z

Approach to the Patient with a

suspected Cutaneous Adverse
Drug Reaction
Athiyyatuz Zakiyyah – 1102015039
Pembimbing: dr. Hapsari Triandriyani Sp.KK, M.Kes
dr. Christilla Citra Aryani, Sp.KK
z
Adverse Drug Reaction (ADR)
Respon terhadap obat yang berbahaya dan tidak diinginkan, timbul
pada dosis yang biasanya dipakai untuk profilaksis, diagnosis atau
terapi sebuah penyakit, atau sebagai modifikasi terhadap fungsi
fisiologis.
- WHO

ADR
15% pasien rawat inap
Manifestasi paling sering terjadi pada organ kulit
(cutaneous adverse drug reaction)
z
Cutaneous Adverse Drug Reaction

90-95% CADRs merupakan Urtikaria dan Erupsi

Exantematosa
 Few to no long-term consequences

2% CADRs merupakan Severe cutaneous adverse

reactions (SCARs)
 Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)
 Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis (SJS/TEN)
 Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms/drug-induced
hypersensitivit syndrome (DRESS/DIHS)
Mengenal reaksi efek samping obat dengan komplikasi vs tanpa komplikasi
z
z
Anamnesis:
Riwayat lengkap pengobatan (yang diresepkan dokter,

> dan obat-obatan over-the-counter yang di konsumsi)

Waktu sejak mengonsumsi obat hingga munculnya

reaksi pada kulit.

Evolusi dan onset dari reaksi kulit yang terjadi.

Gejala prodromal seperti nyeri pada kulit, demam, dan

malaise

Gejala penyerta seperti nyeri perut, rasa tidak nyaman

pada mata, disuria.
z
Pemeriksaan Fisik
 Vital sign

 Pemeriksaan kulit secara keseluruhan, termasuk groin dan

genital

 Pemeriksaan pada mata dan orofaring

 Palpasi pada nodus abdomen dan limfe

 Keterlibatan dari mukosa, kekakuan pada abdomen, bengkak

pada wajah, limfadenopati  complicated reactions

 Tentukan apakah ada lesi pustular atau bullous, atau area yang
terancam atau denuded epithellium.
z
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Nikolsky sign

• Positif Nikolsky sign  kelekatan yang lemah antara epidermis dan dermis,
SJS/TEN terjadi nekrosis dari keratinosit.

Darah lengkap termasuk hitung jenis

Kreatinin dan transaminase hepar

Urinalisis

Jika pasien mengalami demam, kultur darah dapat dilakukan

Jika terdapat gejala pada mata  pemeriksaan detil oftamologi

Hasil pemeriksaan menunjukkan lesi nonbullous,
nonpustular, tanpa demam

Gejala atau tanda, serta abnormalitas hasil lab (kecuali eosinofilia)

dapat dikategorikan sebagai reaksi “uncomplicated”
 Urticarial
 Erupsi exantematosa
 Erupsi Exantematosa (morbiliform)
• Patogenesis  reaksi hipersensitivitas cell-mediated

• Lesi pada kulit muncul setelah 7-14 hari eksposur

• Lesi: makula eritematosa dan papul (dapat berupa polimorfik) yang
berawal dari trunkus dan menyebar kebagian luar
• Membran mukosa dapat ditemukan lesi
• Menghilang setelah 1-2 minggu tanpa komplikasi atau sequel jangka
panjang
 Acute drug-induced urticaria
• Patogenesis  IgE-dependent immunologically mediated reaction

• Lesi muncul dalam menit hingga jam setelah eksposur

• Lesi: edema, eritem, papula pruritik dan plak yang memiliki central pallor
yang bersifat sementara.
• Dapat muncul di manapun.
• Menghilang < 24 jam.
• Terapi: withdrawal pengobatan dan antihistamin oral
Hasil pemeriksaan sesuai dengan box 1

Termasuk reaksi “complicated”

 AGEP
 SJS/TEN
 DRESS/DIHS
 Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP)

• Jarang – 1 sampai 5 kasus per satu juta setiap tahunnya

• Patogenesis  incompletely understood – berhubungan dengan riwayat
psoriasis di keluarga, genetik, sel T memori mengaktivasi neutrophil-
promoting cytokines

• Lesi muncul dalam 1 – 4 hari setelah eksposur

• Antibiotik (beta-laktam), antimalaria, antihipertensi, antiepilepsi.
• Terapi: withdrawal pengobatan, pengobatan sistemik tidak dibutuhkan
karena benign dan self-limited.
• Mortalitas 1-2%
 ..(AGEP)
• Lesi: pustul jernih, difus superfisial, non folicular, biasanya dengan dasar
eritematosa, kulit edema.
• Pustul awalnya muncul pada bagian kulit intertriginosa dan menyebar
dengan cepat.
• Pasien mengeluh rasa terbakar atau gatal
• Demam dan peripheral neutrophil-predominant leukocytosis
• Pustul bertahan hingga 1 – 2 minggu, menyisakan desquamasi
 Stevens–Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis

• Jarang – 1.2 sampai 6 kasus per satu juta setiap tahunnya

• Lansia dan ODHA meningkatkan risiko terjadinya TEN.
• Patogenesis  kemampuan untuk detoksifikasi metabolit reaktif
terganggu, respon imun terhadap kompleks antigen yang dibentuk oleh
metabolit dengan jaringan tertentu.
• Antibiotik, antikolvunsan, NSAIDs, allopurinol.
• Pasien mengeluhkan: demam, nyeri pada mata dan mulut. Kulit menjadi
kemerahan dan nyeri
• Keterlibatan oral 71-100%, ocular ~74%.
• Mortalitas <5% pada SJS, 30% pada TEN – penyebabnya infeksi.
 … SJS/TEN
Kerusakan yang terjadi pada SJS/TEN:

T sitiotoksik ↑ ekspresi sitolitik terhadap

drug-specific molekul FasL keratinosit

epidermis
massive
mengalami
keratinocyte
nekrosis dan
apoptosis
detachment

• Oral involvement 71 – 100% pasien

• Ocular involvement ~74% pasien
dengan komplikasi jangka panjang seperti, ketajaman visual menurun, fotofobia,
mata kering kronik, malposisi kelopak mata hingga kebutaan
 … SJS/TEN
• Lesi: awalnya muncul lesi eritem, dusky atau purpura makula-patches.
Berkembang dalam jam-hari menjadi bulla yang rapuh (positive Absoe-
Hansen sign).
• SJS – 10% epidermis dari total permukaan tubuh mengalami detachment
• TEN – 30% epidermis
-- dengan catatan kulit yang eritem tanpa kulit yang melenting (negative Nikolsky
sign) tidak terhitung –
 … SJS/TEN

• Diagnosa banding: erythema multiforme major, generalized bullous fixed

drug eruption, staphylococcal scalded skin syndrome, autoimmune bullous
disorders, exfoliative dermatitis.
• Terapi: diskontinu pengobatan, intensive supportive care (mencegah
komplikasi – hipovolemi, infeksi, abnormalitas elektrolit, kerusakan ginjal.
• Terapi sistemik dengan steroid meningkatkan risiko infeksi dan
memanjangkan waktu rawat inap.
• Siklosporin dan IVIG dapat menjadi terapi sistemik pilihan.
 … SJS/TEN
• Komplikasi jangka panjang: bronkiektasis, penyempitan esofagus, vaginal
scarring and stenosis, glomerulonefritis.
• Severity of Illness score for TEN dapat digunakan untuk memprediksi
mortalitas pasien

Mortalitas berkisar dari 3.2% dengan skor 0-1 sampai 90% dengan skor >5
 Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic
Systomps/ Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome

• Jarang – 1 dari 1000 kasus dan 1 dari 10.000 setiap tahunnya,

tergantung obatnya
• Patogenesis  not fully understood, alterasi metabolisme obat-obatan
tertentu, reaktivasi herpesvirus berkontribusi dalam keparahan
DRESS/DIHS.
• Antikonvulsan, antibiotik beta-laktam, allopurinol, NSAID,
antiretroviral, antibiotik sulfonamid,

• Reaksi muncul 15 – 40 hari setelah eksposur

 … DRESS/DIHS
• Lesi: ruam polimorfik, biasanya berawal morbiliform yang melibatkan wajah,
leher, ekstremitas atas dan trunkus. Erupsi ini berkembang menjadi edema
dan vesikel, bula, pustul dan terkadang purpuric lesion.
• Ciri khasnya demam dan terdapat eosinofilia perifer, peningkatan enzim
hepar, mononucleosis-like atypical limfositosis.
• Hepar sering terlibat -- hepatitis fulminan
 … DRESS/DIHS

• Terapi: diskontinu pengobatan dan mulai pemberian steroid sistemik

• Komplikasi jangka panjang: autoimun (jarang), termasuk penyakit tiroid
autoimun, insulin-dependent diabetes, sclerodermoid graft-versus-host
disease-like lesions, dan SLE.
 Most important piece of managing any CADR

Mengidentifikasi dan menghentikan obat penyebabnya serta

mencegah terjadinya re-exposure
 Dicatat pada rekam medis pasien
 Pasien dan keluarga mengetahui obat
yang menyebabkan CADR
Kesimpulan
Pada umumnya CADR merupakan kejadian yang ringan, dan dapat sembuh sendiri
dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Namun, subtipe dari CADR yang berat,
memerlukan intervensi, dan memiliki risiko morbiditas dan mortalitas yang signifikan.
Untuk itu, penting bagi dokter dapat mengenali tanda dan gejala yang dicurigai CADR
berat sehingga dapat melakukan pemeriksaan triase yang tepat, serta memulai
penatalaksanaan yang tepat. Dalam semua CADR langkah pertama yang paling penting
adalah identifikasi dan penghentian penggunaan obat pencetus.
thank you