STEVENS-JOHNSON SYNDROME

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah suatu keadaan
yang diinduksi obat atau reaksi idiopatik mucocutaneous ditandai dengan nyeri di kulit dan
eritema pada kulit dan mukosa, diikuti oleh nekrosis serta pengelupasan pada mukosa epidermal
dan kulit yang luas. Keduanya berpotensi mengancam nyawa akibat keterlibatan dari
multisistem.
Sinonim: NET: sindrom Lyell.
Definisi
Tidak jelas. SSJ dianggap merupakan variasi maksimal dari Eritema Multiforme (major) dan
NET merupakan variasi maksimal dari SSJ. Keduanya dapat dimulai dengan lesi target, namun,
sekitar 50% dari kasus NET tidak dimulai dengan lesi target, dan kondisi ini berkembang dari
eritema difus menjadi nekrosis dan pengelupasan epidermal.

SSJ pengelupan epidermal <10%.

SSJ / NET pengelupasan epidermal 10% sampai 30%.
NET pengelupasan epidermal >30%.

Epidemiologi
Semua usia, tetapi paling umum pada orang dewasa >40 tahun. Insiden jenis kelamin antara
perempuan dan laki laki sama. Secara keseluruhan, insiden NET setiap tahunnya terjadi pada
0,4-1,2 per satu juta orang dan SSJ 1,2-6 per satu juta orang.
Faktor risiko
Sistemik lupus eritematosus, HLA-B12, penyakit HIV.
Etiologi dan Patogenesis
Reaksi pola polyetiologic, tetapi yang jelas obat merupakan faktor penyebab utama. NET: 80%
kasus memiliki hubungan yang kuat dengan obat-obatan tertentu (Tabel 7-2); <5% dari pasien

melaporkan tidak ada penggunaan narkoba, juga bahan kimia, Mycoplasma pneumonia, infeksi
virus, imunisasi. SSJ: 50% berhubungan dengan paparan obat; etiologinya sering tidak jelas.
Tabel 7-2 Obat Terkait dengan Stevens-Johnson Syndrome dan Toxic Epidermal nekrolisis
Obat yang paling sering berhubungan*
Obat yang juga terkait
Sulfadoksin
Sefalosporin
Sulfadiazin
Fluorokuinolon
Sulfasalazin
Vankomisin
Kotrimoksazol
Rifampin
Hidantoin
Etambutol
Karbamazepin
Fenbufen
Barbiturat
Tenoksikam
Benoxaprofen
Asam Tiaprofenik
Fenilbutazon
Diklofenak
Isoxikam
Sulindac
Piroksikam
Ibuprofen
Klormezanon
Ketoprofen
Allopurinol
Naproxen
Amitiozon
Tiabendazol
Aminopenicilin
* Bersama obat ini menyumbang sekitar dua pertiga dari kasus yang disebabkan oleh obat dalam
seri besar di Perancis, Jerman, dan Amerika Serikat.
SUMBER: JC Roujeau et al: N Engl J Med 331: 1272, 1994.
Patogenesis SSJ-NET hanya sebagian dipahami. Hal ini dipandang sebagai reaksi imun
sitotoksik yang bertujuan untuk menghancurkan keratinosit dengan mengekspresikan antigen
asing (obat terkait). Cedera epidermis didasarkan pada induksi apoptosis. Obat spesifik bisa
mengaktifkan sel T telah terbukti secara in vitro pada sel mononuklear darah perifer pasien
dengan erupsi obat. Sifat dari antigen yang mendorong reaksi imun selular sitotoksik tidak
dipahami dengan baik. Obat atau metabolit obat tersebut membuat keratinosit antigenik dengan
cara mengikat permukaannya. Erupsi kulit akibat obat telah dikaitkan dengan kerusakan dari
sistem detoksifikasi hati dan kulit, yang menghasilkan toksisitas langsung atau perubahan sifat
antigenik dari keratinosit. Sitokin yang diproduksi oleh sel mononuklear diaktifkan dan
keratinosit mungkin berkontribusi terhadap kematian sel lokal, demam, dan malaise.
Riwayat Perjalanan Penyakit

Saat pertama terekspos obat sampai timbulnya gejala memerlukan waktu 1 sampai 3 minggu.
Terjadi lebih cepat dengan penggunaan ulang. Terjadi beberapa hari setelah menelan obat; obat
yang baru ditambahkan merupakan yang paling dicurigai sebagai penyebab. Gejala awal:
demam, gejala seperti influenza 1-3 hari sebelum timbulnya lesi mukokutan. Nyeri ringan
sampai nyeri sedang di kulit, konjungtiva terasa terbakar atau gatal, rasa sakit kulit seperti
sensasi terbakar, nyeri, paresthesia. Nyeri pada lesi mulut. Gangguan makan, fotofobia, nyeri saat
berkemih dan kecemasan.
Pemeriksaan fisik, terdapat:
Lesi kulit
Ruam prodormal
Morbiliformis, Eritema Multiforme, seperti; eritema difus
Onset Awal
Nekrosis epidermis pertama kali muncul sebagai daerah makula dengan permukaan berkerut
yang membesar dan menyatu. Hilangnya epidermis seperti lembaran. Mengangkat lepuh yang
tersebar dengan tekanan lateral (tanda Nikolsky) pada daerah eritematosa. Dengan trauma,
ketebalan penuh epidermal terkelupas, merah, tampak basah menyerupai luka bakar derajat dua.
Pemulihan
Pertumbuhan kembali epidermis dimulai dalam beberapa hari; selesai dalam 3 minggu. Titik-titik
tekanan dan daerah periorificial memperlihatkan penyembuhan yang tertunda. Kulit yang tidak
gundul secara akut akan tumbuh dalam lembaran, terutama tangan / telapak. Kuku dan silia
mungkin kembali tumbuh.
Distribusi
Eritema awal pada wajah, ekstremitas, menjadi konfluen selama beberapa jam atau hari.
Pengelupasan epidermal dapat generalisata. Kulit kepala, telapak tangan, telapak kaki mungkin
jarang terlibat atau terhindar. SSJ: didistribusikan secara luas dengan keterlibatan yang menonjol
dari badan dan wajah. NET: hamper seluruh tubuh, universal.
Membran mukosa

