Tatalaksana Medikamentosa

Sindrom Steven-Johnson
Pembimbing :
Prof. Dr. dr. Harsoyo N., DTM&H., Sp.A(K)
dr. Wistiani, M.Si. Med., Sp.A (K)
dr.Galuh Hardaningsih, Msi.Med, SpA

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) I

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP/RSUP Dr.Kariadi
Semarang
2015

Definisi Sindrom Steven-Johnson

Sindrom yang mengenai kulit, selaput
lendir orifisium dan mata dengan keadaan
umum bervariasi dari ringan sampai berat
Kelainan pada kulit berupa eritema,
vesikel / bula dapat disertai purpura

Ho HHF. Diagnosis and Management of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis The Hongkong Medical Diary.
2
Hongkong;2008;13(10):17-20

Insiden Sindrom Steven-Johnson

1.89 kasus per 1 juta penduduk per tahun : Western
Germany dan Berlin (1996)
1.9 kasus per 1 juta penduduk per tahun : USA
Insiden lebih rendah di SIngapura

Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and steven johnson syndrome. orphanet journal of rare disease. 2010;5(39):4-11

Patogenesis

Patogenesisnya belum jelas

Mungkin disebabkan oleh reaksi alergi tipe III dan IV

Reaksi tipe III : terjadi akibat terbentuknya kompleks Antigen

Antibodi mikropresipitasi aktivasi sistim komplemenakumulasi
neutrofil pelepasan lisosim kerusakan jaringan organ sasaran
(target organ)

Reaksi tipe IV : Limfosit T yang tersensitisasi berkontak kembali

dengan antigen yang sama pelepasan limfokin reaksi radang

Hipersensitivitas tipe IV

Limfosit T tersensitisasi
Pengaktifan sel T
Penghancuran sel-sel

Hipersensitivitas tipe III

Alergi obat
Ag-Ab aktivitas komplemen
Akumulasi netrofil
Melepaskan enzim
Kerusakan enzim dan jaringan

Skema Patogenesis Sindrom Steven Johnson

5

ETIOLOGI
Sampai kini blm diketahui secara pasti
Merupakan eritema multiformis derajat berat : Eritema
multiformis mayor
Obat sistemik :
Penisilin & sintetiknya, streptomisin, sulfonamida, tetrasiklin,
analgetik/antipiretik : derivat salisil, pirazolon, metamizol,
metapiron, parasetamol
klorpromasin
karbamazepin, tegretol
kinin, antipirin, dan jamu
Penyebab lain :
Infeksi : bakteri, virus, jamur, parasit neoplasma
pasca vaksinasi
radiasi
makanan
6

Gejala dan tanda

KU : variasi (ringan berat)
Kesadaran : kompos mentis soporo / koma
Prodromal : demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk
pilek dan nyeri tenggorokan
Trias kelainan :
a. Kelainan kulit
b. Kelainan selaput lendir di orifisium
c. Kelainan selaput mata dan mata

Kel kulit

Eritem, papel, vesikel, bula.

Vesikel & bula pecah
erosi.
Prognosis buruk
bl purpura (+)
bl lesi generalisata

Kel selaput lendir dan orificium

Paling sering (100 %)

mukosa mulut
orifisium genital eksterna :
50 %
Lubang hidung dan anus : 8
% dan 4 %
Lesi awal : vesikel mukosa
bibir, lidah, bukal pecah
erosi, ekskoriasi,
eksudasi, ulserasi &
pseudomembran, krusta
hemoragik kehitaman,
tebal, hipersalivasi
kesulitan menelan
Kelainan lain
laring & saluran pernafasan
atas
pernafasan
esofagus
hidung rinitis + epistaksis
& krusta
Anus jarang ditemukan

Kel mata

Kelainan selaput lendir mata

80 %
Paling sering : konjungtivitis
kataralis / konjungtivitis
purulen
Kornea : erosi, perforasi,
ulkus, kekeruhan
kebutaan
Iritis, uveitis, iridosilitis &
udem palpebra

Tatalaksana
Kortikosteroid
IVIG
Imunosupresan
Kontroversi karena meningkatkan risiko infeksi

Antihistamin
Terapi topikal

Ghislain P-D, Roujeau j-C. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic eoidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatology online
Journal. 2002;8(1):5
Momin SB, Rosso JQD. Review of intravenous immunoglobulin in the treatment of stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. The Journal of clinical and
aesthetic dermatology. 2009;2(21):51-7

Kortikosteroid

10

Mekanisme kerja steorid

Pertama kali pd pasien Steven Johnson
Syndrome : 1951 oleh Bleier dan Schwartz
Kortikosteroid :
Dosis : 1 mg/kg bolus intravena kemudian 0,2-0,5
mg/kg tiap 6 jam intravena
Tapp off 1-3 mgg
Tdk ada perbaikan 3-5 hari dihentikan

Law EH, Leung M. corticosteroid in Steven-Johnson Syndrome/Toxic epidermal nercrolysis: current evidence and implications for future research.
Annals of pharmacotherapy. 2014;49(3):334-42
11

Mekanisme kerja steorid...(2)

