STEVEN JOHNSON

SYNDROME
 DEFINISI

Sindrom Stevens-Johnson (SJS) adalah sindroma akibat reaksi obat gawat yang
mengenai kulit, selaput lendir, dan mata berupa lesi target dengan bentuk tidak
teratur, disertai macula, vesikel, bula dan purpura tersebar luas. Sindroma ini
termasuk jenis hipersensitif tipe III dan IV. Ada berbagai sinonim yang digunakan
antara lain Sindroma de Friessinger-Rendu, eritema eksudativum multiform
mayor, eritema poliform bulosa, sindroma muko-kutaneo-okluar,
dermatostomatitis.
 EPIDEMIOLOGI

Relatif jarang
1-6 kasus per juta per tahun
2-3% per juta populasi setiap tahun di Eropa dan Amerika
Serikat
 KLASIFIKASI

1. Stevens-Johnson syndrome: A minor form of toxic epidermal

necrolysis, with less than 10% body surface area (BSA) detachment
2. Overlapping Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis:
Detachment of 10-30% of the BSA
3. Toxic epidermal necrolysis: Detachment of more than 30% of the BSA
 FAKTOR RISIKO

Worldwide in all races, more common in whites.

The proportion of females has been estimated to be 33-62%.
Risiko meningkat pada usia lebih dari 40 tahun
Jarang pada usia <3 tahun
Collagen vascular disease
Cancer
Mortality 5-12%
Lupus sistemik eritematous
 ETIOLOGI

Penyebab yang pasti belum diketahui, dikatakan Multifaktorial.

1. Infeksi
a.Virus
Asian flu ,Lympho Granuloma Venerium, Measles, Mumps dan vaksinasi Smallpox virus.
Virus-virus Coxsackie, Echovirus dan Poliomyelitis
b.Bakteri
Brucellosis,Dyptheria, Erysipeloid, Glanders, Pneumonia, Psittacosis, Tuberculosis,
Tularemia,Lepromatous Leprosy atau Typhoid Fever.
c.Jamur
Coccidiodomycosis dan Histoplasmosis
d.Parasit
Malaria dan Trichomoniasis
 ETIOLOGI
2. Alergi Sistemik terhadap:
a.Obat (>50%)
Antibiotik (paling sering)
Penisilin dan derivatnya, Streptomysin, Sulfonamide, Tetrasiklin,
Ciprofloxacin
Analgesik/antipiretik (45%)
(misalnya Derivat Salisilat ,Pirazolon, Metamizol, Metampiron dan
Paracetamol), Digitalis, Hidralazin, Barbiturat(Fenobarbital), Kinin
Antipirin ,Chlorpromazin,Karbamazepin (20%) dan jamu jamuan
(13,3%)
 ETIOLOGI

Obat lain
Anticonvulsant Modafinil (Provigil)
Phenytoin Allopurinol[22]
Carbamazepine Mirtazapine[23]
TNF-alpha antagonists (eg,
oxcarbazepine (Trileptal) infliximab, etanercept,
adalimumab)[24]
Valproic acid
Cocaine
Lamotrigine Sertraline
Barbiturates Pantoprazole
Tramadol
 ETIOLOGI
b. Zat tambahan pada makanan(Food Additive) dan zat warna
c. Faktor Fisik: Sinar X, sinar matahari, cuaca dan lainlain.
d. Penyakit penyakit Kolagen Vaskuler.
e. Pasca vaksinasi : BCG, Smallpox dan Poliomyelitis.
f. Penyakit-penyakit keganasan : Karsinoma penyakit Hodgkins,
Limfoma, Myeloma, dan Polisitemia.
g. Kehamilan dan Menstruasi.
h. Neoplasma.
i. Radioterapi.
j. Idiopathic
 MANIFESTASI KLINIS

Typical prodromal symptoms (1-14 hari):

Cough productive of a thick, purulent sputum
Headache
Malaise
Arthralgia
Pasien mungkin mengeluhkan tentang burning rash yang berawal simetris
pada wajah dan upper part of the torso.
 MANIFESTASI KLINIS

