai sekarang belum sepenuhnya dimengerti. Proses ini berlangsung selama 14 sampai 21 hari dan memberi perlindungan terhadap infeksi secara mekanis fisiologik. h. Pembentukan vit D Pembentukan vit D berlangsung pada stratum spinosum dan stratum basale yaitu dengan mengubah 7 hidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.

2.3 Definisi Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit jenis dermoepidermal, baik yang berpigmen maupun yang tidak. Angka kejadian melanoma maligna cenderung meningkat. Gejala dan tanda yang patut dicurigai sebagai tanda keganasan suatu lesi berpigmen adalah perubahan warna seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan tidak rata, perdarahan menjadi tanda bahwa proses sudah sangat lanjut.

2.4 Epidemiologi Insiden melanoma cenderung meningkat. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara pria dan wanita. Lebih berisiko pada orang dengan kulit putih dibandingkan dengan orang kulit hitam. Sekitar 40.000 kasus di Amerika serikat didiagnosis melanoma maligna. Melanoma jarang terjadi pada anak-anak muda. Insiden melanoma meningkat pada usia 60 sampai 70 tahun.

2.5 Etiologi Faktor risiko pada melanoma, meliputi : a. Paparan sinar ultraviolet Paparan sinar matahari merupakan faktor risiko pada melanoma. Paparan sinar matahari terutama radiasi ultraviolet (UV) Radiasi UVB paling berbahaya (panjang gelombang : 290-320 nm), tetapi UVA (320-400 nm) juga dapat bersifat karsinogenik. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada penduduk atau populasi di

10

daerah sekitar ekuator. Melanoma lebih sering terjadi pada pekerja yang sering terpapar sinar matahari b. Faktor keturunan Sekitar 10% melanoma bisa disebabkan karena adanya riwayat penyakit pada keluarga. Faktor keturunan keluarga pada melanoma merupakan salah satu faktor yang sangat tinggi untuk terkena melanoma dibandingkan dengan pasien melanoma primer. c. Nevi Sekitar 70% pasien dengan melanoma memiliki nevus sebelumnya pada lokasi tumor. Nevi kongenital meningkatkan faktor risiko pada melanoma. Pada nevi bawaan ini sangat memiliki insiden yang sangat tinggi untuk berkembang menjadi ganas. Melanoma sering terjadi pada orang yang berkulit putih, berambut terang dan sering terpapar sinar matahari dibandingkan dengan orang yang berkulit hitam. Selain itu juga seseorang yang memiliki tahi lalat dalam jumlah yang banyak dan ukuran yang besar juga merupakan salah satu faktor risiko melanoma. Nevi atau tahi lalat jinak disebut juga dengan nevi melanositik. Nevi melanositik dengan manifestasi klinik - Berukuran kecil < 6mm, berbentuk bulat - Berwarna coklat dan simetris - Nevi atau tahi lalat jinak pada umumnya tumbuh diatas permukaan kulit. Nevi klinis atipikal/mol atipikal/displastik nevi, nevi atipikal ini dapat berkembang menjadi melanoma, dengan manifestasi klinik
- Simetris - Berada diatas permukaan kulit dengan permukaan tidak beraturan - Berwarna coklat atau gelap

Displastik nevus sindrom cenderung akan berkembang menjadi melanoma, pada penyakit ini cenderung menurunkan dalam riwayat keluarga. Patogenesis
Melanoma mempunyai 2 fase pertumbuhan patologis, yaitu radial dan vertical. Selama fase pertumbuhan radial, sel-sel ganas tumbuh secara radial di epidermis. Seiring berjalannya waktu, sebagian besar melanoma berlanjut ke fase pertumbuhan vertical, dimana sel sel ganas menyerang secara vertical ke dermis dan mengembangkan kemampuan untuk bermetastasis 11

2.6 Jenis jenis melanoma

Melanoma maligna dibagi menjadi 4 jenis, yaitu a. Superfisial spreading melanoma (SSM) Jenis ini merupakan jenis melanoma terbanyak (70%), ditemukan pada wanita dan paling sering ditemukan diekstermitas bawah. Melanoma jenis ini bentuk lesi adalah makula atau plak berpigmen dengan warna beraneka ragam misalnya berwarna (hitam, coklat, merah, putih, biru), bentuk tidak teratur, berbatas tegas dengan sedikit penonjolan dipermukaan kulit. Pada tipe ini lesi berkembang dengan sangat lambat.

