BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Varicella zoster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes virus.
Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang mengandung
protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini dapat menyebabkan dua jenis
penyakit yaitu varicella (chickenpox) dan herpes zoster (shingles). 1, 2
Pada tahun 1767, Heberden dapat membedakan dengan jelas antara chickenpox
dan smallpox, yang diyakini kata “chickenpox” berasal dari bahasa Inggris yaitu
“gican” yang maksudnya penyakit gatal ataupun berasal dari bahasa Perancis yaitu
“chiche-pois”, yang menggambarkan ukuran dari vesikel. Pada tahun 1888, Von
Bokay menemukan hubungan antara varicella dan herpes zoster, ia menemukan
bahwa varicella dicurigai berkembang dari anak-anak yang terpapapar dengan
seseorang yang menderita herpes zoster akut. Pada tahun 1943, Garland mengetahui
terjadinya herpes zoster akibat reaktivasi virus yang laten. Pada tahun 1952, Weller
dan Stoddard melakukan penelitian secara invitro, mereka menemukan varicella dan
herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama1
Infeksi Varicella-Zoster Virus (VZV) yang terjadi selama kehamilan atau pada
saat persalinan merupakan masalah yang penting pada dunia kebidanan. Insidens
kumulatif intra uterin dan intra partum yang disebabkan hanya oleh virus sebesar 2,5
% dari semua kelahiran hidup. Varisela adalah penyakit menular akut dan paling
sering terjadi pada usia anakanak. Meskipun infeksi primer dengan virus varisella
zoster biasanya terjadi pada masa anak-anak, beberapa wanita usia subur tetap
rentan terhadap virus ini. Sebagian besar wanita usia subur (93-95%) di AS tidak
mempunyai riwayat klinis varisela, hal ini ditunjang dengan hasil pemeriksaan
antibodi lgG spesifik terhadap virus varisela-zoster.
Virus varisela-zoster menyebabkan terjadinya viremia selama infeksi primer,
yang dapat menularkan virus pada janin secara transplasental atau secara asending
melalui lesi pada jalan lahir. Demikian pula, kontak langsung atau droplet saluran
nafas dapat menyebabkan terjadnya infeksi setelah bayi lahir. Saat terjadinya infeksi
pada ibu sangat mempengaruhi resiko pada janin, di mana bisa terjadi kematian intra
uterin atau kelainan yang berat (sindroma varisela kongenital) pada janin. Varisela
yang terjadi pada kehamilan merupakan masalah penting, pada orang dewasa
penyakitnya lebih berat dibandingkan pada anak-anak, bahkan dapat mengancam
jiwa. Varisela dapat menjadi lebih berat pada wanita yang sedang hamil
dibandingkan wanita yang tidak hamil, oleh karena pengaruh imunologi di mana
pada wanita hamil terjadi penurunan imunitas baik humoral maupun selular.
 BAB II
KAJIAN TEORI

A. Pengertian Varisela

Varisela merupakan penyakit menular yang ditandai dengan lesi

vesikuler yang khas pada kulit akibat infeksi primer virus VZV 3, Virus ini
menetap setelah infeksi primer dan reaktivasi virus ini akan mengakibatkan
zoster.4 Penularan terjadi melalui dua cara, yakni melalui udara dan yang lebih
sering melalui kontak kulit langsung dengan cairan vesikel dari penderita infeksi
varisela.5 Setelah periode inkubasi selama 10 sampai 23 hari (rata-rata 14 hari),
VZV akan menyebar ke kelenjar limfe regional dan bereplikasi lalu terjadi
viremia primer dan kemudian menyebar ke hati dan limpa melalui sel
mononuklear yang diikuti oleh viremia sekunder dimana terjadi penyebaran ke
kulit. Virus kemudian akan menyebabkan degenerasi ballooning pada sel-sel
epitel kulit yang akan menimbulkan lesi vesikuler yang khas pada infeksi vari
sela.6,7
B. Jenis-Jenis Varisela
1. Varicella Tanpa Komplikasi
Gambaran klinis varicella yaitu makula, vesikel, dan pustul yang timbul pada
wajah, dada, punggung, dan ekstremitas. Dengan demikian, pasien varicella
biasanya memiliki lesi di berbagai tahap perkembangan. Pembentukan vesikel
baru umumnya berhenti dalam waktu empat hari. Manifestasi klinis varicella
biasanya didahului dengan demam, malaise, dan mialgia satu hingga empat hari
sebelum timbulnya ruam.8,9
2. Varicella Pneumonia Maternal
Varicella pneumonia maternal adalah salah satu komplikasi infeksi
varicella zoster virus (VZV) yang paling umum terjadi pada ibu hamil. Sekitar
10-20% dari ibu hamil yang terinfeksi VZV mengalami komplikasi, yakni
pneumonia. Hal ini menunjukkan bahwa angka morbiditas dan mortalitas
varicella pada ibu hamil lebih besar daripada orang dewasa yang tidak hamil.
