BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom Steven-Jhonson (SSJ) merupakan sindroma yang mengenai kulit, selaput lendir
di orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi, dari ringan sampai berat. SSJ adalah
penyakit mukokutaneus yang bersifat akut dan mengancam nyawa yang hampir selalu
berhubungan dengan konsumsi obat. Penyakit ini berjalan tanpa dapat diprediksi. 1

Penyebab utama SSJ adalah alergi obat (>50%). Dilaporkan terdapat lebih dari 100 obat
yang dapat menjadi penyebab yang mungkin dari` SJS. Insiden pertahun SSJ diperkirakan 1
sampai 2 orang per 1 juta, dan angka kematian pada tahap akut mencapai hingga 22% (10%
untuk SSJ sampai 39% untuk Nekrosis Epidermolitik Toksik (NET)).2

Belum ada terapi spesifik untuk SJS dan TEN yang menunjukkan efektivitas dalam
prosesnya. Prevalensi yang rendah dan potensi mengancam nyawa menjadikan penyakit ini sulit
untuk dilakukan penelitian. Manajemen pasien dengan Sindrom Stevens-Johnson biasanya
diberikan dalam unit perawatan intensif atau pusat luka bakar. Tidak ada pengobatan khusus
untuk SSJ. Kebanyakan pasien diobati sesuai dengan gejala yang timbul. Dalam tulisan ini
penulis mencoba mengulas mengenai tatalaksana pada Sindroma Steven-Johnson.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Sindroma Stevens Johnson (SSJ) merupakan hipersensitivitas yang dimediasi kompleks

imun yang secara khas mengenai kulit dan membran mukosa. 2 SSJ merupakan sindroma yang
mengenai kulit, selaput lendir di orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi, dari
ringan sampai berat.3 Kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura.
Berbagai sinonim dipakai untuk penyakit ini, diantaranya eritema multiform mayor,
namun yang lazim digunakan adalah sindroma Stevens Johnson (SSJ).3

Epidemiologi

Insiden pertahun SSJ diperkirakan 1 sampai 2 orang per 1 juta, dan angka kematian pada
tahap akut mencapai hingga 22% (10% untuk SSJ sampai 39% untuk Nekrosis Epidermolitik
Toksik (NET)). Timbulnya SSJ/ NET terjadi 4-28 hari setelah paparan obat, dan belum ada obat
yang teridentifikasi sebagai penyabab pada 30% pasien.4

Di bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Universitas Indonesia setiap tahun terdapat
kira-kira 12 pasien SSJ yang umumnya pada penderita dewasa. Hal ini berhubungan dengan
kausa SSJ yang biasanya disebabkan oleh alergi obat.3

Setiap orang yang sedang dalam masa pengobatan (penggunaan obat-obatan) dapat
mengalami SSJ secara tidak terprediksi, SSJ dapat mengenai semua umur dan semua ras,
penderita SSJ lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan laki-laki dan 100 kali lebih
sering berkaitan dengan HIV.5

Etiologi

Sebagian besar (50%) penyebab utama SSJ ialah alergi obat. Sebagian kecil akibat
infeksi, vaksinasi, penyakit graft-versus-host, neoplasma dan radiasi. Alergi obat yang tersering
ialah analgetik/antipiretik (45%), disusul karbamazepin (20%), dan jamu (13,3%). Penyebab
yang lain adalah amoksisilin, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson, dan adiktif.2,5

Patogenesis

SSJ disebabkan oleh reaksi hipersenstivitas tipe II (sitolitik). Gambaran klinis atau gejala
reaksi tersebut bergantung kepada sel sasaran (target cell). Sasaran utama SSJ ialah pada kulit
berupa destruksi keratinosit. Pada alergi obat akan terjadi aktivasi sel T, termasuk CD4 dan CD8.
CD4 terdapat di dermis, sedangkan CD8 pada epidermis. Keratinosit epidermal mengekspresi
ICAM-1, ICAM-2, dan MHC II.2