Superficial spreading melanoma pada kulit.

b. Nodular melanoma Pada jenis ini lebih sering ditemukan pada laki-laki (15%). Sebagian besar jenis ini mengalami perubahan warna dan berkembang dengan cepat. Nodular melanoma

merupakan lesi yang berbentuk nodul seperti setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan eksofitik, berwarna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman. Pertumbuhannya secara vertikal, pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu sampai bulan. Dapat mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahan yang disebabkan karena trauma ringan. Metastase dapat secara limfogen dan hematogen. Secara histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial

Nodular melanoma pada kulit

12

c. Lentigo Maligna Melanoma (LML) Pada jenis ini lesi berbentuk makula dengan permukaan datar dan berukuran besar, menunjukkan pigmentasi makula dari warna coklat berubah menjadi warna hitam dengan ukuran diameter 4 cm. Pada jenis ini sering ditemukan di daerah yang sering terkena atau terpapar sinar matahari seperti pada wajah dan leher. Sering ditemukan pada rata-rata usia 65 tahun. Fase pertumbuhan pada jenis ini sangat lambat hingga 20 tahun. d. Acral lentiginous melanoma Pada jenis ini sering ditemukan di telapak tangan, jari, telapak kaki, dan jari kaki. . Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur, yang kemudian berkembang menjadi papula yang invasif

Acral lentiginous melanoma 2.7 Diagnostik a. Simptomatik 1. Adanya perubahan pada lesi berpigmentasi merupakan tanda awal pada melanoma, perubahan warna ini bervariasi dan biasanya menjadi lebih gelap, terjadi peningkatan ukuran dan biasanya pada pasien melanoma mengeluh gatal. Terdapat adanya ulserasi atau perdarahan. Tanda adanya ulserasi atau perdarahan ini menjadi tanda bahwa penyakit ini merupakan penyakit lanjut 2. Melanoma tidak berhubungan dengan trauma kulit 3. Dapat terjadi metastasis jauh b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik di lakukan inspeksi seluruh bagian lesi, kemudian lakukan palpasi untuk mengetahui apakah sudah terjadi metastasis pada kelenjar getah bening. Tanda-tanda khas pada melanoma meliputi: - Perubahan ukuran, karakteristik warna - Lesi dengan beraneka ragam warna (coklat, hitam, merah, putih atau biru)
13

Kanker pada kulit ini didiagnosis dengan ABCD, yaitu A= Asimetrik, bentuk tidak beraturan

Bentuk tumor yang tidak simetris B= Border atau pinggirannya juga tidak beraturan / ireguler

Garis batas yang tidak teratur C= Warnanya yang bervariasi yaitu (hitam, coklat, merah, putih, biru) / multiple color, pada pemeriksaan menggunakan lup untuk melihat perbedaan warna.

D= Diameternya lebih besar dari 6 mm.

Diameter tumor lebih besar dari 6 mm

14

2.8 Klasifikasi Stadium Melanoma Klasifikasi Tingkat Invasi menurut Clark Clark (1969) membagi Melanoma maligna menurut invasinya didalam lapisan kulit atas lima tingkatan, yaitu: Tingkat I : Sel melanoma terletak diatas membran basalis epidermis (melanoma in situ: intraepidermal). Sangat jarang dan tidak membahayakan. Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris dermis (dermis bagian superfisial) Tingkat III : Invasi sel melanoma smpai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan lapisan retikularis dermis. Sel melanoma mengisi papila dermis. Tingkat IV Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan

Klasifikasi stadium berdasarkan AJCC yang dikembangkan oleh American Komite

Stage IA IB IIA IIB III IV kriteria Tebal kulit melanoma 0,75 mm Tebal kulit melanoma 0,76 1,50 mm Tebal kulit melanoma > 1,5 sampai 4,0 mm Tebal kulit melanoma > 4,0 mm Metastasis nodul metastasis jauh

15

Klasifikasi TNM klinis T ( Klasifikasi) TX T0 Tis Tumor tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer Melanoma in situ (clark level 1) (atipikal hiperplasia melanostik, displasia melanositik, bukan lesi ganas invasif) T1 1 mm a. Clark level II atau III, tanpa ulserasi b. Clark level IV atau V, dengan ulserasi T2 1 mm 2 mm a. Tanpa ulserasi b. Dengan ulserasi T3 2 mm 4 mm 4 mm a. Tanpa ulserasi b. Dengan ulserasi T4 a. Tanpa ulserasi b. Dengan ulserasi

