Referat

Bullous Drug Eruption

dr. Mahdar J. Sp.KK
Arga Aditya FK UMJ 2008730006

Definisi Bullous Drug Eruption

Definisi
Kelainan pada kulit akibat reaksi obat pada dosis dan penggunaan yang normal dengan efloresensi primer bullae Bullae dalam bahasa inggris adalah Blister

Sinonim:
Bullous drug reaction Generalized bullous fixed drug eruption Multilocular bullous fixed drug eruption
Nebeker JR, Barach P, Samore MH (2004). "Clarifying adverse drug events: a clinician's guide to terminology, documentation, and reporting". Ann. Intern. Med. 140 (10): page 795801.

Epidemiologi
Kebanyakan drug eruption hanya menunjukan gejala ringan, self-limited, dan sembuh dengan sendirinya ketika obat yang menyebabkan erupsi di hentikan Gejala berat dan mengancam nyawa terjadi pada 1:1000 pasien yang dirawat di RS. Mortalitas pasien dengan Stevens-Johnson syndrome (SJS) kurang dari 5% Sedangkan mortalitas untuk Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) berkisar dari >30% Kebanyakan pasien meninggal karena sepsis serta kehilangan protein, cairan, dan elektrolit
E Blume, Jonathan. Et al. Drug Eruption. Medscape Reference. Updated 08-04-2013. http://emedicine.medscape.com/article/1049474-overview#aw2aab6b2b4aa. Accessed 30-06-2013

Epidemiologi
Frekuensi Kejadian
United States
Drug eruptions terjadi pada 2-5% pasien rawat inap dan lebih dari 1% pasien rawat jalan

International
Drug eruptions terjadi pada 2-3% pasien rawat inap

Jenis Kelamin
Lebih sering mengenai wanita dibandingkan laki-laki

Usia
Pasien dengan usia tua cenderung mengalami erupsi obat
E Blume, Jonathan. Et al. Drug Eruption. Medscape Reference. Updated 08-04-2013. http://emedicine.medscape.com/article/1049474-overview#aw2aab6b2b4aa. Accessed 30-06-2013

Klasifikasi Bullae Berdasarkan Lokasi

Bullae Epidermal:
Letak pada Epidermis Dinding tipis mudah pecah Dibagi Dua: - Subkorneal : di bawah stratum korneum - Suprabasal : di atas stratum basalis

Bullae Subepidermal:
Di bawah epidermis Dinding tebal dan tegang tidak mudah pecah
Wolff, Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 52: Pemphigus. Page 460. New York, USA: Mcgraw-hill.

Histologipatologi Bullae Pada Drug Eruption

Eosinofil

Bullae epidermal Suprabasal

Bullae subepidermal

Blister disease. http://www.dermaamin.com/site/histopathology-of-the-skin/57-e. Accessed 01-07-2013.

Penyakit Drug Eruption dengan Efloresensi Bullae

Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 40: cutaneus skin condition. Page 359. Table 40-2. New York, USA: Mcgraw-hill.

Patomekanisme Drug Eruptions

Wolff , Klaus. Et al. 2009. Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th edition. Section 22: Adverse Cutaneus Drug Reaction. Page 553. Table 22-1. New York, USA: Mcgraw-hill.

Anamnesis
Penggunaan obat
Obat yang digunakan 6 bulan terakhir Riwayat alergi obat

Gejala Prodromal
Demam, malaise, sakit kepala

Lokasi lesi inisial

Punggung, mulut, dada, kepala, genital

Keluhan
Gatal, kulit terasa panas, perih
Wolff , Klaus. Et al. 2009. Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th edition. Section 22: Adverse Cutaneus Drug Reaction. Page 553. New York, USA: Mcgraw-hill.

