JOURNAL READING

MANAGEMENT OF VARICELLA INFECTION (CHICKENPOX) IN

PREGNANCY

Pembimbing : dr. Gunawan Kuswondo, Sp.OG

Disusun oleh :

Desy Failasufa 30101206604

Muhammad Dhiya R 30101206667

Mohamad Reza H 30101206681

Puput Praharani D 30101206705

Rima Wulansari 30101206717

Ayu Intan Purnama 30101206771

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2017
 MANAGEMENT INFEKSI VARICELLA (CHICKENPOX) PADA KEHAMILAN

Abstract

Objective: Mengkaji data yang ada tentang infeksi virus varicella zoster (cacar air) pada
kehamilan, intervensi untuk mengurangi komplikasi ibu dan infeksi janin, dan manajemen
antepartum dan peripartum.

Methods: Para ibu dan hasil janin pada infeksi varicella zoster ditinjau, serta kepentingan yang
berbeda pengobatan modalitas dalam mengubah gejala sisa ibu dan janin.

Evidence: Jurnal Medline telah mencari artikel dan pedoman klinis diterbitkan dalam bahasa
Inggris antara Januari 1970 dan November 2010

Values: Kualitas bukti dinilai menggunakan kriteria yang dijelaskan dalam Laporan Satuan
Tugas Kanada tentang Kesehatan Preventif Perawatan. Rekomendasi untuk praktek peringkat
sesuai dengan metode yang dijelaskan dalam laporan (Tabel)

Rekomendasi :

1. Imunisasi Varicella direkomendasikan untuk semua perempuan yang tidak kebal sebagai
bagian dari pra-kehamilan dan perawatan pasca persalinan. (II-3B)
2. Vaksinasi Varicella tidak boleh diberikan pada kehamilan. Namun, penghentian
kehamilan tidak harus disarankan karena vaksinasi sengaja selama kehamilan. (II-3D)
3. Status kekebalan Varicella antenatal dari semua wanita hamil harus didokumentasikan
dengan riwayat infeksi sebelumnya, vaksinasi varicella atau serologi imunoglobulin G
varicella zoster. (III-C)
4. Semua wanita hamil non-imun harus diberitahu tentang risiko infeksi varicella untuk diri
mereka sendiri dan janin mereka. mereka harus diminta untuk mencari bantuan medis
setelah kontak dengan orang yang mungkin telah tertular. (II-3B)
5. Dalam kasus eksposur yang mungkin untuk varicella dalam wanita hamil dengan status
kekebalan tidak diketahui, pengujian serum harus dilakukan. Jika hasil serum negatif atau
tidak tersedia dalam 96 jam dari paparan, varicella zoster imunoglobulin harus diberikan.
(III-C)
6. Wanita yang mengembangkan infeksi varicella pada kehamilan harus dibuat sadar akan
gejala sisa ibu dan potensial janin merugikan, risiko penularan ke janin, dan pilihan yang
tersedia untuk diagnosis prenatal. (II-3C)
7. USG rinci dan tindak lanjut yang tepat direkomendasikan untuk semua wanita yang
mengalami varicella pada kehamilan untuk layar untuk janin konsekuensi dari infeksi.
(III-B)
8. Wanita dengan signifikan (misalnya, pneumonitis) infeksi varicella pada kehamilan harus
ditangani dengan agen antivirus oral (misalnya, asiklovir 800 mg 5 kali sehari). Dalam
kasus pengembangan menjadi varicella pneumonitis, ibu masuk ke rumah sakit harus
 serius dipertimbangkan. Asiklovir intravena dapat dipertimbangkan untuk komplikasi
berat pada kehamilan (bentuk oral memiliki miskin bioavailabilitas). Dosis biasanya 10
sampai 15 mg / kg BB atau 500 mg/m2 IV setiap 8 jam selama 5 sampai 10 hari untuk
varicella pneumonitis, dan harus dimulai dalam waktu 24 sampai 72 jam setelah onset
ruam. (III-C)
9. Penyedia layanan kesehatan neonatal perawatan harus diberitahu tentang paparan
peripartum varicella untuk mengoptimalkan perawatan neonatal dini dengan varicella
zoster imunoglobulin dan imunisasi. (III-C) Varicella imunoglobulin zoster harus
diberikan pada neonates setiap kali timbulnya penyakit ibu adalah antara 5 hari sebelum
dan 2 hari setelah melahirkan. (III-C)

INTRODUCTION

Varicella zoster adalah virus DNA yang sangat menular dari keluarga herpes. Hal ini
ditularkan oleh droplet pernapasan dan dengan kontak pribadi langsung dengan cairan
vesikuler. Infeksi primer ditandai dengan demam, malaise, dan ruam gatal yang berkembang
menjadi tanaman dari maculopapules, yang menjadi vesikular dan kerak di atas sebelum
penyembuhan. Masa inkubasi berlangsung 10 sampai 21 hari, dan penyakit ini menular 48 jam
sebelum ruam muncul dan terus akan menular sampai kerak vesikel berakhir.

