SEORANG ANAK PEREMPUAN 3

BULAN DENGAN BRONKIOLITIS

LAPORAN KASUS DISKUSI JAGA

Nama : An. L
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 3 Bulan
Alamat : Semarang
Tanggal Masuk : 28 April 2014
28 April 2014 jam 15.00 wib di C1L2
Kel. Utama: sesak
RPS:
Batuk (+), kadang-kadang, berdahak,
siang dan malam hari, suara napas grok-
grok, napas lebih cepat dari biasanya,
tidak ada cekungan di dada, napas cepat
tidak dipengaruhi aktivitas, biru-biru (-),
pilek (+), demam (-)
2 SMRS 1 hari SMRS
Batuk (+), sering, berdahak, siang dan malam hari, suara napas grok-
grok, napas sangat cepat, ada cekungan di dada, napas cepat tidak
dipengaruhi aktivitas, biru biru (-), pilek (+), demam (+) tidak tinggi,
tidak diukur oleh ibu, riwayat tersedak / diberi minum hingga batuk
(-), karena khawatir RSDK
Riwayat tersedak (+) 1 bulan yllHCU
RSDK, rawat inap 3 hariperbaikanpulang
Riwayat radang paru-paru (+) 1 bulan
yllC1L2 RSDK, 7 hariperbaikanpulang,
diberi resep sirup antibiotik 3x1 sendok
obat/hari
RPD
Riwayat anggota keluarga dengan keluhan
yang sama (-)
Riwayat atopi : ibu penderita bersin-
bersin jika terkena debu (+)
RPK
Kesan soaial ekonomi kurang
RSE
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Riwayat kehamilan :
Lahir dari ibu G
3
P
2
A
0
, 25 tahun, hamil 9 bulan. ANC (+) 6 kali di bidan, minum
vitamin (+), penyakit kehamilan kencing manis, asma dan hipertensi disangkal,
minum obat-obatan atau jamu tanpa resep dokter selama hamil disangkal.
Riwayat sakit panas ataupun perdarahan selama hamil disangkal. Riwayat sesak
napas saat hamil (+), beli obat sendiri dia apotik, sembuh.
Riwayat kelahiran
Lahir ditolong bidan, spontan, aterm, langsung menangis, tidak sesak, tidak
biru-biru, tidak kuning, BBL 2600 gr, PB lupa.
Kesan bayi cukup bulan, bayi bugar.
Riwayat pasca lahir
Setelah lahir anak rutin dibawa ke Bidan/ puskesmas, keadaan baik, tidak ada
riwayat kuning, kejang, biru-biru, ataupun sesak nafas.
N
o
L/
P
Riwayat Persalinan
(berat/keadaan lahir/penolong)
Keadaan
saat ini
(sehat/sakit/
meninggal)
Tanggal
lahir
1







P








9 bulan, aterm, spontan di bidan,
langsung menangis, berat badan
2600 gram, panjang badan lupa
Sakit

27-01-2014
Riwayat Makan Minum
ASI : usia 1 hari .
Susu formula : usia 1 hari hingga saat ini (3 bulan)
susu formula SGM 10-12 x sehari @ 60-90 cc
60 cc : air hangat (termos) + air dingin + 2 sendok takar susu
90 cc : air hangat (termos) + air dingin + 3 sendok takar susu
ibu tidak mencuci tangan sebelum membuat susu
cara membersihkan botol susu : disikat dengan sabun pembersih lalu
dibilas air hingga bersih lalu direbus hingga air mendidih
cara menyimpan botol susu : ditaruh di waskom dan tidak ditutup

Kesan :
ASI tidak eksklusif, kualitas kurang dan kuantitas cukup
Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : 2x (0, 1, bulan)
Polio : 2x (0, 2 bulan)
BCG : 1x (1 bulan, scar (+))
DPT : 1x ( bulan)

Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai usia


Riwayat Perkembangan

Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Kesan: perkembangan sesuai usia


Riwayat Pertumbuhan
Berat Lahir : 2,6 kg
Berat bulan lalu : 4,5 kg
Berat saat ini : 4,5 kg
TB saat ini : 55,5 cm
WAZ : - 2,91 SD
HAZ : - 2,68 SD
WHZ : - 0,85 SD

Kesan:
Cross sectional : Berat badan kurang,
Perawakan pendek, Gizi baik
Longitudinal : flat growth


Pemeriksaan fisik
24 September 2013
Anak perempuan 3 bulan BB 4,5 kg PB 56 cm
KU : Sadar, kurang aktif, napas spontan (+) ,
tampak sesak (+)
TV : HR : 140x/menit;
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 60x/menit ; Suhu : 37,2
o
C axiler
Kepala : LK 39 cm (mesosefal)
Mata : conjunctiva anemis (-), skera ikterik (-)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-)

Telinga : Discharge (-)
Mulut : Sianosis (-), Faring : tonsil T1-T1,
hiperemis (-)
Leher : Pembesaran nnll -/-
Dada : Simetris, retraksi (-)
jantung : BJ I-II Normal, bising (-)
paru : SD vesikuler +/+ +/+
ST wheezing +/+ +/+
hantaran +/+ +/+
ronchi -/- -/-
Abdomen : datar, supel, BU(+)N, turgor kembali
cepat
hepar/lien tak teraba
Ekstremitas tidak ada kelainan


Pemeriksaan Harga Normal 28/04/14
Hb 11,00 13,00 g% 12,6
Lekosit 6.000-18.000 /mmk 15.300
Trombosit 150 400 ribu/mmk 431.000
Hematokrit 36,0 44,0 % 36,2
Eritrosit 3,80 5,2 juta/mmk 4,4 juta
MCH
MCV
MCHC
23 31 pg
77 101 fl
29 36 g/dl
29,0
83,2
34,8
Diff count E 10 B 0 Seg 26 L 55 M 5
Gambaran darah tepi Eritrosit : anisositosis ringan
Trombosit : estimasi jumlah
normal, eosinofilia, limfositosis,
limfosit plasma biru
Rontgen torax :

ASSESSMENT
I. Bronchiolitis
Dd/ bronkopneumonia
I. Status gizi baik perawakan pendek

- Oksigen nasal kanul 2 liter/menit
- Infus D51/2NS 120/10/10 tpm
- PO :
- Parasetamol 65 mg/4-6 jam jika suhu > 38


Monitoring : keadaan umum, tanda vital

Program : nebulisasi dengan B2 agonis + NaCl 2 cc jika [erlu
relaktasi
Diet :
Kebutuhan 24 jam cairan kalori protein
100 110 2
400 440 8
Infusn D51/2NS 120 42,5 -
Susu SGM I 12 x 60 cc 720 453,6 10,4

total 840 496,1 10,4
% 120 112,7 130