Pemeriksaan Dermatologi
Efloresensi:
Primer
Makula eritema/hiperpigmentasi disertai vesicel dan bullae

Sekunder
Krusta, atau eksoriasi

Sifat efloresensi
Bisa disertai pus atau darah

Ukuran
numular hingga plakat

Susunan/bentuk
multiformis

Penyebaran dan lokasi

Multipel (generalisata atau difus)
Wolff , Klaus. Et al. 2009. Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th edition. Section 22: Adverse Cutaneus Drug Reaction. Page 554. New York, USA: Mcgraw-hill.

Pemeriksaan Dermatologi

Nikolskys Sign
diagnostic maneuver of putting lateral pressure on unblistered skin in a bullous eruption and having the epithelium shear off
James, William D. Et al. 2011. Andrews Diseases of the Skin Clinical Dermatology 11th edition. Page 13 . Philadelphia, USA: Saunders Elsevier.

Pemeriksaan Dermatologi

AsboeHansens sign
the extension of a blister to adjacent unblistered skin when pressure is put on the top of the blister

James, William D. Et al. 2011. Andrews Diseases of the Skin Clinical Dermatology 11th edition. Page 13. Philadelphia, USA: Saunders Elsevier.

Pemeriksaan Penunjang
Tes Imunologi
Prick Test
Mencungkil sedikit kulit sambil memasukan alergen Positif: terdapat urtika, dan diukur ukurannya (makin besar makin sensitif) Untuk sensitivitas tipe 1

http://en.wikipedia.org/wiki/Skin_allergy_test. Accessed 03-07-2013

Pemeriksaan Penunjang
Tes Imunologi
Patch Test
Memansangkan koyo berisi alergen di kulit Hasil dilihat 3 hari kemudian Positif: terdapat urtika, dan diukur ukurannya (makin besar makin sensitif) Untuk sensitivitas tipe 4
http://advancedasthmaallergy.com/?page_id=774. accessed 03-07-2013

Pemeriksaan Penunjang
Tes Imunologi
Patch Test

http://advancedasthmaallergy.com/?page_id=774. accessed 03-07-2013

Pemeriksaan Penunjang
Tes Imunologi
Oral Provocation test
Untuk menguji sensitivitas tipe 1 dengan memberikan obat alergen dalam dosis kecil Tidak digunakan untuk bullous drug eruption karena yang terjadi adalah hipersensitivitas tipe 2 atau 4

http://en.wikipedia.org/wiki/Skin_allergy_test. Accessed 03-07-2013

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Histopatologi
Biopsi
Kurang berguna untuk mendiagnosis penyakit bullous drug eruption Biopsi hanya menentukan jenis acantolysis tetapi bisa digunakan untuk menyingkirkan differential diagnosis penyakit lain.

Immunofluorescence
Lebih berguna untuk mendiagnosis penyakit bullous drug eruption Bisa melihat antibodi yang terlibat
http://en.wikipedia.org/wiki/Immunoflourescence. Accessed 03-07-2013 http://en.wikipedia.org/wiki/Biopsy. Accessed 04-07-2013

Algoritma Histopatologi Penyakit Bullosa

Durdu, Murat. Et Al. The value of Tzanck smear test in diagnosis of erosive, vesicular, bullous, and pustular skin lesions. Updated december 8, 2008. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962208010669. Accessed 07-06-2013

Epidermal Necrolysis
Terbagi 2:
Stevens-johnson Syndrome (SJS) Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

Dulu disebut eritema multiformis mayor Kesamaan: etiologi, mekanisme, histopatologi, dan gejala klinis. Perbedaan: luas permukaan tubuh yang terlibat, tanda klinis, dan prognosis
Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 39: Epidermal Necrolysis. Page 349. New York, USA: Mcgraw-hill.

Etiologi Drug Eruption Pada Epidermal Necrolysis

Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 39: Epidermal Necrolysis. Page 350. Table 39-2. New York, USA: Mcgraw-hill.