Cacar air (atau infeksi primer VZV) adalah penyakit umum anak. Dalam populasi ini
biasanya menyebabkan infeksi ringan, dan tingkat kematian di Amerika Serikat yang terendah
0,4 per 1 juta population. Diperkirakan bahwa> 90% dari populasi antenatal seropositif untuk
VZV IgG antibody dan karena itu hampir selalu kebal terhadap infeksi. Karena tinggi frekuensi
kekebalan itu, kontak dengan cacar air diantara perempuan hamil jarang menyebabkan infeksi
VZV primer ibu, yang diperkirakan menyulitkan hingga 2 sampai 3 dari setiap 1000 kehamilan.
Oleh karena itu di Kanada, dengan sekitar 350.000 kehamilan per tahun, 700-1050 kasus cacar
air pada wanita hamil terjadi setiap tahun.

Setelah infeksi primer, virus mungkin tetap tidur di dalam ganglia akar saraf sensorik
tetapi dapat kembali diaktifkan yang menyebabkan ruam kulit eritematosa vesikuler dalam
distribusi dermatomal dikenal sebagai herpes zoster atau shingles. Seperti herpes zoster pada
kehamilan tidak terkait dengan viremia dan tidak tampak menyebabkan gejala sisa janin, adalah
tidak dibahas dalam panduan ini.
KEMUNGKINAN GEJALA SISA INFEKSI VARICELA DALAM KEHAMILAN: IBU

Tingkat kematian DARI cacar air meningkat seiring usia. Jadi dalam hal ini awal masa
dewasa terkait dengan angka kematian 15 kali lebih tinggi dari rata-rata kematian anak. Menurut
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, tingkat kasus kematian meningkat dari 2,7 per 100
000 orang yang berusia 15 sampai 19 tahun, menjadi 25,2 per 100 000 orang yang berusia 30-
39,7 Angka kematian lebih tinggi pada wanita hamil dibandingkan pada orang dewasa tidak
hamil , dan kematian biasanya disebabkan penyakit pernapasan. Diperkirakan bahwa 5% sampai
10% wanita hamil dengan infeksi varicella berkembang menjadi pneumonitis. Faktor
risiko untuk perkembangan varicella pneumonitis pada kehamilan termasuk merokok dan > 100
lesi kulit lesions. Sebagian besar komplikasi cacar air dewasa, seperti pneumonitis terjadi pada
hari ke-4 atau later.10 Dalam studi prospektif,12 keluar dari 21 pasien hamil yang didiagnosis
dengan pneumonitis varicella dan diobati dengan asiklovir dalam kedua atau ketiga trimester
kehamilan diperlukan intubasi dan mekanik ventilasi. Yang terkuat berkorelasi dengan kematian
ibu adalah timbulnya penyakit pada trimester ketiga, dengan tidak ada kematian di
antara trimester kedua subjek.