Risiko pneumonia meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan.10.
Pneumonia biasanya berkembang dalam satu minggu setelah ruam. Tanda dan
gejala varicella pneumonia yang dominan pada kehamilan adalah batuk, dispnea,
demam, dan takipnea. Perjalanan klinis varicella pneumonia maternal tidak
dapat diprediksi dan dapat dengan cepat berkembang menjadi hipoksia dan gagal
napas. Temuan Rontgen toraks pada varicella pneumonia adalah infiltratif difus
atau milier/nodular dalam distribusi peribronkial yang melibatkan kedua paru-
paru.11
3. Sindrom Varicella Kongenital (SVK)
Lebih dari 25% kasus infeksi VZV pada ibu hamil akan menyebabkan
infeksi intrauterine pada trimester pertama dan kedua kehamilan. Sekitar 12%
dari janin yang terinfeksi mengalami kelainan kongenital, yaitu sindrom
varicella kongenital. Namun, sebuah studi kohort menunjukkan bahwa janin
berisiko mengalami sindrom varicella kongenital apabila ibu terinfeksi varicella
pada usia kehamilan 20-28 minggu dan tidak ditemukan kelainan kongenital
apabila infeksi varicella terjadi pada usia kehamilan di atas 28 minggu.
Sindrom varicella kongenital dikaitkan dengan tingkat kematian 30%
dalam beberapa bulan pertama kehidupan dan 15% risiko terkena herpes zoster
dalam empat tahun pertama kehidupan. Mekanisme SVK diduga disebabkan
oleh reaktivasi VZV intrauterine yang mirip dengan mekanisme perkembangan
herpes zoster. Gambaran klinis sindrom varicella kongenital ditandai dengan
temuan-temuan berikut:
 Skar pada kulit dengan pola dermatomal
 Kelainan neurologis, seperti retardasi mental, mikrosefali, hidrosefalus,
kejang, sindrom Horner
 Kelainan okular, seperti atrofi saraf optik, katarak, chorioretinitis,
mikroftalmia, nistagmus
 Kelainan tungkai, seperti hipoplasia, atrofi, paresis
 Kelainan gastrointestinal, seperti gastroesophageal reflux dan atretic atau
stenotic bowel
 Berat badan lahir rendah
Diagnosis SVK dapat ditegakkan dengan riwayat varicella saat ibu hamil
disertai lesi kulit dermatomal dengan atau tanpa kelainan neurologis, kelainan
okular, atau kelainan tungkai. Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
cairan amnion untuk VZV DNA adalah metode terbaru untuk menentukan
apakah janin telah terinfeksi varicella. Selain itu, diagnosis prenatal dapat
dilakukan dengan pemeriksaan USG. Pada janin yang telah terinfeksi akan
tampak kelainan bentuk tungkai, mikrosefali, hidrosefali, polihidramnion,
kalsifikasi jaringan lunak, dan intrauterine growth retardation (IUGR).