Epidermal Necrolysis
Kategori
SJS

Effloresensi
Meluas; makula dengan blister atau target atipikal yang datar; erosi mukosa Meluas; makula dengan blister atau target atipikal yang datar; erosi mukosa Meluas; makula dengan blister atau target atipikal yang datar; erosi mukosa

Persentase luas permukaan tubuh

<10%

Nikolskys Sign
Negatif

SJS-TEN overlap
TEN

10%-30%

Positif atau Negatif

Positif

>30%

Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 39: Epidermal Necrolysis. Page 359. New York, USA: Mcgraw-hill.

Epidermal Necrolysis

Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 39: Epidermal Necrolysis. Page 359. Table 39.5 New York, USA: Mcgraw-hill.

Epydermal Necrolysis

Stevens-Johnson Syndrome

Toxic Epidermal Necrolysis

Foster, C Stephen. Et al. Stevens-Johnson Syndrome. Updated: March 23, 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1197450-clinical#a0256. Accessed 02-06-13.

Epydermal Necrolysis

Mockenhaupt, Maja. The Current Understanding of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Clinical Pattern & Diagnostic Procedures. Updated: 23-10-2013. http://www.medscape.org/viewarticle/751622_2. Accessed 02-06-13.

Epidermal Necrolysis

Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 39: Epidermal Necrolysis. Page 359. Picture 39.3 New York, USA: Mcgraw-hill.

Prognosis

Pemphigus dan Pemphigoid

Definisi
Drug-induced pemphigus
Penyakit inflamasi autoimun kronik dengan gambaran efloresensi bullae epidermal yang diakibatkan oleh obatobatan. Dibagi 2: pemphigus vulgaris dan Pemphigus foliaceus

Bullous pemphigoid
Penyakit inflamasi autoimun kronik dengan gambaran efloresensi bullae sub-dermal yang jarang menyerang mukosa
Chan, Laurance S, Et Al. http://emedicine.medscape.com/article/1062391-overview#aw2aab6b2b2. Accessed 05-062013. Diane, Scott. Et al. Drug-Induced Pemphigus. Updated: September 17, 2012. http://emedicine.medscape.com/article/1063684-overview#a0104. Accessed 01-06-13.

Pemphigus dan Pemphigoid

Pemphig = bullae = blister = lepuh Pemphigoid dan pemphigus memiliki tampilan bentuk yang mirip yaitu bullae Pada pemeriksaan asboe-hansen:
Pemphigus : bullae mudah pecah Pemphigoid : bullae tidak mudah pecah
Pemphigoid. http://en.wikipedia.org/wiki/Pemphigoid. Accessed 05-06-13. Chan, Laurance S, Et Al. Updated: April 25, 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1062391overview#aw2aab6b2b2. Accessed 05-06-2013. Diane, Scott. Et al. Drug-Induced Pemphigus. Updated: September 17, 2012. http://emedicine.medscape.com/article/1063684-overview#a0104. Accessed 01-06-13.

Pemphigus dan Pemphigoid

Patomekanisme:
Pada pemphigus terjadi respon autoimun pada desmogleins, yang menyebabkan rusaknya ikatan antara epitel squamosa dengan epidermis (acantholysis epidermal)
Pada pemphigoid terjadi respon autoimun pada hemidesmosom di basement membrane dari epidermis (acantholysis subdermal)
Whats the difference between pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid. Updated: April 25, 2011. http://www.pathologystudent.com/?p=3566. Accessed 01-06-13.

Drug Induced Pemphigus

Pemphigus vulgaris
Disebabkan oleh obat-obatan golongan non thiol (non sulfhydryl): penicillins, cephalosporins, and piroxicam

Pemphigus foliaceus
Disebabkan oleh obat-obatan golongan thiol (sulfhydryl): Penicillamine, captopril, dan enalapril

pemphigus foliaceus lebih sering daripada pemphigus vulgaris dengan perkiraan ratio of 4:1
Diane, Scott. Et al. Drug-Induced Pemphigus. Updated: September 17, 2012. http://emedicine.medscape.com/article/1063684-overview#a0104. Accessed 01-06-13.