Steven-Johnson syndrome merupakan suatu sindroma dengan trias

kelainan, yakni pada kulit, membrane mukosa dan mata
 MANIFESTASI KLINIS
Karakteristik lesi kutaneous:
Awalnya berupa erupsi yang terdistribusi simetris pada wajah, upper trunk, dan
bagian ekstrimitas atas.
kemerahan akan menyebar cepat pada seluruh tubuh dengan beberapa hari bahkan
beberapa jam.
Karakteristik lesi kulit berupa erythematous, dusky red, purpuric macules, irregularly
shaped, yang berkonsolidasi.
Terdapat pula lesi target yang atipikal dengan bagian tengah yang gelap.
Nikolskys sign (+)
lesi berkembang menjadi flaccid blisters, yang menyebar dan mudah terpecah
dengan tekanan.
Epidermis yang nekrosis mudah terlepas oleh tekanan kecil atau oleh trauma
gesekan menyebabkan perluasan daerah yang besar, merah dan kadang-kadang
mengalir ke dermis.
 MANIFESTASI KLINIS

Tanda-tanda keterlibatan mukosa:

Terkenanya mukosa membrane (minimal 2 lokasi) pada 90% kasus
mukosa mulut (100%), lubang alat genital (50%) dan lubang hidung (8%)
dan anus (4%).
Berawal dari eritema diikuti oleh erosi yang nyeri pada oral, ocular dan
mukosa genital.
Biasanya diikuti oleh gangguan alimentation, photophobia, conjunctivitis
and painful micturition. The oral cavity dan batas merah terang pada
bibir hampir terkena dengan painful hemorrhagic erosions dibungkus
dengan grayish white pseudomembranes krusta pada bibir.

 MANIFESTASI KLINIS

Tanda-tanda keterlibatan ocular:

80% mempunyai lesi konjungtiva biasanya ditandai oleh pain,
photophobia, lacrimation, redness,and discharge.
Eyelids: Trichiasis, distichiasis, meibomian gland dysfunction, blepharitis
Conjunctiva: Papillae, follicles, keratinization, subepithelial fibrosis,
conjunctival shrinkage, foreshortening of fornices, symblepharon,
ankyloblepharon
Cornea: Superficial punctate keratitis, epithelial defect, stromal ulcer,
neovascularization, keratinization, limbitis, conjunctivalization, stromal
opacity, perforation
 DIAGNOSIS
HISTOPATOLOGI
Gambaran Histopatologinya sesuai dengan Eritema Multiforme, bervariasi dari perubahan
Dermal yang ringan sampai Nekrolisis Epidermal yang menyeluruh. Kelainan berupa :
1. Infiltrat Sel Mononuklear disekitar pembuluh pembuluh darah Dermis Superfisial.
2. Edema dan Ekstravasasi sel darah merah di Dermis Papular.
3. Degenerasi Hidrofik lapisan Basalis sampai terbentuk Vesikel Subepidermal.
4. Nekrosis sel Epidermal dan kadang kadang di Adnexa.
5. Spongiosis dan Edema Interasel di Epidermis.
6. Perubahan pada epidermal-dermal junction sehingga terdapat subepidermal blisters
7. Dermal infiltrate: Superficial and mostly perivascular
8. Apoptosis of keratinocytes
9. CD4+ T lymphocytes predominating in the dermis
10.CD8+ T lymphocytes predominating in the epidermis and the dermoepidermal junction
 DIAGNOSA

Ocular examination can demonstrate the following:

Conjunctival biopsies dari pasien active ocular disease menunjukkan
subepithelial plasma cells and lymphocyte infiltration; lymphocytes juga
terlihat disekitar dinding pembuluh darah, Infiltrasi T helper cell
Immunohistology pada conjunctiva adalah HLA-DRpositive cells pada the
substantia propria, vessel walls, and epithelium
 DIAGNOSA

KONSULTASI
THT (kelainan pseudomembran di faring)
Pemeriksaan sinar X Thoraks (tuberculosis atau Bronchopneumonia Aspesifik)
 DIAGNOSA BANDING
1. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)
Penyakit ini sangat mirip dengan Sindrom Stevens- Johnson. Pada NET terdapat
Epidemolisis(Epidermis terlepas dari dasarnya) yang menyeluruh dan keadaan umum
penderita biasanya lebih buruk/berat
2. Pemfigus Vulgaris
Sering dijumpai pada orang dewasa, keadaan umum buruk, tidak gatal, bula berdinding
kendor dan biasanya generalisata.
3. Pemfigoid Bulosa
Pada penyakit ini keadaan umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya subepidermal.
4. Dermatitis Herpertiformis
Didapatkan keadaan umum yang baik, keluhan dengan gatal dan dinding vesikel/bula
tegang dan berkelompok
 TREATMENT
Penanganan terhadap penderita Sindrom Stevens-Johnson memerlukan tindakan yang tepat
dan cepat.penderita biasanya memerlukan perawatan di rumah sakit.
1. Kortikosteroid
Penggunaan obat Kortikosteroid merupakan tindakan life-saving.
Pada Sindrom Stevens Johnson yang ringan cukup diobati dengan Prednison dengan dosis
30-40mg/hari.
Pada bentuk yang berat (kesadaran yang menurun dan kelainan yang menyeluruh),
digunakan Dexametason intravena dengan dosis awal 4-6x5 mg/hari
Setelah 2-3 hari biasanya mulai tampak perbaikan (keadaan umum yang membaik,lesi
kulit yang baru tidak timbul, lesi yang lama mengalami Involusi)
dosis Dexametason diturunkan sebanyak 5 mg hingga dosis 5mg sehari
keesokkan harinya beri Prednison yang diberikan dengan dosis 20 mg sehari
Pada hari berikutnya dosis diturunkan menjadi 10 mg
kemudian obat tersebut dihentikan. Jadi lama pengobatan kira-kira 10 hari.
 TREATMENT