N ( daerah kelenjar getah bening)

NX N0 N1

Tidak dapat dinilai Tidak ada metastasis kelenjar getah bening Metastasis 1 kelenjar getah bening a. Hanya metastasis mikroskopik b. Metastasis makroskopik

N2

Metastasis 2 atau 3 kelenjar getah bening atau metastasis intralimfatik

a. Hanya metastasis mikroskopik

b. Metastasis nodal makroskopik

c. Satelit atau metastasis tanpa

nodal
N3 Metastasis 4 kelenjar getah bening

16

M ( Metastasis Jauh) MX M0 M1 Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak ada metastasis jauh Metastatis jauh a. Kulit, jaringan subkutan atau kelnjar getah bening b. Paru-paru c. Metastasis jauh dengan serum dehidrogenase (LDH)

Stage Stages 0 I IA IB IIA IIB IIC III IIIA IIIB Tis N0 M0 T1 N0 M0 T1a N0 M0 T1b N0 M0, T2a N0 M0 T2b N0 M0, T3a N0 M0 T3b N0 M0, T4a N0 M0 T4b, N0, M0 T apapun N1,N2,N3 M0 T1a-4a N1a, 2a M0 T1a 4a N1b, 2b, 2c M0 , T1b-4b N1a, 2a, 2c M0 T1b- 4b N1b, 2b M0 T apapun N3 M0

IIIC

IV

T apapun N apapun M1

17

2.9 Pemeriksaan Penunjang a. Biopsi Prosedur diagnostik pada melanoma maligna yang pertama kali dilakukan adalah pemeriksaan biopsi eksisi berdasarkan ukuran dan lokasi. Biopsi eksisi dilakukan dengan cara mengambil margin jaringan normal. Pada lesi ukuran kecil hanya diambil margin jaringan secukupnya, namun pada lesi dengan ukuran besar dilakukan biopsi insisi. b. Pemeriksaan mikroskopik Pada pasien dengan nevi atipikal kecil dalam jumlah banyak harus dilakukan pengambilan jaringan atau dilakukan biopsi dan diperiksa dengan menggunakan mikroskopik yang bertujuan untuk melihat terjadinya perubahan dari jinak menjadi ganas.

2.10Penatalaksanaan Wide Local Excision : Adalah pengobatan yang paling utama untuk melanoma dan lesi premaligna. Melanoma insitu harus di bersihkan untuk membersihkan margin. Untuk semua melanoma ganas lainnya, lebar margin bedah tergantung dari skala tumor braslow. Untuk melanoma kecil (breslow <1mm) harus memiliki margin 1 cm, lesi lebih tebal dari 1 mm dan semua lesi kulit kepala harus memiliki margin minimal 2 cm.

18

2. Elective Lymph Node Disection Biasanya ELND dilakukan pada melanoma stadium III dimana biasanya sudah ditemukan metastasis ke kelenjar limfe. 3. Interferon a2b Dapat digunakan sebagai terapi untuk melanoma yang berukuran lebih dari 4mm, tujuan terapi ini untuk mencegah metastasis yang lebih jauh lagi dari ini 4.Reseksi Radikal

2.11 Prognosis Prognosis pada pasien yang menderita melanoma tergantung pada kedalaman invasi, adanya pembesaran kelenjar getah bening dan adanya metastasis. Prognosis berdasarkan klasifikasi clarks Level Batas tumor Kelangsungan hidup selama 5 tahun Tumor terbatas pada I epidermis (insitu) Tumor melampaui lamina II basal ke dalam demis papiler III Tumor melampaui papiler
19

100%

85%

dermis tetapi tidak sampai mengenai retikular dermis IV Tumor masuk kedalam reticular dermis

65%

50%

Tumor masuk ke dalam subcutaneus 15%

20

DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F. Charles. Schwartzs Principles of Surgery, ninth edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010

Cavalli F, Kaye SB, Hansen HH, Armitage JO, Piccart-Gebhart MJ. Textbook of Medical Oncology 4th Edition. Informa Healthcare, United Kingdom, 2009.

Pour MSH, Malignant melanoma of the oral cavity: A review of literature. Indian J Dent, 19 (1), 2008

Williams Lippincot & wilkin, manual of clinical oncology. Unites States of America. 2000

Prof. Dr. med. Ch. Wittekind, TNM Clasification of Malignant Tumours . sixth edition. International Union Against Cancer (UICC). Geneva, Switzerland 2002

21