Gejala Klinis

Keadaan umum pasien SSJ bervariasi dari ringan sampai berat. Pada keadaan yang berat
kesadaran dapat menurun, pasien dapat soporous sampai koma. Pada keadaan yang akut dapat
disertai dengan gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk berdahak
dengan sputum purulen, pilek, dan nyeri tenggorok. Pada SSJ terlihat trias kelainan berupa
kelainan kulit, selaput lendir orifisium dan kelainan mata. Disamping trias kelainan tersebut
terdapat pula nefritis dan onikolisis.1,2 Trias kelainan pada SSJ :

a. Kelainan kulit
Kelainan kulit terdiri atas eritema, vesikel, dan bula. Vesikel dan bula kemudian pecah
sehingga terjadi erosi yang luas. Selain itu juga terjadi purpura. Pada bentuk yang berat
kelainan tersebut generalisata.
b. Kelainan selaput lendir orifisum
Kelainan sering terjadi pada selaput lendir mulut (100%), lubang genitalia (50%), lubang
hidung (8%) dan anus (4%). Kelainan berupa vesikel dan bula yang cepat memecah
sehingga terjadi erosi dan eskoriasi dan krusta kehitaman. Pada mulut juga dapat
terbentuk pseudomembran.
Lesi di mukosa mulut dapat juga terjadi pada faring, traktus respiratorius bagian atas, dan
esophagus. Stomatitis dapat menyebabkan pasien sukar/tidak dapat menelan, adanya
pseudomembran pada faring juga dapat menyebabkan keluhan sukar bernafas.
 c. Kelainan mata
Kelainan mata yang tersering ialah konjungtivitis kataralis. Selain itu dapat juga berupa
konjungtivitis purulen, perdarahan, simblefaron, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas pada SSJ. Jika terdapat leukositosis
penyebabnya kemungkinan karena infeksi bakterial, jika terdapat eosiofilia kemungkinan karena
alergi.2

Gambaran histopatologis SSJ sesuai dengan eritema multiforme. Kelainan berupa:

1. Infiltrate sel mononuclear di sekitar pembuluh darah dermis supervisial

2. Edema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis papilar
3. Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal
4. Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang di adneksa
5. Spongiosis dan edema intrasel di epidermis

Diagnosis banding

Diagnosis banding SSJ ialah NET ( Nekrolisis Epidermal Toksik). Pada NET terdapat
epidermolisis generalisata yang dapat ditemukan dengan memeriksa punggung pasien. Perbedaan
lain biasanya keadaan umum pasien lebih buruk.2,3

Pasien dapat diklasifikasikan menjadi tiga grup sederhana berdasarkan luas area
epidermis yang mengelupas atau dapat dikelupas (tanda Nikolsky positif), yaitu1,2:
1. Sindroma Stevens-Johnson; bila kurang dari 10% luas permukaan tubuh (BSA)
2. SSJ/TEN overlap bila antara 10-30% luas permukaan tubuh
3. TEN (Toxic Epidermal Necrolysis) bila lebih dari 30% luas permukaan tubuh.

Komplikasi

Komplikasi yang tersering pada pasien SSJ ialah bronkopneumonia, yang didapati
sekitar 16% diantara seluruh kasus. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan/darah,
gangguan keseimbangan elektrolit, dan syok. Selain itu pada mata juga dapat terjadi kebutaan
akibat gangguan lakrimasi.4
Tatalaksana

Manajemen pasien dengan Sindrom Stevens-Johnson biasanya diberikan dalam unit

perawatan intensif atau pusat luka bakar. Tidak ada pengobatan khusus untuk SSJ. Kebanyakan
pasien diobati sesuai gejala. Pada prinsipnya, pengobatan gejala pasien dengan SSJ tidak berbeda
dari pengobatan pasien dengan luka bakar yang luas. Pasien harus ditangani dengan fokus pada
jalan nafas, status cairan, penanganan luka dan kontrol nyeri.2

Pada saat di unit gawat darurat tenaga medis harus bisa mengenali adanya kehilangan
cairan yang parah dan harus memperlakukan pasien dengan SSJ sebagai pasien dengan luka
bakar termal. Obat yang diduga sebagai penyebab harus segera dihentikan sesegera mungkin.
Pada lesi oral berikan obat kumur dan anestesi topical. Area lesi kulit yang terbuka harus ditutupi
dengan kompres salin dan berikan profilaksis tetanus. Lesi di rongga mulut diobati dengan agen
antijamur sistemik dan topikal bersama dengan steroid ringan.2,4,9

