DAFTAR ISI............................................................................................................ 1
1.
CASE OVERVIEW............................................................................................. 2
2.
DEFINISI.......................................................................................................... 3
3.
ANATOMI.................................................................................................. 4
3.2.
HISTOLOGI................................................................................................ 6
3.3.
SERUMEN.................................................................................................. 8
3.4.
MIKROBIOLOGI........................................................................................ 9
4.
ETIOLOGI...................................................................................................... 11
5.
PATOFISIOLOGI............................................................................................. 11
6.
PEMERIKSAAN PENUNJANG..........................................................................13
7.
PENATALAKSANAAN...................................................................................... 14
8.
KOMPLIKASI................................................................................................. 16
9.
EPIDEMIOLOGI.............................................................................................. 16
10.
PROGNOSIS................................................................................................ 16
11.
BIOETIK HUMANIORA................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................ 18
1. CASE OVERVIEW
SKENARIO
1. Perempuan usia 42 thn datang
dengan keluhan utama otalgia
dekstra sejak 2 hari yang lalu
2. 3 hari lalu pasien merasa telinga
gatal dan dikorek dengan cotton
buds
3. Keluhan disertai telinga penuh,
telinga tersumbat, suara berdengung
4. Keluhan tidak disertai demam, batuk
pilek, maupun keluar cairan dari
liang telinga
5. Riwayat terbentur pada telinga,
berenang disangkal
6. Riwayat sering bersin di pagi hari,
gatal hidung, hidung tersumbat,
hidung beringus disangkal
7. Keluhan yang sama dialami pasien
hampir 2 bulan sekali walaupun
sudah berobat ke dokter yang
berbeda
8. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : compos mentis,
kesan sakit ringan
Vital sign : d.b.n
9. Pemeriksaan telinga luar :
Auricula simetris, bentuk normal,
CAE terbuka
10. Pemeriksaan otoskopi
Kulit CAE hiperemis/tenang, hifa &
spora +/-, sekret -/-, serumen -/-,
tragal sign -/-, membran timpani
sulit dinilai/intak, refleks cahaya
sulit dinilai/+
11. Pemeriksaan audiologi sederhana
1. Mampu mendengar &
mengulang kata kata dengan
suara bisik pada jarak 1 m pada
kedua telinga
KETERANGAN
DD : otomikosis, otitis eksterna difus, otitis
eksterna sirkumskripta, perikondritis, OMA
Korek dengan cotton buds : F. Risiko
Tanda & gejala otomikosis
Singkirkan DD : OMA
Singkirkan DD perikondritis (benturan
disangkal
Singkirkan DD otitis eksterna (berenang
disangkal)
Singkirkan alergi
Normal
Normal
DK :
2. DEFINISI
Otomikosis adalah infeksi telinga yang disebabkan oleh jamur, atau infeksi jamur
yang superficial pada kanalis auditorius eksternus. Otomikosis ini sering dijumpai pada
daerah tropis. Infeksi dapat bersifak akut , dan subakut, dan khas adanya inflamasi, rasa gatal,
dan ketidaknyamanan. Mikosis ini menyebabkan adanya pembengkakak, pengelupasan epitel
superficial, adanya penumpukan debris yang berbentuk hifa, disertai supurasi dan nyeri.
ANATOMI
Gambar 2.
Eksterna.
Kanalis Akustikus
untuk
getaran
Telinga
bunyi
luar
3.1.1. Auriculla
Terdiri dari tulang rawan yang tertutup oleh kulit dan tersusun dalam bentuk banyak
elevasi dan depresi.
Terdapat otot di auriculla :
N. Auricularis mayor
N. auriculotemporalis
dan tulang rawan. 1/3 merupakan CAE pars kartilago lateral, dan 2/3nya merupakan
CAE pars ossea medial. Bagian yang tersempit dari liang telinga adalah dekat perbatasan
tulang dan tulang rawan. Persimpangan jalan kartilaginous dan bagian bagian tulang
kanal merupakan bagian sempit yang disebut istmus.
Lapisan kulit di kartilaginous lebih tebal dari pada lapisan kulit di bagiantulang.
Selain itu juga lapisan kulit di kartilaginous ini mempunyai banyak sel rambut dan
glandula sebacea dan glandula ceruminosa, sekresi dari glandula glandula ini nantinya
akan membentuk serumen.