KEMUNGKINAN GEJALA SISA INFEKSI VARICELA DALAM KEHAMILAN: JANIN

Efek janin dari varicella dapat bermanifestasi sebagai baik syndrome varicella bawaan
(embryopathy) atau varisela neonatal (tidak ada embryopathy, tetapi infeksi cacar air dalam
10 hari pertama kehidupan). Sejak kasus pertama kali dijelaskan pada 1947, keseluruhan jumlah
neonatus yang telah dilaporkan memiliki sindrom varicella kongenital adalah sedikitnya 41 per
tahun di Amerika Serikat, 4 per tahun di Kanada, dan 7 per tahun di Inggris dan Germany.
varicella Ibu selama paruh pertama kehamilan dapat menyebabkan malformasi kongenital atau
deformasi oleh infeksi transplasenta. Beberapa manifestasi meliputi korioretinitis, serebral atrofi
kortikal, hidronefrosis, dan cacat kulit dan tulang kaki, sering menyajikan anggota tubuh parsial
reduction. Tingkat infeksi sekitar 0,4% sebelum 13 minggu dan 13% antara 2 dan 20 weeks.
Dalam review sistematis oleh program Motherisk (data Kanada), dengan semua penelitian kohort
tersedia, risiko adalah 0,7% pada trimester pertama, 2% di kedua, dan 0% pada trimester ketiga.
Pada sebagian besar kohort, tidak ada bukti klinis bawaan varicella embryopathy setelah 20
minggu gestation. Namun, Tan dan Koren literatur terakhir dan mengidentifikasi 9 kasus laporan
sindrom varicella janin terjadi pada minggu 21 sampai 28 dari gestation. Dalam 8 dari 9 kasus ini
ada efek samping yang serius pada sistem saraf pusat, sebuah kejadian setinggi tingkat
keterlibatan sistem saraf pusat pada trimester sebelumnya
 Temuan yang dapat dilihat pada USG termasuk kelainan muskuloskeletal dilihat sebagai
tungkai asimetris shortening atau malformasi, kelainan dinding dada, usus dan hati echogenic
fokus pertumbuhan, pembatasan intrauterine, polihidramnion, hidrops fetalis, atau kematian
janin. Anomali serebral didokumentasikan dengan USG meliputi ventrikulomegali, hidrosefalus,
mikrosefali dengan polymicrogyria, dan porencephaly. katarak kongenital dan microphthalmos
adalah lesi okuler paling umum namun tidak mudah terlihat pada ultrasound. Dalam sebagian
besar studi yang relevan, temuan ultrasonografi sugestif sindrom varicella kongenital terdeteksi
dalam mayoritas dari janin terkena.

PERIPARTUM EXPOSURE

Paparan bayi terhadap virus sebelum atau selama pengiriman merupakan ancaman serius
bagi neonatus, yang mungkin mengembangkan infeksi neonatal fulminan (varisela neonatal).
Jarang, neonatus ini dapat berkembang disebarluaskan melalui visceral dan penyakit sistem saraf
central, yang umumnya fatal. Infeksi neonatal terjadi terutama bila gejala infeksi ibu terjadi
kurang dari 5 hari sebelum pengiriman sampai 2 hari setelahnya. Periode ini berkorelasi dengan
pengembangan IgG ibu dan karena itu terlalu pendek untuk memberikan imunisasi pasif
transplasental pada janin dan neonatus. Ketika varicella zoster globulin imun adalah diberikan
kepada ibu, 30% sampai 40% bayi baru lahir masih mengembangkan infeksi, namun sejumlah
komplikasi berkurang
PENCEGAHAN KOMPLIKASI IBU

Efektivitas terapi antivirus dalam mengobati varicella pneumonia pada orang dewasa
belum seragam didirikan melalui uji klinis secara acak, dan kemanjurannya masih didebatkan.
Namun, dalam sebuah penelitian, asiklovir oral terbukti lebih efektif dibandingkan plasebo
dalam mengurangi durasi demam dan gejala infeksi varicella di immunocompromised anak-anak
dan imunokompeten orang dewasa jika dimulai dalam waktu 24 jam dari pengembangan ruam.
Akibatnya secara umum direkomendasikan bahwa anak-anak berisiko tinggi dan orang dewasa
dengan varisela infeksi substantive (> 100 lesi) dan / atau pernapasan co-faktor harus ditangani
dengan antivirus oral. ibu hamil dengan varicella pneumonitis pasti harus diperlakukan dengan
anti-virus oral dan, jika tingkat peringatan penyakit, dengan IV antivirus.

PENCEGAHAN INFEKSI INTRAUTERIN

Definisi Paparan Signifikan

Paparan Kontak langsung didefinisikan sebagai kontak langsung yang berlangsung satu
jam atau lebih lama dengan orang yang terinfeksi sementara di dalam ruangan. Substansial
eksposur untuk rumah sakit kontak terdiri dari berbagi kamar rumah sakit yang sama dengan
pasien menular atau berkepanjangan, langsung, Tatapan langsung dengan orang yang terinfeksi
(misalnya, kesehatan pekerja perawatan). Kontak singkat dengan orang yang terinfeksi
(misalnya, kontak dengan sinar-X teknisi atau rumah tangga personil) cenderung kurang
daripada kontak yang lebih lama menghasilkan transmisi VZV. Orang dengan paparan terus-
menerus dengan anggota rumah tangga yang memiliki varicella berada pada risiko terbesar untuk
terinfeksi.