Drug Induced Pemphigus

Keterangan: Dsg= Desmogleins Segitiga melambangkan komposisi Dsg 1 dan 3 di kulit dan mukosa.

Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 52: Pemphigus. Page 463. Picture 52-2. New York, USA: Mcgraw-hill.

Drug Induced Pemphigus

Whats the difference between pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid. Updated: April 25, 2011. http://www.pathologystudent.com/?p=3566. Accessed 01-06-13.

Linear IgA Dermatosis

Definisi
Adalah penyakit autoimun dengan efloresensi vesicobullosa subepidermis yang terjadi secara idiopatik atau drug-induced.

Sinonim
Linear IgA Disease Dewasa : Adult linear IgA dermatosis Anak : Chronic bullous disease of childhood
Klein, Peter A. Et Al. Linear IgA Dermatosis. Updated: April 25, 2011. http://emedicine.medscape.com/article/1063590. Accessed 01-06-13.

Linear IgA Dermatosis

Chronic bullous disease of childhood

Adult linear IgA dermatosis

Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 56: Linear IgA Dermatosis. Page 487. Picture 56-2 and picture 56-7. New York, USA: Mcgraw-hill.

Pemphigus, Pemphigoid, and Linier IgA Dermatosis

Pemeriksaan Immunofluorescence:
In pemphigous
there is an outlining of IgG in each individual epidermal cell because there are autoantibodies bound to the junctions between the cells

In pemphigoid
there is a IgG line at the base of the epidermis

In Linear IgA dermatosis

there is a IgA line at the base of the epidermis
Whats the difference between pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid. Updated: April 25, 2011. http://www.pathologystudent.com/?p=3566. Accessed 01-06-13.

Pemphigus And Pemphigoid Immunofluorescence

Bullous pemphigoid
IgG

IgG Pemphigus foliaceous

Treating Immunobullous Diseases: An Update. http://www.medscape.com/content/2004/00/47/01/470164/470164_fig.html. Accessed 03-07-2013

Pemphigus And Pemphigoid Immunofluorescence

Bullous pemphigoid

IgG

IgA

Linear IgA disease

Treating Immunobullous Diseases: An Update. http://www.medscape.com/content/2004/00/47/01/470164/470164_fig.html. Accessed 03-07-2013

Differential Diagnosis
Drug Induced Pemphigus dan Epidermal Necrolysis hanya bisa dibedakan dari Immunofluorescence oleh karena gambaran bullae yang mirip pada pemeriksaan dermatologi Keduanya memiliki bullae epidermal yang mudah pecah

Firas, Naimi. 2011. Drug Eruptions in Dermatology. http://www.medscape.com/viewarticle/744497_22. Accessed 01-07-2013

Differential Diagnosis
Keterangan Bullous Pemphigoid Linear IgA Dermatosis Pemphigus vulgaris Subdermal Epidermal Drug-Induced Pemphigus Pemphigus foliaceus Epidermal Epidermal Necrolysis SJS TEN

Lokasi Bullae

Subdermal

Epidermal Epidermal

Meyerang Mukosa
Nikolskys Sign Immuno floresensi

tidak IgG di memran basalis

tidak IgA di memran basalis

ya +
IgG di sekeliling sel epidermis

tidak +
IgG di sekeliling sel epidermis

ya Tidak ada antibodi spesifik

ya +
Tidak ada antibodi spesifik

Prinsip Tatalaksana Umum

Edukasi pasien tentang penyakit pasien dan tatalaksananya Pasien diperlakukan seperti pasien luka bakar Edukasi pasien untuk menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan erupsi Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit Menjaga luka agar tidak terjadi infeksi sekunder Diet rendah garam tinggi protein Membuat rujukan untuk spesialis yang bersangkutan (THT, Mata, PD)
Siregar, SR. 1996. Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta: EGC

