LAPORAN JAGA

Masitha Prilina Y.
Yulisti Fitri U.
dr. Septiani Nadra
Indawaty, Sp.M

Status Oftalmologi
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Umur
: 16 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
:Tanggal masuk RS
: 21 April 2016
Tempat Pemeriksaan
: IGD RSUD
Palembang Bari

 Keluhan Utama :
Kelopak mata kiri sembab pasca
kecelakaan lalu lintas
Keluhan Tambahan :
Mata terasa nyeri dan terdapat kotoran
pada mata kiri

 Riwayat Perjalanan Penyakit :

30 menit SMRS pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas. Pasien berkendara sepeda motor
bersama temannya dan menabrak sepeda
yang sedang melaju. Pasien terjatuh dan
matanya mengenai aspal. Mata kiri sembab
(+), mata berair (+) mata merah (+), sekret
(+), nyeri (+) kotoran mata (+) mata kabur
(-) seperti melihat asap (-) penglihatan
ganda (-) mual (-) muntah (-) tidak sadar (-)
nyeri kepala (-)

Penderita menyangkal demam (-),

mual (-), dan pusing (-). Penderita
mengatakan belum pernah berobat ke
puskesmas atau rumah sakit.
Penderita mengatakan keluhan pada
matanya baru yang pertama kali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan kejadian ini merupakan
yang pertama kalinya.
Riwayat penyakit sistemik seperti diabetes
melitus dan hipertensi disangkal.
Riwayat pemakaian kacamata pada mata
disangkal.
Riwayat operasi pada mata disangkal.
Riwayat trauma pada mata (+).
Riwayat sakit gigi, sakit tenggorokan, sakit
telinga disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan yang sama di keluarga
Riwayat penyakit sistemik seperti diabetes
melitus dan hipertensi disangkal.

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD
: 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36,9C

Status Oftalmologi
Kemosis
palpebra
superior

Subkonjungti
va bleeding

Kemosis
palpebra inferior

Visus: 6/6
Lensa jernih

OCULAR DEXTRA

OCULAR SINISTRA

Pemeriksaan

OD

OS

Visus

6/6

6/6

ortoforia

Ortoforia

Eksoftalmus

(-)

(-)

Enoftalmus

(-)

(-)

Hematom

(-)

(+)

Edema

(-)

(+)

Hiperemis

(-)

(-)

Benjolan

(-)

(-)

Ulkus

(-)

(-)

Fistel

(-)

(-)

Hordeolum

(-)

(-)

Kalazion

(-)

(-)

Ptosis

(-)

(+)

Ektropion

(-)

(-)

Entropion

(-)

(-)

Sekret

(-)

(+)

Trikiasis

(-)

(-)

Tekanan Intra Okuler

Kedudukan bolamata
Posisi

Palpebrae

Punctum lakrimalis
Edema

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Benjolan

(-)

(-)

Fistel

(-)

(-)

Edema

(-)

(+)

Hiperemis

(-)

(+)

Sekret

(-)

(+)

Epikantus

(-)

(-)

Kemosis

(-)

(+)

Hiperemis

(-)

(+)

Anemis

(-)

(-)

Folikel

(-)

(-)

Papil

(-)

(-)

Lithiasis

(-)

(-)

Simblefaron

(-)

(-)

Kemosis

(-)

(-)

Pterigium

(-)

(-)

Pinguekula

(-)

(-)

Flikten

(-)

(-)

Simblefaron

(-)

(-)

Injeksi konjungtiva

(-)

(-)

Konjungtiva tarsal superior

Konjungtiva tarsalis inferior

Konjungtiva bulbi

Kornea
Kejernihan

jernih

Jernih

Edema

(-)

(-)

Ulkus

(-)

(-)

Infiltrat

(-)

(-)

Flikten

(-)

(-)

Keratik presipitat

(-)

(-)

Macula

(-)

(-)

Nebula

(-)

(-)

Leukoma

(-)

(-)

Leukoma adherens

(-)

(-)

Stafiloma

(-)

(-)

Neovaskularisasi

(-)

(-)

Imbibisi

(-)

(-)

Pigmen iris

(-)

(-)

Bekas jahitan

(-)

(-)

Tes sensibilitas

(-)

(-)

Arkus senilis

(-)

(-)

Bekas jahitan

(-)

(-)

Limbus kornea

Sklera

Pergerakan bola mata

Atas

Bawah

Baik
Baik

Temporal

Baik

Temporal atas

Baik

Temporal bawah

Baik

Nasal

Baik

Nasal atas

Baik

Nasal bawah

Baik

Nistagmus

Tidak dapat dinilai

(-)

(-)

Kedalaman

dalam

dalam

Kejernihan

Jernih

Jernih

Flare

(-)

(-)

Sel

(-)

(-)

Hipopion

(-)

(-)

Hifema

(-)

(-)

Kamera Okuli Anterior

Iris

coklat

coklat

Jelas

Jelas

Eksudat

(-)

(-)

Atrof

(-)

(-)

Sinekia posterior

(-)

(-)

Sinekia anterior

(-)

(-)

Iris bombe

(-)

(-)

Iris tremulans

(-)

(-)

Bentuk

Bulat

Bulat

Besar

3 mm

3 mm

Regularitas

Reguler

Reguler

Isokoria

Isokor

Isokor

Letak

sentral

sentral

Refleks cahaya langsung

(+)

(+)

Seklusio pupil

(-)

(-)

Oklusi pupil

(-)

(-)

Warna
Gambaran radier

Pupil

Lensa

jernih

jernih

Shadow test

(-)

(-)

Refleks kaca

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks fundus

Papil

- warna papil

- bentuk

- batas

- warna

- perdarahan

Kejernihan

Luksasi
Subluksasi
Funduskopi

Retina

- eksudat

Diagnosis
Hematom palpebra OS +
Subkonjungtiva bleeding OS +
ekskoriatum palpebra OS

Usulan pemeriksaan
Slit lamp
Funduskopi

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
Observasi perdarahan
kompres dingin kompres hangat
Penderita dilarang mengosok-gosok
mata
untuk
mempercepat
penyembuhan

Medikamentosa
Gentamycin zalf mata 3dd1
Vitanorm vit mata 2dd1 no.XX

Hari ke-1

Hari ke-3