Batas batas canalis acusticus externus :
Anterior
Posterior
Superior
Inferior
Bagian depan CAE, depan auricular dan bagian depan pelipis dipersarafi oleh Nervus
V cabang III. Bagian posterior CAE, eminentia concha dan cabang korda timpani
dipersarafi oleh N. Vagus. Sedangkan bagian posterior pars osseus dipersarafi oleh N.
Facialis.
Hubungan struktur anatomi dengan terjadinya otomikosis adalah adanya istmus atau
bagian yang sempit di dalam CAE memudahkan terjadinya infeksi (akibat lembab).
3.2.
HISTOLOGI
5
3.2.2.
Folikel-folikel Rambut
Folikel rambut banyak terdapat pada 1/3 bagian luar liang telinga tetapi pendek tersebar
secara tidak teratur. Dinding luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang
mana menipis ketika mencapai dasar polikel, dinding sebelah dalam folikel adalah rambut
sendiri. Ruang potensial yang terbentuk disebut kanalisfolikularis. Kelenjar sebasea atau
kelenjar lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hamper semuanya bermuara kefolikel
rambut.
3.2.3.
Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka, ukuran diameternya
0,5 -2,2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga luar bagian tulang rawan,
dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut. Pada bagian luar liang telnga bagian tulang
rawan, kelenjar sebasea menjadi lebh kecil, berkurang jumlahnya dan lebih jarang atau tidak
ada sama sekali pada kulit liang telinga bagian tulang
Kelenjar sebasea terletak secara berkelompok pada bagian superficial kulit. Umumnya,
beberapa alveoli yang berdekatan terbuka dalam saluran ekskresi yang pendek. Saluransaluran ini dilapisi dengan epitel tatah berlapisan yang mana ini berlanjut dengan bungkus
luar akar rambut dan dengan lapisan basal epidermis bagian sekresi kelenjar-kelenjar sebasea
berupa alveoli yang bundar berdiameter 0,5 2,0 mm. kearah sentral alveoli, sebagian kecil
sel-sel mengalami penandukan tetapi ukuran bertambah besar, menjadi polihidral dan secara
bertahap terisi butir- butir lemak.
Lambat laun intinya mengkerut dan menghilang, dan sel-sel pecah menjadi serpihanserpihan lemak bercambur dengan sisi bertanduk. Campuran ini merupakan sekresi
berminyak dari kelenjar, lalu dieksresikan dalam kanalisfolikularis dan keluar kepermukaan
kulit. Kelenjar apokrin terutama terletak pada dinding liang telinga superior dan
inferior.kelenjar-kelenjar ini terletak pada sepertiga tengah dan bawah dari kulit dan
ukurannya berkisar 0 ,5-2,0mm. seperti kelenjar sebasea ,kelenjar apokrin terbentuk dari local
dari pembungkus luar akar folikel rambut.kelenjar kelenjar ini dapat dibagi kedalam 3
bagian , yaitu bagian sekresi, saluran sekresi didalam kulit dan saluran termilal atau
komponen saluran epidermal.
Bagian saluran yang melingkar adalah struktur tubular dimana jarang bercabang dan
terdiri dari lapisan epitel sebelah dalam, lapisan mioepitelditengah dan membran eproria
disebalah luar. Disekeliling tabular adalah jaringan ikat padat. Epitelnya berupa lapisan
tunggal bervariasi dari bentuk silinder hingga kuboidal sangat gepeng (pipih). Didalam
sitoplasma, biasanya terletak supranuklear terlihat sebagai granullipoid dan pigmen dalam
ukuran yang berpariasi.
Lapisan mioepitelium yang tebalnya satu lapis sel berbentuk pipih dan mengandung otot
polos membentuk pembungkus berkesinambungan disekeliling bagian melingkar dari
kelenjar, dan apabila berkontraksi akan menekan lumen tubuli sehingga sekret akan keluar.
Apabila sampai dipermukaan epidermis, sekret ini sebagian masuk folikel rambut dan
sebagian lagi kepermukaan bebas liang telinga, secara perlahan-lahan akan mengering dan
berbentuk setengah padat dan berwarna menjadi lebih gelap. Saluran sekresi relatif panjang
dan berbelok-belok dan mempunyai diameter yang bervariasi, berbatas tegas dari bagian
sekresi kelenjar.
Gambar 5. Lapisan kulit liang telinga luar dengan unit apopillosebasea, kelenjar sebasea dan apokrin.
3.3.
SERUMEN
3.4.