4. Varicella Neonatal
Varicella neonatal terjadi apabila ibu terinfeksi VZV pada trimester
ketiga kehamilan. Transmisi dari ibu ke bayi dapat melalui transplasental
viremia, kontaminasi langsung selama persalinan (lesi kulit dan darah), dan
kontaminasi setelah lahir melalui droplet atau kontak kulit dengan vesikel yang
terinfeksi. Periode risiko tertinggi adalah 5 hari sebelum persalinan sampai 2
hari setelah persalinan. Pada jangka waktu ini, bayi akan terpajan pada viral
load yang tinggi tetapi tidak memiliki waktu untuk mendapatkan antibodi dari
ibu yang cukup.12

C. Manajemen Varicella Pada Kehamilan

Acyclovir dapat menghambat replikasi virus sehingga menghambat transmisi
varicella secara transplasental. Pengobatan varicella dengan acyclovir oral, baik
dengan varicella zoster immune globulin (VZIG) maupun tanpa VZIG,
direkomendasikan untuk semua wanita hamil yang terinfeksi varicella.
Profilaksis antiviral paling baik diberikan pada hari ke-7 setelah pajanan. Terapi
antiviral dapat menggunakan acyclovir, dengan dosis 800 mg 5 kali sehari, atau
valacyclovir, dengan dosis 1 gram 3 kali sehari.
Sebuah uji coba terkontrol plasebo secara acak pada pria dewasa dan wanita
dewasa yang tidak hamil dengan infeksi varicella primer mengevaluasi
keberhasilan pengobatan acyclovir dalam 72 jam setelah onset gejala.
Percobaan menunjukkan bahwa pengobatan acyclovir dikaitkan dengan
penyembuhan lesi kulit yang lebih cepat dan durasi demam yang lebih
pendek, jika dimulai dalam 24 jam setelah timbulnya gejala. 13 Acyclovir
diketahui dapat melewati plasenta dan ditemukan pada cairan ketuban, darah
umbilikus, dan jaringan lainnya pada janin. Meskipun demikian, acyclovir
ditemukan tidak terakumulasi di janin dan tidak memiliki manfaat maupun
risiko pada janin.14
1. Manajemen Varicella Pneumonia Maternal
Semua wanita hamil dengan varicella pneumonia sebaiknya dirawat di
rumah sakit untuk observasi dan pemberian antiviral. Meskipun tidak ada uji
coba terkontrol secara acak dari acyclovir untuk pengobatan varicella
pneumonia, data pengamatan menunjukkan bahwa angka mortalitas lebih
rendah sejak antiviral umum digunakan untuk varicella zoster. Pada
komplikasi kehamilan berat, seperti pneumonia, pemberian acyclovir secara
intravena lebih dipilih daripada oral karena bioavailabilitasnya. Dosis
acyclovir intravena untuk varicella pneumonia maternal adalah 10–15
mg/kgBB setiap 8 jam selama 5-10 hari, dimulai dalam 24-72 jam setelah
ruam muncul.