VAKSIN

Vaksin hidup yang dilemahkan (Varivax) disetujui untuk digunakan pada 1995. Dua
dosis, diberikan 4 sampai 8 minggu terpisah, yang direkomendasikan untuk remaja 13 tahun
dan untuk orang dewasa yang tidak memiliki riwayat varicella. Hal ini mengakibatkan 97%
terbentuk antibody di dalam serum. Vaksin ini, bagaimanapun, tidak dianjurkan untuk wanita
hamil atau bagi mereka dalam bulan kehamilan. Namun demikian, daftar registri kehamilan 362
kehamilan telah terpajan vaksin melaporkan tidak ada kasus sindrom varicella kongenital atau
bawaan malformation.28 Oleh karena itu, penghentian kehamilan hendaknya tidak
direkomendasikan karena vaksinasi tidak sengaja selama kehamilan.

VARICELLA ZOSTER IMMUNOGLOBULIN

Sebagai pencegahan adalah strategi yang paling efektif untuk pengurangan komplikasi
ibu terkait dengan infeksi varicella, profilaksis immunoglobulin adalah tujuan penting bagi
diduga rentan, terutama wanita hamil.
 VZIG telah terbukti menurunkan infeksi varicella jika diberikan dalam waktu 72 sampai
96 jam setelah exposure. Efektivitas VZIG ketika diberikan di luar 96 jam setelah paparan awal
belum dievaluasi. Perlindungan diperkirakan memperpanjang melalui 3 minggu, yang sesuai
dengan masa paruh immunoglobulin. Indikasi utama untuk penggunaan di VZIG ibu hamil
adalah pengurangan resiko maternal dari varicella terkait infeksi komplikasi yang terkait dengan
dewasa disease.Jika ibu tidak memperoleh infeksi varicella, ini mengeliminasi risiko bagi
neonatus, tapi ini belum diteliti sebagai titik akhir karena kasus frekuensi rendah. Dosisnya
adalah 125 unit per 10 kg diberikan intramuskuler, dengan dosis maksimum 625 unit. VZIG
adalah recommended7 untuk semua rentan wanita hamil.

Untuk menentukan apakah seorang wanita hamil rentan terkena, riwayat infeksi varicella
harus diketahui, dan jika ini adalah positif, wanita tersebut dapat diasumsikan memiliki
kekebalan tubuh. Jika negatif dan tidak ada tes antibodi varisela , dilakukan pada awal
kehamilan, tes antibodi dengan enzymelinked immunosorbent assay atau antibody fluoresen
untuk antigen membran, jika mungkin, mendahului penggunaan VZIG. Namun, dalam
pengaturan di mana wanita hamil mungkin diuji terlambat dan / atau hasil mungkin tidak tersedia
cepat, menggunakan VZIG sebelum antibodi hasil pengujian tersedia mungkin praktis.

Nilai VZIG dalam mencegah varicella janin terutama pada kemampuannya untuk
mencegah infeksi ibu, tetapi mungkin memiliki beberapa efek dalam mengurangi risiko infeksi
janin bahkan dalam wanita-wanita yang terus mengembangkan varicella. Dalam belajar dari
1373 wanita yang memiliki varicella selama kehamilan, 9 kasus sindrom varicella kongenital
telah diidentifikasi, semua terjadi setelah varicella ibu selama 20 minggu pertama kehamilan.
Namun, tidak ada kasus varicella kongenital sindrom dilaporkan dalam salah satu dari 97
perempuan di antaranya varicella terjadi setelah profilaksis pasca pajanan dengan anti-VZIG.

Reaksi samping yang paling sering mengikuti administrasi VZIG ketidaknyamanan di

lokal tempat suntikan, dengan nyeri, kemerahan, dan pembengkakan terjadi pada sekitar 1%
orang. Efek samping dengan frekuensi kurang meliputi gejala gastrointestinal, malaise, sakit
kepala, ruam, dan pernapasan gejala, yang terjadi pada sekitar 0,2% penerima. Peristiwa parah,
seperti edema angioneurotic dan shock anafilaktik, jarang (terjadi di <0,1% dari penerima).
Penyedia perawatan obstetrik perlu menyadari dari ketersediaan pengujian dan terapi lokal
mereka lingkungan. Karena kedua pengujian dan terapi peka waktu, penting untuk mengetahui
waktu omset untuk tes di lokal laboratorium, dan bagaimana mengatur administrasi VZIG.
Sebagai VZIG adalah produk darah, persetujuan pasien diperlukan.