MIKROBIOLOGI
: Eukaryota
: Fungi
: Ascomycota
: Pezizomycotina
: Eurotiomycetes
: Eurotiales
: Trichocomaceae
: Aspergillus
: Aspergillus niger
Aspergillus niger memiliki bulu dasar bewarna putih atau kuning dengan lapisan
konidiospora tebal bewarna coklat gelap sampai hitam. Kepala konidia bewarna hitam, bulat,
cenderung memisah menjadi bagian-bagian yang lebih longgar dengan bertambahnya umur.
Konidiospora memiliki dinding yang halus, hialin juga bewarna coklat. Aspergillus niger
berkembang biak secara vegetatif dan generatif melalui pembelahan sel dan spora-spora yang
dibentuk didalam askus atau kotak spora
Aspergillus niger mempunyai bagian yang khas yaitu hifanya yang berseptat, spora
yang bersifat aseksual dan tumbuh memanjang diatas stigma, mempunyai sifat aerobik,
sehingga alam pertumbuhannya memerlukan oksigen dalam jumlah yang cukup. Aspergillus
niger dapat tumbuh pada suhu 350 C-370C (optimum), 60C-80C (minimum), 450C-470C
(maksimum). Kisaran pH yang dibutuhkan 2,8-8,8 dengan kelembaban 80-90%.Habitat
Aspergillus niger kosmopolit di daerah tropis dan subtropis, mudah didapatkan dan di isolasi
dari udara, tanah dan air
10
4. ETIOLOGI
Faktor predisposisi terjadinya otomikosis, meliputi ketiadaan serumen, kelembapan yang
tinggi, peningkatan temperature, dan trauma local, yang biasanya sering disebabkan oleh
kapas telinga dan alat bantu dengar. Serumen sendiri memiliki pH yang berkisar antara 4-5
yang berfungsi menekan pertumbuhan bakteri dan jamur. Olahraga air misalnya berenang dan
berselancar sering dihubungkan dengan keadaan ini oleh karena paparan ulang dengan air
yang menyebabkan keluarnya serumen, dan keringnya kanlis auditorius eksternus. Bisa juga
disebabkn oleh adanya prosedur invasive pada telinga. Predisposisi lainnya meliputi riwayat
menderita otitis eksterna, rhinitis alergika, dan asthma.
Infeksi ini disebabkan oleh beberapa spesies dari jamur yang bersifat saprofit, terutama
aspergillus niger. Agen penyebab lainnya meliputi A. flavus, A. fumigatus, Allescheria
boydii, Scopulariopsis, Penicillium, Rhizopus, Absidia, dan Candida spp. Sebagai tambahan,
otomikosis dapat merupakan infeksi sekunder dari predisposisi tertentu misalnya otitis
eksterna yang disebabkan bakteri yang diterapi dengan kortikosteroid dan berenang.
Banyak factor yang menjadi penyebab perubahan jamur saprofit ini menjadi jamur
patogenik, tetapi bagaiman mekanismenya sampai sekarang belum dimengerti. Bebebrapa
dari factor dibawah ini dianggap berperan dalam terjadinya infeksi, seperti perubahan epitel,
peningkatan kadar pH, gangguan kualitatif dan kuantitatif dari serumen, factor sistemik
(seperti gangguan imun tubuh, kortikosteroid, antibiotic, sitostatik, neoplasia), factor
lingkungan (panas, kelembaban), riwayat otomikosis sebelumnya, otitis media supuratif
kronik, post mastoidektomi, atau penggunaan substansi seperti antibiotika spectrum luas pada
telinga.
Aspergillus niger dilaporkan sebagai penyebab paling terbanyak dari otomikosis ini.
Aspergillus niger, juga telah dilaporkan sebagai penyebab otomikosis pada pasien
immunokompromis, yang tidak berespon terhadap berbagai regimen terapi yang tela
diberikan.
5. PATOFISIOLOGI
Dilihat dari faktor predisposisi terjadinya otomikosis, meliputi ketiadaan serumen,
kelembapan yang tinggi, peningkatan temperature, dan trauma local, yang biasanya sering
disebabkan oleh kapas telinga dan alat bantu dengar. Serumen sendiri memiliki pH yang
berkisar antara 4-5 yang berfungsi menekan pertumbuhan bakteri dan jamur. Mulai dari
mengorek telinga menyebabkan serumennya terdorong dan serumennya tidak ada. Serumen
yang tidak ada menjadi suasana pH di kanalis akustikus ekstenusnya menaik dan suasananya
menjadi basa. Karena serumen yang tidak ada sehingga menyebabkan hilangnya fungsi
proteksi dan memudahkan terpaparnya telinga dengan mikroorganisme. Dari serumen yang
terdorong dan menumpuk di istmus membua serumen jarang terpapar dengan udara luar
sehingga serumen menjadi lembab suasan kanalis akustikus eksternus menjadi lembab.