2. Rekomendasi Terkait Manajemen Varicella Zoster pada Kehamilan
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)
merekomendasikan pemberian acyclovir secara oral untuk ibu hamil yang
terinfeksi varicella, pada usia kehamilan 20 minggu atau kurang, jika onset
ruam ditemukan dalam 24 jam. Walaupun tidak terbukti dapat menyebabkan
malformasi kongenital, RCOG tidak menyarankan pemberian acyclovir pada
usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan risikonya harus didiskusikan
dengan pasien. Untuk wanita hamil dengan gejala varicella yang parah,
seperti varicella pneumonia, RCOG merekomendasikan pemberian acyclovir
 intravena. Selain itu, pemberian VZIG tidak memiliki manfaat terapeutik
jika pasien sudah terinfeksi varicella, sehingga VZIG tidak boleh digunakan
pada wanita hamil yang sudah mengalami ruam varicella.15
3. Manajemen Varicella pada Neonatus
Untuk varicella neonatal, Royal College of Paediatric and Child Health
(RCPCH) merekomendasikan pemberian acyclovir secara intravena dengan
dosis 30 mg/kgBB/hari dibagi menjadi tiga dosis selama 10 hari, diberikan
dari hari ke-7 setelah timbulnya ruam pada ibu. Apabila tidak ada akses
intravena, acyclovir dapat diberikan per oral. Walaupun periode tertentu,
yaitu 5 hari sebelum persalinan sampai 2 hari setelah persalinan, merupakan
periode dengan risiko tinggi akan morbiditas dan mortalitas, terapi preventif
tetap diperlukan bahkan untuk neonatus yang asimptomatik. Pada neonatus
dengan ibu mengalami gejala setelah persalinan, hari ke-3 sampai ke-28
setelah persalinan, RCPCH merekomendasikan pemberian acyclovir per oral
dengan dosis 80 mg/kgBB/hari dibagi menjadi empat dosis selama 7-10 hari,
diberikan dari hari ke-7 setelah timbulnya ruam pada ibu. Pada kelompok ini
juga dianjurkan untuk diberikan terapi preventif pada neonatus.
D. Epidemiologi
Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis
kelamin. Varicella terutama mengenai anak-anak yang berusia dibawah 20 tahun
terutama usia 3 - 6 tahun dan hanya sekitar 2% terjadi pada orang dewasa. Di
Amerika, varicella sering terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun dan 5%
kasus terjadi pada usia lebih dari 15 tahun dan di Jepang, umumnya terjadi pada
anak-anak dibawah usia 6 tahun sebanyak 81,4 %. 16,17,18.
Varisela disebabkan oleh Varisella-Zoster virus (VZV), yang termasuk
kelompok herpes virus, dan merupakan salah satu virus yang sering dijumpai
pada manusia. Varisela merupakan penyakit yang sangat menular, tetapi juga
tergantung pada kepekaan seseorang. Infeksi primer virus akan bermanifestasi
sebagai varisela dan kemudian virus berada dalam keadaan laten pada ganglion
dorsal. Reaktifasi infeksi akan bermanifestasi sebagai herpes zoster. 725
Transmisi atau penularan penyakit varisela dilaporkan melalui banyak cara,
yaitu dapat melalui kontak langsung, percikan ludah, melalui udara, dan
transplasental. Pada daerah iklim panas, 90% wanita usia subur kebal, tetapi
berhubung prevalensi virus pada masyarakat tinggi, maka memungkinkan terjadi
kontak antara individu yang terinfeksi dengan wanita hamil yang peka, apalagi
pada wanita hamil terjadi penurunan imunitas. Varisela pada kehamilan adalah
jarang.
Penelitian oleh Balducci dkk terhadap 30.000 kehamilan, insidens varisela
hanya sebesar 0,7 per 1000 kehamilan. Ibu hamil yang terkena ionfeksi VZV
primer dapat menularkan infeksi kepada janinnya secara transplasental selama
fase viremia. Resiko infeksi terhadap janin sulit ditentukan secara pasti,
diperkirakan sebesar 24-25%, tetapi infeksi ini biasanya asimptomatik. Tidak
setiap janin yang terinfeksi mengalami sindroma varisela, hanya kira-kira 3 dari
setiap 100 bayi yang dilahirkan mempunyai bentuk infeksi kongenital.
Malformasi kongenital yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster intra
uterin jarang terjadi.