2. Antibiotika
Untuk mencegah terjadinya infeksi akibat efek Imunosupresif
Kortikosteroid yang dipakai pada dosis tinggi. Antibiotika yang dipilih
hendaknya yang jarang menyebabkan alergi, berspektrum luas dan bersifat
bakterisidal.
Gentamisin dengan dosis 2 x 60-80 mg/hari.
Netilmisin Sulfat dengan dosis 6 mg/kg BB/hari,dosis dibagi dua.
 TREATMENT

3. Menjaga Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan Nutrisi.

Penderita mengalami sulit menelan dan kesadarannya menurun.
Infus Glukosa 5% atau larutan Darrow.
Diberikan diet tinggi protein dan rendah garam, KCl 3 x 500mg/ hari dan
obatobat Anabolik (adanya retensi Na, K, dan efek katabolic).
ACTH (Synacthen depot) dengan dosis 1 mg/ hari setiap minggu dimulai
setelah pemberian Kortikosteroid (mencegah penekanan korteks
adrenal)
 TREATMENT

4. Transfusi Darah
Bila belum tampak tanda-tanda perbaikan dalam 2-3 hari
Tujuan pemberian darah ini untuk memperbaiki keadaan umum dan
menggantikan kehilangan darah pada kasus dengan purpura yang luas.
Transfusi darah sebanyak 300-500 cc setiap hari selama 2 hari berturut-
turut.
Vitamin C 500 mg atau 1000 mg sehari intravena dan obat-obat
Hemostatik.
 TREATMENT

5.Perawatan Topikal
Sofratulle yang bersifat sebagai protektif dan antiseptic atau Krem
Sulfadiazin Perak (Untuk lesi kulit yang erosive).
Oleskan Kenalog in Orabase(lesi dimulut/bibir)
 PROGNOSIS

Lesi individu biasanya sembuh dalam 1-2 minggu kecuali bila ada infeksi
sekunder. Mortalitas bergantung pada perluasan pengelupasan kulit.
1. Ketika pengelupasan (BSA) kurang dari 10%, mortality rate 1-5%.
2. Ketika pengelupasan (BSA) lebih dari 30%, the mortality rate 25%-35%,
3. Ketika pengelupasan (BSA) >50%.Bacteremia dan sepsis muncul dan
meningkatkan mortalitas
 PROGNOSIS

The SCORTEN score (a severity-of-

illness score for toxic epidermal
necrolysis) mengkalkulasi risiko
kematian pada SJS dan TEN
berdasarkan beberapa variable:
 KOMPLIKASI
27-50% progress to severe ocular disease yakni:
Chronic cicatrizing conjunctivitis, Corneal epithelial defects, Corneal stromal ulcers, Corneal perforation,
Endophthalmitis
Gastroenterologic - Esophageal strictures
Genitourinary - Renal tubular necrosis, renal failure, penile scarring, vaginal stenosis
Pulmonary - Tracheobronchial shedding with resultant respiratory failure, Bronchopneumonia (16%)
Cutaneous - Scarring and cosmetic deformity, rekurensi infeksi menyebabkan slow-healing ulcerations.Lesi
akan erupsi pada 2-3 minggu.Lesi berbentuk patchwork of hyperpigmentation and hypopigmentation.
Mucosal pseudomembrane formation menyebabkan mucosal scarring hilangnya fungsi pada system organ
yang terkait.
Esophageal strictures akan muncul ketika adanya keterlibatan esophagus.
Blindness may develop secondary to severe keratitis or panophthalmitis in 3-10% of patients.
Vaginal stenosis and penile scarring
Renal complications are rare.
Fingernails and toenails mungkin tumbuh tidak normal.
Lesions of the genitourinary system may lead to phimosis or vaginal synechiae.