Prinsip Tatalaksana Khusus

Injeksi Steroid
Prednison 80-200mg/hari Metil Prednisolone 125-500mg/hari

Injeksi antibiotik non-allergenic

Aminoglikosida:
Gentamicin 80-240mg

Siregar, SR. 1996. Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta: EGC

Prinsip Tatalaksana Khusus

Wound care
Kompres basah dengan saline 0,9% atau larutan antiseptik lainnya Luka kering bisa diberikan salep antibiotik
Gentamicin sulfate 2,5%

Luka lepuh (bullae) diberikan bedak salycil

Siregar, SR. 1996. Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta: EGC

Pseudoporphyria
Definisi:
Porphyria
Disfungsinya enzim spesifik yang berperan dalam biosintesis heme.

Porphyria cutanea tarda

Kelainan kulit bullosa dari pophyria yang menyerang kulit yang terpapar matahari.

Pseudoporphyria
Kelainan kulit fotosensitivitas bullosa yang secara klinis dan histopatologi menyerupai porphyria cutanea tarda.
Tanzi , Elizabeth L. Et Al. Pseudoporphyria. Updated: May 13, 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1064345-overview. Accessed 01-06-13.

Pseudoporphyria

Pseudoporphyria
Porphyrins absorbing ultraviolet radiation in the 400 nm range and emitting an intense red fluorescence. Porphyrins, when irradiated with light of the appropriate wavelength in the presence of oxygen, will cause photodynamic effects. Light energy absorbed by the porphyrin raises electrons into an excited state. Energy released on return of the molecule to its original state reacts with oxygen to produce free radicals and singlet oxygen (O) which damages molecules, cells and tissues. Unsaturated lipids are particular targets for activated oxygen species cell damage results from the resulting plasma membrane and lysosomal membrane injury and also from complement activation. beta-Carotene, a known quencher of free radicals and singlet oxygen, has a photoprotective effect in porphyria.
Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 132 the porphyria. Page 1234. New York, USA: Mcgraw-hill.

Pseudoporphyria

hv= radiant energy

Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 132 the porphyria. Page 1234. Picture 132-6 and 132-7. New York, USA: Mcgraw-hill.

Pseudoporphyria
Keluhan gatal dan panas dikulit, jika vesicobullosa subepidermis pecah akan timbul krusta eritem yang perih Makula eritema dan vesicobullosa hanya timbul di kulit yang terpapar matahari (wajah, lengan, kaki). Tidak memiliki riwayat porphyria sebelumnya. Di urin ditemukan ekskresi porphyrin yang meningkat Ada riwayat meminum obat-obatan pencetus pseudoporphyria.
Tanzi , Elizabeth L. Et Al. Pseudoporphyria. Updated: May 13, 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1064345-overview. Accessed 01-06-13.

Pseudoporphyria

Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 132 the porphyria. Page 1234. table 132-6. New York, USA: Mcgraw-hill.

Pseudoporphyria

Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 132 the porphyria. Page 1234. table 132-6. New York, USA: Mcgraw-hill.

Tatalaksana
Umum
Hindari obat-obatan pencetus seperti alkohol, pil KB, atau vitamin zat besi Hindari cahaya matahari langsung, gunakan photoprotektor seperti kacamata, topi, payung, sun block Perbanyak konsumsi sayuran tinggi beta karoten Pantau kadar porphyrin urin dan serum secara berkala

Khusus
Phlebotomy 400-500cc setiap 2 minggu sekali selama 6-12 bulan Chloroquin dosis rendah: 125mg seminggu 2 kali selama 612bulan
Wolff , Klaus. Et al. 2007. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine 7th edition volume 1. Chapter 132 the porphyria. Page 1241. New York, USA: Mcgraw-hill.