PENATALAKSANAAN

Acyclovir

Acyclovir adalah sintetis nukleosida analog yang menghambat replikasi virus herpes
manusia, termasuk VZV. Acyclovir mudah melintasi plasenta dan dapat ditemukan dalam
jaringan janin, darah tali pusat serta dalam cairan ketuban. Ini dapat menghambat replikasi virus
selama viremia ibu, membatasi bagian transplasenta virus.

Safety

Data yang diterbitkan sejak asiklovir menjadi tersedia tidak menunjukkan efek samping
meningkat terkait dengan penggunaannya dalam kehamilan.

Efficacy

Bila dibandingkan dengan plasebo, asiklovir oral mengurangi durasi demam dan gejala infeksi
varicella di immunocompromised anak-anak dan imunokompeten orang dewasa jika dimulai
dalam waktu 24 jam pembangunan dari rash. Dalam kasus serius, virus-mediated komplikasi
(misalnya, pneumonitis), American Academy of Pediatrics menyatakan bahwa asiklovir
intravena harus dipertimbangkan.Hal ini tidak diberikan sebagai profilaksis untuk perempuan
terkena selama kehamilan

REKOMENDASI:

1. Imunisasi Varicella direkomendasikan untuk semua perempuan yang tidak kebal sebagai
bagian dari pra-kehamilan dan perawatan pasca persalinan. (II-3B)
2. Vaksinasi Varicella tidak boleh diberikan pada kehamilan. Namun, penghentian
kehamilan tidak harus disarankan karena vaksinasi sengaja selama kehamilan. (II-3D)
3. Status kekebalan Varicella antenatal dari semua wanita hamil harus didokumentasikan
dengan riwayat infeksi sebelumnya, vaksinasi varicella atau serologi imunoglobulin G
varicella zoster. (III-C)
4. Semua wanita hamil non-imun harus diberitahu tentang risiko infeksi varicella untuk diri
mereka sendiri dan janin mereka. mereka harus diminta untuk mencari bantuan medis
setelah kontak dengan orang yang mungkin telah tertular. (II-3B)
5. Dalam kasus eksposur yang mungkin untuk varicella dalam wanita hamil dengan status
kekebalan tidak diketahui, pengujian serum harus dilakukan. Jika hasil serum negatif atau
tidak tersedia dalam 96 jam dari paparan, varicella zoster imunoglobulin harus diberikan.
(III-C)
6. Wanita yang mengembangkan infeksi varicella pada kehamilan harus dibuat sadar akan
gejala sisa ibu dan potensial janin merugikan, risiko penularan ke janin, dan pilihan yang
tersedia untuk diagnosis prenatal. (II-3C)
7. USG rinci dan tindak lanjut yang tepat direkomendasikan untuk semua wanita yang
mengalami varicella pada kehamilan untuk layar untuk janin konsekuensi dari infeksi.
(III-B)
8. Wanita dengan signifikan (misalnya, pneumonitis) infeksi varicella pada kehamilan harus
ditangani dengan agen antivirus oral (misalnya, asiklovir 800 mg 5 kali sehari). Dalam
kasus pengembangan menjadi varicella pneumonitis, ibu masuk ke rumah sakit harus
serius dipertimbangkan. Asiklovir intravena dapat dipertimbangkan untuk komplikasi
berat pada kehamilan (bentuk oral memiliki miskin bioavailabilitas). Dosis biasanya 10
 sampai 15 mg / kg BB atau 500 mg/m2 IV setiap 8 jam selama 5 sampai 10 hari untuk
varicella pneumonitis, dan harus dimulai dalam waktu 24 sampai 72 jam setelah onset
ruam. (III-C)
9. Penyedia layanan kesehatan neonatal perawatan harus diberitahu tentang paparan
peripartum varicella untuk mengoptimalkan perawatan neonatal dini dengan varicella
zoster imunoglobulin dan imunisasi. (III-C) Varicella imunoglobulin zoster harus
diberikan pada neonates setiap kali timbulnya penyakit ibu adalah antara 5 hari sebelum
dan 2 hari setelah melahirkan. (III-C)