Bbrp literatur : mengurangi inflamasi dgn memperbaiki
integritas kapiler, memacu sintesa lipokortin, menekan
ekspresi molekul adhesi, menekan proses nekrolitik
pada kulit dan organ visera
Down regulation ekpresi gen sitokin
Tdk setuju penggunaan kortikosteroid : menghambat
penyembuhan luka, meningkatkan risiko infeksi,
menutupi tanda awal sepsis, perdarahan gastrointestinal
dan meningkatkan risiko mortalitas

Harsono A. Sindroma Steven Johnson : diagnosis dan penatalaksaan. Cointinuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXVI. 2006

12

Kontroversi ttg penggunaan kortikosteorid

Bbrp literatur : keuntungan penggunaan
kortikosteroid 200 atau 400 mg/hari prednison
yg di tapp off slm 4-6 mgg
2 penelitian retrospektif : tdk ada perbedaan
komplikasi pd pasien yg mendpt dan tdk mendpt
kortikosteroid

Ghislain P-D, Roujeau j-C. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic eoidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatology online
Journal. 2002;8(1):5

13

14

Law EH, Leung M. corticosteroid in Steven-Johnson Syndrome/Toxic epidermal nercrolysis:

current evidence and implications for future research. Annals of pharmacotherapy.
2014;49(3):334-42

15

IVIG

16

Karakteristik IVIG
Pengganti antibodi pada pasien imunodefisiensi
primer
Derivat plasma yg berasal dari bbrp donor
Sebagian besar mrp Ig G
Mekanisme aksi kompleks : mempengaruhi fungsi
sel T, sel B, serta monosit memblok ikatan Fas
(CD95) dengan ligan nya (CD95 L)

Momin SB, Rosso JQD. Review of intravenous immunoglobulin in the treatment of stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis.
The Journal of clinical and aesthetic dermatology. 2009;2(21):51-7
17

Mekanisme Kerja IVIG

Obat ttt mengaktivasi produksi
keratinosit ligan apoptotik :
ligan CD95 (fas)
Jika ligan CD95 berikatan dgn
reseptor di sel keratinosit
kematian sel
IVOG : memblok ikatan tsb
mencegah apoptosi keratinosit
Regimen dosis yg digunakan
pd suatu penelitian : 0,4 0,75
g/kg/hari selama 4 hari
berturut-turut
Metry DW, Jung P, Levy ML. Intravenous immunoglobulin in children with stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: seven cases and revies of literature. american
academic of publication. 2003;112(6):1430-6

18

 Efek lain dari IVIG :

Modulasi ekpresi dan fungsi reseptor Fc pd
retikuloendotelial
Mengintervensi aktivasi komplemen dan
sitokin, fungsi diferensiasi dan efektor sel B
dan sel T

19

Penelitian retrospektif pd 48 pasien :

Luaran positif pd pasien yg diberi IVIG pd hari ke-1 smp ke-5
dengan dosis 2,7 g/kg (0,65g/kg 5,8 g/kg)
Variabilitas luaran dari sediaan yg berbeda
Adanya penyakit yg mendasari luaran lebih buruk
Kematian tjd pd pasien yg mendapat IVIG dosis lebih rendah
Dosis aman : 3 g/kg selama 3 hari (1 g/kg per hari)
Penelitian retrospektif pd 16 pasien :
IVIG menurunkan mortalitas dan dpt ditoleransi dgn baik
Open, uncontrolled, pilot study pd 10 pasien :
Pemberian IVIG pd hari ke-2 sampai ke-5 sakit
Dosis : 0,75 g/kg/hari
Penyembuhan pd hari ke-4 sampai ke-12
Tdk ada efek samping
Momin SB, Rosso JQD. Review of intravenous immunoglobulin in the treatment of stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. The
Journal of clinical and aesthetic dermatology. 2009;2(21):51-7
20

21

Antihistamin

22

 Sel mas berperan penting dalam reaksi alergi dan

inflamasi
Pada kulit, histamin memprovokasi vasodilatasi dan
meningkatkan permebailitas eritema dan edema,
menstimulasi sel saraf sensori gatal
Obat antialergi bekerja pada titik tangkap sel mast
menghambat mediator sel mast terutama histamin

Antihistamin

23

24

Terapi Topikal

25

 Tdk ada konsensus ttg terapi topikal

Detachment of epidermis dressing
Obat pilihan sbg dressing :
Antiseptik topikal : 0,5% silver nitrat, 0,05%
klorheksidin
Biologic skin covers : cadaveric allograft,
cultured human allogeneic sheets
Fibroblasts growth factor

Antiseptik spray : pd rongga mulut

Ghislain P-D, Roujeau j-C. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic eoidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatology online
Journal. 2002;8(1):5

26

Terima Kasih
Mohon Bimbingan dan Asupan

27

28

Imunopatogenesis
kelainan yg dimediasi sel T
early stages of disease :
CD8+ lymphocytes in the blister fluid and epidermis and CD4+ lymphocytes
in the dermis
Monocytes in the epidermis
later stages of the disease:
relative decrease in lymphocytes and increase in monocytes
Cytotoxic Tlymphocytes kill other cells by inducing apoptosis, which is an
immunologically silent process that does not trigger an inflammatory response
and occurs very rapidly
cascade of intracellular enzymes called caspases is activated when cytotoxic Tlymphocytes come in contact with target cells.
The caspase cascade is induced either through the perforin/granzyme or the Fas
(CD95)-Fas ligand (FasL/CD95L) pathway
Both Fas- FasL and perforin/granzyme are involved in triggering apoptosis
29