Jika keadaan umum pasien SSJ baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan
prednisone 30-40 mg sehari. Jika keadaan umumnya buruk dan lesi menyeluruh harus diobati
secara tepat dan cepat dan pasien harus di rawat-inap. Penggunaan obat kortikostreoid
merupakan tindakan life-saving dapat digunakan deksameton secara intravena dengan dosis
permulaan 4-6 x 5 mg sehari. Jika keadaan telah membaik, tidak timbul lesi baru, dan lesi lama
tampak mengalami involusi. Dosisnya segera diturunkan secara cepat, 5mg sehari, lalu diganti
dengan tablet kortikosteroid, mislanya prednisone dengan dosis 20 mg, kemudian diturunkan lagi
menjadi 10 mg, kemudian obat tersebut dihentikan.3

Penggunaan kortikosteroid masih menjadi kontroversi. Penggunaan kortikosteroid yang

terlalu lama dari onset timbulnya penyakit saat ini dikatakan dapat meningkatkan resiko
terjadinya sepsis, waktu penyembuhan yang lama dan gangguan dalam masa penyebuhan.
Namun, beberapa ahli saat ini menganjurkan untuk menggunakan kortikosteroid intravena dosis
tinggi dan menyarankan penggunaan awal jangka pendek (4-7 hari). Fritsch dan Ruiz-
Maldonado menganjurkan penggunaan dosis yang relatif tinggi (misalnya, 100 mg / hari)
methylprednisolone, tetapi memperingatkan penggunaannya dibatasi untuk waktu singkat hanya
pada tahap akut di bawah asumsi bahwa dosis tinggi jangka pendek terapi steroid dapat
mengekang perkembangan penyakit.2,4,5
 Beberapa modalitas terapi telah dianjurkan untuk pengobatan SSJ namun tidak lengkap
pemahaman mekanisme patogenetiknya. Plasmaferesis, terapi imunosupresif, dan imunoglobulin
intravena (IVIG) telah digunakan dengan hasil yang bervariasi sukses. IVIG dapat memblokir
reseptor Fas pada permukaan keratinosit, sehingga mengganggu dengan Fas-Fas ligand yang
memediasi apoptosis. Hasil yang menggembirakan dilaporkan ketika IVIG digunakan dalam
dosis tinggi pada saat awal dalam perjalanan penyakit dan untuk waktu yang singkat.2

Pengobatan manifestasi okular akut biasanya dimulai dengan pelumasan agresif pada
permukaan mata. Ketika peradangan usai dan menjadi jaringan sikatrik, sebagian besar dokter
mata menggunakan steroid topikal, antibiotik, dan symblepharon lisis. Dalam kasus ringan,
keratopati superfisial kronis, pelumasan jangka panjang mungkin cukup. Dalam kasus
keterlibatan mata yang parah, pengobatan meliputi pengangkatan plak keratin dari margin
posterior, grafting selaput lendir dan/atau pencangkokan membran amnion, transplantasi sel
induk Limbal dan grafting membran amnion, keratectomi superficial mengangkat konjunctiva
atau keratinisasi permukaan mata.2,6

Selain IVIG terapi lain yang menarik adalah transplantasi kriopreservasi membran
amnion sebagai perban biologis untuk seluruh permukaan okular. Prosedur bedah ini, bila
dilakukan dalam waktu dua minggu dari awal keterlibatan okular. Membran amnion cepat
menekan peradangan dan memilki sifat antiscarring mempromosikan epitelisasi pada tahap akut
sehingga mempercepat penyebuhan luka. Pemulihan penglihatan pada pasien dengan gangguan
penglihatan dapat dinilai setelah mata tenang setidaknya dalam waktu 3 bulan.2,4,6

Pasien dengan SSJ berada pada risiko tinggi infeksi. Teknik penanganan yang steril
sangat penting untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial. Pemeriksaan kultur darah,
penggantian kateter urin, selang nasogatrik, dan penampung urin harus dilakukan secara teratur.
Karena hubungan antara SSJ dan sulfonamid, hindari penggunaan silver sulfadiazin. Sebaiknya,
gunakan antiseptik, seperti silver nitrat 0,5% atau chlorhexidine 0,05% untuk menutup dan
membersihkan daerah kulit yang terkena.2,6

Profilaksis antibiotik sistemik tidak dianjurkan. Antibiotik ditunjukkan dalam kasus

infeksi saluran kencing dan infeksi kulit yang dapat menyebabkan bakteremia. Dokter harus
berhati-hati dalam mempertimbangkan keputusan untuk mengelola antibiotik sistemik. Tanda-
tanda pertama dari infeksi adalah peningkatan jumlah bakteri kultur dari kulit, tiba-tiba demam,
dan memburuknya kondisi pasien, mengindikasikan kebutuhan untuk terapi antibiotik.3