90% pasien memiliki lesi mukosa, yaitu, eritema, erosi yang nyeri: bibir, mukosa mulut,
konjungtiva, kelamin dan kulit anus.
Mata
85% memiliki lesi konjungtiva: hiperemia, pembentukan pseudomembran; sinekia antara
kelopak mata dan konjungtiva; keratitis, erosi kornea.
Rambut dan Kuku
Kelainan bulu mata dan kuku mungkin terjadi pada NET.
Temuan umum
Demam biasanya lebih tinggi di NET (>38C) daripada di SSJ. Biasanya timbul kecemasan
karena nyeri hebat. Nekrosis tubular. Gagal ginjal akut; erosi di saluran pernapasan bawah, usus.
Erosi epitel trakea, bronkus, saluran gastrointestinal.
Pemeriksaan laboratorium
Hematologi :
Anemia, limfopenia; eosinofilia jarang. Neutropenia berkorelasi dengan prognosis yang buruk.
Dermatopathology
Awalnya terdapat vakuolisasi / nekrosis keratinosit basal dan nekrosis sel epidermis di seluruh
individu. Selanjutnya terjadi nekrosis dan pengelupasan epidermis dengan pembentukan
subepidermal membagi atas membran basal. Sedikit atau tidak ada infiltrasi inflamasi di dermis.
Studi imunofluoresensi biasa-biasa saja, mengesampingkan gangguan melepuh lainnya.

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Erupsi exanthematous obat, EM mayor, demam scarlet, erupsi fototoksik, toxic shock syndrome,
GVHD.

EM utama (lihat khas lesi target terutama pada ekstremitas), GVHD (mungkin meniru NET;
keterlibatan mukosa kurang), luka bakar termal, reaksi fototoksik, staphylococcal scalded skin
syndrome (pada anak-anak, jarang pada orang dewasa), bulosa generalisata pada fixed drug
eruption, dermatitis eksfoliatif.
Prognosis
Durasi rata-rata perkembangan adalah <4 hari. Kelainan initTentu saja mirip dengan luka bakar
termal yang luas. Prognosis berhubungan dengan tingkat nekrosis kulit. Kehilangan cairan
transkutan yang banyak dan bervariasi dengan luas pengelupasan; kelainan elektrolit terkait.
Umumnya terjadi azotemia prerenal. Kolonisasi bakteri secara umum dan terkait dengan sepsis.
Komplikasi lain termasuk hipermetabolik dan pneumonitis interstisial. Tingkat kematian untuk
NET adalah 30%, terutama pada usia lanjut; untuk SSJ, 5%. Mortalitas yang terkait dengan
sepsis, perdarahan gastrointestinal, ketidakseimbangan cairan / elektrolit. Jika pasien bertahan
pada episode awal dari SSJ atau NET, penggunaan ulang untuk obat penyebab dapat diikuti oleh
kekambuhan dalam beberapa jam ke hari, dan lebih parah dari episode awal.
Sekuele
Kulit: Parut, pigmentasi yang tidak teratur, erupsi nevus nevomelanocytic, pertumbuhan kembali
kuku normal.
Mata: Umumnya termasuk Sjgren-like sicca syndrome dengan defisiensi musin di air mata;
entropion, trichiasis, metaplasia skuamosa, neovaskularisasi dari konjungtiva dan kornea;
symblepharon, keratitis pungtata, jaringan parut kornea; fotofobia, mata terbakar, gangguan
penglihatan, kebutaan.
Anogenitalia: Phimosis, sinekia vagina.
Pengelolaan
SSJ / NET akut
Diagnosis dini dan penghentian obat yang diduga sebagai penyebab sangat penting.
Pasien sebaiknya dirawat di unit perawatan intensif.
Mengelola cairan dan elektolit secara intravena seperti pada pasien dengan luka bakar derajat
tiga.

Glukokortikoid sistemik pada awal penyakit dilaporkan membantu dalam mengurangi morbiditas
atau mortalitas tetapi hal ini belum terbukti. Beberapa mengklaim efek menguntungkan, terutama
jika glukokortikoid diberikan dalam dosis tinggi.
Dosis tinggi imunoglobulin intravena dapat menghentikan perkembangan NET jika diberikan
lebih awal.
Drip intravena Pentoxifylline secara kontinyu pada awal erupsi telah dilaporkan bermanfaat.
Adanya keterlibatan orofaringeal, suction sering dilakukan untuk mencegah aspirasi
pneumonitis.
Debridemen hanya dilakukan pada kulit yang jelas nekrotik.
Mendiagnosa dan mengobati komplikasi infeksi, termasuk sepsis (demam, hipotensi, perubahan
status mental).
Mengobati lesi mata dengan salep eritromisin.
Pencegahan
Pasien harus mengetahui kemungkinan obat yang menjadi penyebab dan obat lain dari golongan
yang sama bisa menyebabkan reaksi silang. Obat tersebut tidak boleh lagi digunakan. Pasien
harus menggunakan gelang medis tanda alergi.