E. Patogenesis
VZV ditularkan melalui sekret saluran napas yang terinfeksi dan melalui
kontak langsung dengan lesi kulit. Seorang inidivdu dikatakan ‘infeksius’ sejak
2 hari sebelum onset timbulnya lesi sampai lesi telah menjadi krusta 6-7 hari
kemudian. Masa inkubasi 10-21 hari dengan rata-rata 15 hari. Virus masuk
kedalam tubuh umumnya melalui saluran napas, di mana infeksi primer terjadi
pada mukosa saluran napas atau konjungtiva. Kemudaian virus mengalami
replikasi pada tempat tersebut selama kira-kira 4-6 hari, dan diikuti dengan
transmisi sejumlah kecil virus melalui peredaran darah dan sistem limfatik
keseluruh tubuh (viremia primer). Setelah replikasi siklus kedua, 1 minggu
kemudian virus dilepaskan dalam jumlah yang besar (viremia sekunder), yang
menyebabkan terjadinya demam dan malaise. Kemudian virus dengan cepat
memasuki jaringan kulit dan membran mukosa. Pada saat virus terdapat dalam
kapiler dan memasuki epidemis, muncul karakteristik visikel varisela pada kulit.
F. Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnosis
Varisela biasanya didiagnosis klinis berdasarkan gambaran yang khas
dari rash vesikuler yang timbul. Pada beberapa kasus rash dapat menyerupai
infeksi kulitnya, khususnya bila vesikel hanya sedikit. Pada keadaan ini, dapat
dilakukan kultur virus yang diambil dari cairan vesikel atau kerokan pada dasar
vesikel baru. Kukltur virus ini sukar dilakukan dan tidak digunakan secara luas.
Multicleated giant cell dan sel epitel yang mengandung inklusi eosinofil
intranuklear dapat dilihat dilihat pada sampel yang diambil dari dasar lesi
vesikel atau sputum pasien dengan varisela pneumonia. Uji untuk deteksi
antigen dengan menggunakan antibodi monoclonal terhadap VZV dikonjugasi
dengan fluoresen, dapat dilakukan.
Hitung lekosit pada pasien varisela tanpa komplikasi biasanya normal.
Bila hepar terlibat, maka pemeriksaan enzim hati akan meningkat. Pleositosis
mononuclear dapat ditemukan pada cairan serebrospinal pasien dengan
ensefaslitis. Uji serologis digunakan untuk mengetahui serokonversi dan juga
untuk konfirmasi adanya infeksi primer dan mengetahui apakah pasien peka
terhadap infeksi. Antibodi terhadap VZV terjadi dalam waktu 2 minggu dari
onset verisela dan bertahan selama beberapa tahun. Uji yang paling sering
digunakan adalah ELISA, fluorescent antibody to VZV membrane antigen
(FAMA). Radioimmunoassay (RIA), dan latex agglutination (LA).
G. Pengobatan dan Pencegahan
1. Pada ibu Hamil Varicela-Zoster Immune Globulin (VZIG)
VZIG direkomendasikan untuk ibu hamil yang rentan dan terpapar varisela
secara bermakna. Bila ibu tersebut menyangkal pernah menderita verisela
sebelumnya, maka dilakukan konfirmasi uji serologis secepatnya. Adanya
antibodi IgG spesifik terhadap antibodi maka segera diberikan VZIG. Idealnya
pemberian adalah 625 unit (5 vial) secara intra muskuler pada wanita dengan
berat badan lebih dari 50 kg dan 4 vial bila berat badan kurang dari 50 kg,
penggunaan VZIG dapat memperpanjang masa inkubasi varisela sampai selama
35 hari.
 Ada bukti yang menujukkan bahwa VZIG dapat juga mengurangi resiko
infeksi janin. Pada penelitian terhadap 97 wanita hamil yang mengalami varisela
dan mendapat VZIG, ternyata tidak terdapat kasus sindroma varisela kongenital.
2. Acyclovir
Penelitian pada orang dewasa sehat dengan infeksi varisela primer yang
diberi terapi awal dalam 24-48 jam pertama dengan acyclovir oral 800 mg 5 kali
sehari selama 7 hari menunjukkan pengurangan waktu yang bermakna dalam hal
perubahan lesi menjadi krusta, lamanya sakit, serta durasi dari gejala dan
demam. Acyclovir telah digunakan secara aman pada ribuan wanita selama
kehamilan. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa acyclovir mempengaruhi
insidens atau tingkat keparahan dari infeksi janin, penelitian terbaru pada orang
dewasa dengan verisela pneumonia menunjukkan bahwa terapi awal dengan
acyclovir intravena 5 mg/ kgBB tiap 8 jam, bermanfaat dalam menurunkan
demam dan takipnu serta memperbaiki oksigenasi pada pasien yang mendapat
terapi dibandingkan yang tidak diterapi.