Terjadilah invasi dari jamur Aspergillus niger pada epitel squamosa kanalis akustikus
11
eksternus dan terjadi pengelupasan epitel superfisial. Jamur yang berupa hifa dan spora
bergabung dengan epitel menyebabkan penumpukan masa debris yang basah dan iritan di
kanalis akustikus eksternus yang menjadi telinga terasa penuh, telinga terasa tersumbat,
membuat masa debris menempel di membran timpani yang akan mengganggu getaran
timpani yang akan menghantarkan suara terjadilah tinitus. Ada juga rangsangandari mediator
inflamasi yang menjadi nyeri yang minimum berupa gatal atau pruritus faktor penyebabnya
yaitu sering dikorek dengan cotton bud yang akan mencetuskan inflamasi merangsang
mediator nyeri berupa bradikinin sehingga terjadi nyeri pada telinga disebut juga otalgia, dan
dari inflamasi tersebut merangsang mediator radang terjadi vasokontriksi sehingga menjadi
hiperemi atau kemerahan di kanalis akustikus eksternus.
12
Gambar 8 dan gambar 9. Perjalanan penyakit dari Otomikosis akibat jamur Aspergillus Niger.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
o
PemeriksaanLaboratorium
Preparat langsung : skuama dari kerokan kulit liang telinga diperiksa dengan KOH
10% akan tampak hifa-hifa lebar, berseptum, dan kadang-kadang dapat ditemukan
spora-spora kecil dengan diameter 2-3 u.
13
Cara pemeriksaan KOH Parker (KOH ditambah tinta hitam merk Parker):
Sediaan basah dibuat dengan meletakkan bahan di atas gelas alas, ditambah 1-2 tetes
larutan KOH (konsentrasi 10% untuk rambut dan untuk kulit, dan untuk kuku 20%), tujuan
sedian dicampur dengan KOH adalah untuk melarutkan jaringan. Biasanya memakan waktu
15-20 menit, maka untuk mempercepat pelarutan dilakukan pemanasan sediaan basah di atas
api kecil. Untuk melihat elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan zat warna pada sedian
KOH, misalnya tinta parker superchroom blue black.
Pembiakan :Skuama dibiakkan pada media Agar Saboraud, dan dieramkan pada suhu
kamar. Koloni akan tumbuh dalam satu minggu berupa koloni filament berwarna
putih. Dengan mikroskop tampak hifa-hifa lebar dan pada ujung-ujung hifa dapat
ditemukan sterigma dan spora berjejer melekat pada permukaannya.
7. PENATALAKSANAAN
Pengobatan non-medikamentosa yaitu berupa menjaga agar liang telinga tetap kering,
jangan lembab, dan disarankan untuk tidak mengkorek-korek telinga dengan barangbarang yang kotot seperti korek api, garukan telinga atau kapas atau mengorek dengan
benda yang kotor.
Pengobatan medikamentosa yang dapat diberikan berupa:
Larutan asamasetat 2-5% dalam alcohol yang diteteskan kedalam liang telinga
dan biasanya dapat menyembuhkan.
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan anti jamur tidak secara komplit
mengobati proses dari otomikosis ini, oleh karena agen-agen diatas tidak menunjukkan
keefektifan untuk mencegah otomikosis ini relaps kembali. Hal ini menjadi penting
untuk diingat bahwa, selain memberikan anti jamur topikal, juga harus dipahami fisiologi
dari kanalis auditorius eksternus itu sendiri, yakni dengan tidak melakukan manuvermanuver pada daerah tersebut, mengurangi paparan dengan air agar tidak menambah
kelembaban, mendapatkan terapi yang adekuat ketika menderita otitis media, juga
menghindari situasi apapun yang dapat merubah homeostasis local. Kesemuanya apabila
dijalankan dengan baik, maka akan membawa kepada resolusi komplit dari penyakit ini.