Nutrisi parenteral yang masif diperlukan sesegera mungkin untuk menggantikan

hilangnya protein dan untuk mempercepat penyembuhan lesi kulit. Suhu lingkungan dinaikkan
ke 30-32 C mengurangi kehilangan panas melalui kulit. tempat tidur balon air dianjurkan jika
sebagian besar kulit di bagian belakang pasien terkena.3.,4

Prognosis

Pada SJS ada beberapa faktor yang yang dihubungkan dengan prognosis buruk, termasuk
di dalamnya usia tua dan luas lesi. Selain itu, jumlah obat, peningkatan serum urea, kreatinin dan
glukosa, neutropenia, limfopenia dan trombositopenia secara statistic berhubungan dengan
prognosis buruk. Penghentian obat penyebab yang terlambat juga berhubungan menurunnya
prognosis. Penghentian obat penyebab dengan segera dapat menurunkan risiko kematian sebesar
30%. Skor derajat berat penyakit untuk TEN telah dibuat (SCORTEN) dimana ada tujuh
parameter signifikan dalam menentukan prognosis dari penyakit.

Tabel 1. SCORTEN: A Prognostic Scoring System For Patients with Epidermal Necrolisis10

Prognostic Factors Points

Age > 40 year 1
Heart rate > 120 beats/min 1
Cancer or hematologic malignancy 1
BSA involved (on day 1) > 10 percent 1
Serum urea level > 10 mmol/L 1
Serum bicarbonate level < 20 mmol/L 1
Serum glucose level > 14 mmol/L 1

Tabel 2. SCORTEN Predicted Mortality Rate10

SCORTEN Mortality Rate (%)

0-1 3.2
2 12.1
3 35.8
4 58.3
>5 90
 BAB III

Kesimpulan

SJS adalah suatu kumpulan gejala klinis yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit,
mukosa orifisium serta mata disertai keadaan umum yang melemah. Karakteristik SSJ berupa
nekrosis dan pelepasan dari lapisan epidermis yang melibatkan < 10% bagian tubuh dan
terlibatnya mukosa, sekitar. Pengobatan utama adalah dengan menghentikan obat-obatan yang
dicurigai menjadi penyebab terjadinya SSJ. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi berguna untuk
onset dini penyakit dengan jangka waktu pengobatan yang pendek, selain itu teknik penanganan
yang steril sangat penting untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bolognia, J., Jorizzo, J., Schaffer, J. Textbook of Dermatology. Third edition. Elsevier.
2012. p. 324-332
2. Foster, C.S. 2009. Stevens-Johnson Syndrome Treatment & Management. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/1197450-treatment#d11
3. Djuanda, A. & Hamzah, M. 2010. Sindroma Stevens-Johnson dalam Ilmu Penyakit Kulit
dan Kelamin. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal. 163-165
4. Baguignon, E. dkk. 2015. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis:
Ear, Nose, and Throat Description at Acute Stage and After Remission. Available at :
http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2110021#Discussion
5. Oakley. A. 2016. Stevens Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis.
Available at : http://www.dermnetnz.org/tpics/stevens-johnson-
syndrome-toxic-epidermal-necrolysis.
6. Tseng, S.C. 2011. Acute Management of Stevens Johnson Syndrome and Toxic Epidermal
Necrolysis to Minimize Ocular Sequels. Am J Ophthalmol. 2009 Jun; 147(6): 949951.
7. Fritsch PO, Ruiz-Moldanoda R. 1999. Stevens-Johnson Syndrome - Toxic Epidermal
Necrolysis. In: Frredberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al., editors. Fitzpatricks
Dermatology In General Medicine. McGraw-Hill. Hal 644654.
8. Slentz, H.D. 2013. Management of Stevens Johnson Syndrome and Toxic Epidermal
Necrolysis. Optalmic Pearl.
9. Bahvesh. A.dkk. 2011. Oral Manifestation in Stevens Johnson Syndrome. World Articles
in Ear, Nose and Throat
10. Valeyrie, A., Jean, C. Epidermal necrolysis: stevens-johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis. In:Wolff K, Goldsmith L, Steven K, Barbara A. Fitzpatricks
Dermatology in General Medicine. Eight edition. New York: McGraw Hill. 2012. p 439-
448.