Dosis acyclovir yang direkomendasikan adalah 10-15 mg/ kgBB tiap 8 jam
secara intravena selama 7 hari. Keputusan lain mengatakan bahwa ibu hamil
yang terkena verisela berat harus diterapi dengan acyclovir intravena tanpa
memperdulikan usia kehamilan. Tidak ada bukti yang mengatakan bahwa
pemberian acyclovir atau VZIG pada ibu hamil dapat mempengaruhi resiko atau
perjalanan infeksi pada janin atau bayi.
3. Vaksin Varisela
Imunisasi dengan vaksin varisela berguna untuk mencegah penyakit varisela
pada individu dengan resiko tinggi ataupun yang sehat. Vaksin VZV hidup yang
sudah dilemahkan, yang diberikan sebelum kehamilan terbukti merupakan
metode yang paling efekyif dalam pencegahan sindroma varisela kongenital .
Vaksin ini 95% efektif terhadap varisela berat, penyakit yang merupakan
predisposisi terjadinya komplikasi yang paling sering yaitu superinfeksi bakteri.
Vaksin ini tidak direkomendasikan untuk wanita hamil.
4. Prognosis Varisela pada Wanita Hamil
seringkali penyakitnya lebih berat dan dapat menyebabkan koplikasi yang
serius dibandingkan varisela pada anak-anak. Bila terjadi koplikasi pneumonia
maka pronogsisnya buruk karena dapat berakibat fatal. Varisela dalam
kehamilan dapat menyebabkan masalah dalam penanganan terhadap ibu dan
janinnya atau bayi yang baru lahir. Meskipun resiko kelahiran janin akibat
varisela pada ibu hamil relatif kecil, tetapi bayi yang terkena dapat memberikan
dampak yang berat berupa kelainan kongenital saat lahir atau menderita varisela
berat yang bisa mengakibatkan kematian bayi baru lahir. Bagi ibu yang sedang
hamil, varisela merupakan masalah yang penting karena pada orang dewasa
penyakitnya lebih berat dari pada anak-anak bahkan dapat mengancam jiwa,
khususnya bila terjadi koplikasi pneumonia.
 BAB III
PENUTUP

Varicella umumnya merupakan penyakit ringan yang sembuh sendiri pada

individu yang sehat, tetapi dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas apabila terjadi
selama kehamilan. Varicella pneumonia maternal adalah salah satu komplikasi infeksi
varicella yang paling umum terjadi pada ibu hamil. Perjalanan klinis varicella
pneumonia tidak dapat diprediksi dan dapat dengan cepat berkembang menjadi hipoksia
dan kegagalan pernapasan, dengan tingkat kematian yang tinggi pada infeksi yang tidak
diobati. Infeksi varicella zoster pada ibu hamil dapat menyebabkan infeksi intrauterine
pada trimester pertama dan kedua kehamilan, yaitu sindrom varicella kongenital (SVK).
Diagnosis SVK dapat ditegakkan dengan riwayat varicella saat ibu hamil serta lesi kulit
dermatomal dengan atau tanpa kelainan neurologis, kelainan okular, atau kelainan
tungkai. Varicella neonatal terjadi apabila ibu terinfeksi varicella pada trimester ketiga
kehamilan. Transmisi dari ibu ke bayi dapat melalui transplasental, kontaminasi
langsung selama persalinan (lesi kulit, darah), dan kontaminasi setelah lahir melalui
droplet atau kontak kulit dengan vesikel yang terinfeksi.