Obat yang akan diberikan kepada pasien yaitu ketokonazol
a. Mekanisme kerja
Seperti azole jenis yang lain, ketoconazole berinterferensi dengan biosintesis
ergosterol, sehingga menyebabkan perubahan sejumlah fungsi sel yang berhubungan
dengan membran.
b. Farmakokinetik
Absorbsi
: diserap baik melalui saluran cerna dan menghasilkan kadar plasma
yang cukup untuk menekan aktivitas berbagai jenis jamur. Penyerapan melalui
saluran cerna akan berkurang pada penderita dengan pH lambung yang tinggi,pada
pemberian bersama antasid.
Distribusi
Ekskresi
: Diduga ketokonazol diekskresikan bersama cairan empedu ke
lumen usus dan hanya sebagian kecil saja yang dikeluarkan bersama urin, semuanya
dalam bentuk metabolit yang tidak aktif.
c. Efek samping
ESO jarang : sakit kepala, vertigo, nyeri epigastrik, fotofobia, parestesia, gusi
berdarah, erupsi kulit, dan trombositopenia.
d. Indikasi
Ketokonazol terutama efektif untuk histoplasmosis paru, tulang, sendi dan jaringan
lemak.
e. Kehamilan dan laktasi
15
Obat ini sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil karena pada tikus, dosis 80
mg/kgBB/hari menimbulkan cacat pada jari hewan coba tersebut.
dr.sebelas
SIP.7887887878
Jl.ruang tutorial no. 11 cimahi
022-777777-77
Pro : Pasien
Usia : 42 tahun
8. KOMPLIKASI
Komplikasi dari otomikosis yang pernah dilaporkan adalah perforasi dari membrane
timpani dan otitis media serosa, tetapi hal tersebut sangat jarang terjadi, dan cenderung
sembuh dalam pengobatan. Patofisiologi dari perforasi membrane timpani mungkin
berhubungan dengan nekrosis vaskuler dari membrane timpani sebagai akibat dari thrombosis
pada pembuluh darah.
9. EPIDEMIOLOGI
Angka insidensi otomikosis tidak diketahui, tetapi sering terjadi pada daerah dengan
cuaca yang panas, juga pada orang-orang yang senang dengan olahraga air. Angka prevalensi
Otomikosis ini dijumpai pada 9 % dari seluruh pasien yang mengalami gejala dan tanda otitis
eksterna. Otomikosis ini lebih sering dijumpai pada daerah dengan cuaca panas, dan banyak
literatur menyebutkan otomikosis berasal darinegara tropis dan subtropis. Di United
Kingdom (UK), diagnosis otitis eksterna yang disebabkan oleh jamur ini sering ditegakkan
pada saat berakhirnya musim panas. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Ali Zarei tahun
2006, Otomikosis dijumpai lebih banyak pada wanita (terutama ibu rumah tangga) daripada
pria. Otomikosis biasanya terjadi pada dewasa, dan jarang pada anak-anak. Pada penelitian
tersebut, dijumpai otomikosis sering pada remaja laki-laki, yang juga sesuai dengan yang
dilaporkan oleh peneliti lainnya.
16
10. PROGNOSIS
Umumnya baik bila diobati dengan pengobatan yang adekuat. Pada saat terapi dengan
antijamur dimulai, maka akan dimulai suatu proses resolusi (penyembuhan) yang baik secara
imunologi. Bagaimanapun juga, resiko kekambuhan sangat tinggi, jika factor yang
menyebabkan infeksi sebernya tidak dikoreksi dan fisiologi lingkungan normal dari kanalis
auditorius eksternus masih terganggu.
17
terhadap pasien yang sudah pernah berobat namun tidak juga mengalami kesembuhan.
Diatur dalam pasal 52 UU no. 29 tentang hak pasien:
1. Mendapatkan penjelasan lengkap tentang medis
2. Meminta pendapat doker lain
3. Mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan medis
4. Menolak tindakan medis
5. Mendapatkan isi rekam medis
Dibahas juga pada pasal 14 (KODEKI) bahwa Setiap dokter tidak boleh mengambil alih
pasien dari teman sejawat, kecuali dengan persetujuan dan berdasarkan prosedut yang
etis. Jadi disini kita sebagai dokter harus melihat terlebih dahulu apakah ini keinginan
pasien atau tidak jika keinginan pasien maka sebagai dokter kita harus menghormati
autonomi pasien tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
1. K Murat Ozcan, Muge Ozcan, Aydin Karaarslan, & Filiz Karaarslan. (2003).
18
19