Acyclovir direkomendasikan untuk wanita hamil dengan usia kehamilan 20
minggu atau kurang, jika onset ruam ditemukan dalam 24 jam. Penggunaan acyclovir
dapat secara oral pada varicella pada kehamilan tanpa komplikasi, dengan dosis 800 mg
5 kali sehari; dan secara intravena pada varicella pneumonia, dengan dosis 10–15
mg/kgBB setiap 8 jam selama 5-10 hari, dimulai dalam 24-72 jam setelah ruam muncul.
Varicella Zoster Immune Globulin (VZIG) akan efektif apabila diberikan secepat
mungkin setelah ibu hamil terpapar dengan pasien varicella sampai 10 hari berikutnya
(10 hari sebelum muncul ruam varicella pada ibu hamil). Vaksinasi varicella sebelum
hamil atau setelah persalinan merupakan pilihan yang
 DAFTAR PUSTAKA
1. Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella , October 21, 2002.
www.emedicine. com.
2. Harper J. Varicella (chicken pox). In : Textbook of Pediatric Dermatology,
volume 1, Blackwell Science, 2000 : 336 - 39.
3. Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA, Mietzner TA. Jawetz, Melnick
& Adelberg’s Medical Microbiology. Ed. 24. San Fransisco: McGraw-Hill;
2013.
4. Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ., editors. Felgin
and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Ed. 7. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2014.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of
Vaccine-Preventable Diseases. Ed. 13. Atlanta: Centers for Disease Control
and Prevention; 2015.
6. Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA, Mietzner TA. Jawetz, Melnick
& Adelberg’s Medical Microbiology. Ed. 24. San Fransisco: McGraw-Hill;
2013.
7. Kurniawan M, Dessy N, Tatang M. Varicela Zoster pada Anak. Medicinus.
2009; 3(1):23-31.
8. Zhang HJ, Patenaude V, Abenhaim HA. Maternal outcomes in pregnancies
affected by varicella zoster virus infections; population – based study on 7.7
million pregnancy admissions. J Obstet Gynecol Res 2015; 41:62.
9. Pahud BA, Glaser CA, Dekker CL, et al. Varicella zoster disease of the central
nervous system: epidemiological, clinical, and laboratory features 10 years
after the introduction of the varicella vaccine . J Infect Dis 2011; 203:316.
10. Lamont RF, Sobel JD, Carrington D, et al. Varicella- zoster (chickenpox)
infection in pregnancy. BJOG 2011; 118:1155.
11. Cohen A, Moschopoulos P, Stiehm RE, Koren G. Congenital varicella
syndrome; the evidence for secondary prevention with varicella-zoster
immune globulin. CMAJ 2011; 183:204.
12. Blumental S, Lepage P. Management varicella in neonates and infants. BMJ.
http://dx.doi.org/10.1136/bmjpo-2019-000433
13. Levin MJ, Duchon JM, Swamy GK, Gershon AA. Varicella zoster immune
globulin (VARIZIG) administration up to 10 days after varicella exposure in
pregnant women, immunocompromised participants, and infants; Varicella
outcomes and safety results from a large, open label, expanded-access
program. PLoS One 2019; 14:e0217749.
14. Mills JL, Carter TC. Acyclovir Exposure and Birth Defects. JAMA. 2010 Aug
25; 304(8): 905–906. doi: 10.1001/jama.2010.1214.
15. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Chickenpox in Pregnancy.
Green-top Guideline No. 13 January 2015. Available from:
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg13.pdf.
16. Frieden I J, Penney N S. Varicella - Zoster Infection. In : Schchner L A,
Hansen R C editor. Pediatric Dermatology, second edition, vol 2, Churchill
Livingstone, NewYork, 1995 : 1272 - 75.
17. Oxman N M, Alani R. Varicella and herpes zoster. In : Fitzpatrick T B, Eisen
A Z editor. Dermatology In General Medicine, 4 th edition, vol 2, McGraw -
Hill, Inc, 1993 : 2543 - 67.
18. Odom R B. Varicella. In : Andrews’ Diseases of the skin. 9 th edition, W.B.
Saunders Company, 2000 : 482 - 85.