PAPER VARICELLA

I. Sejarah
Varicella atau yang sering disebut “chickenpox” adalah penyakit
menular akut yang disebabkan oleh varicella zoster virus (VZV). Infeksi
berulang dapat mengakibatkan terjadinya herpes zoster, dimana telah
dikenal sejak lama. Infeksi varicella primer (cacar air) susah dibedakan
dengan cacar sampai akhir abad ke-19. Pada tahun 1875, Steiner
menunjukkan bahwa cacar air disebabkan oleh cairan vesikula yang
berasal dari pasien dengan akut varicella. Observasi klinis mengenai
hubungan antara varicella dan herpes zoster dibuat pada tahun 1888 oleh
Von Bokay ketika anak-anak yang tidak terbukti memiliki kekebalan
terhadap varicella setelah kontak dengan herpes zoster. VZV diisolasi
dari kedua cairan vesikular yang berasal dari cacar air dan lesi zoster
dalam kultur sel oleh Thomas Weller pada tahun 1954. Penelitian
laboratorium virus itu selanjutnya menyebabkan pengembangan vaksin
varicella hidup yang dilemahkan di Jepang pada 1970-an. Vaksin ini
berlisensi untuk digunakan di Amerika Serikat pada Maret 1995. Vaksin
pertama untuk mengurangi risiko herpes zoster ini dilisensikan pada Mei
2006.
Varicella zoster virus (VZV) merupakan famili human (alpha)
herpes virus. Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti
yang mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini
dapat menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella (chickenpox) dan
herpes zoster (shingles). VZV memiliki kapasitas untuk bertahan dalam
tubuh setelah infeksi (pertama) primer sebagai infeksi laten. VZV tetap
dalam ganglia saraf sensorik. Infeksi primer menyebabkan terjadinya
varicella (cacar air), sementara herpes zoster (shingles) adalah akibat dari
infeksi berulang. Virus ini diyakini memiliki waktu kelangsungan hidup
singkat di lingkungan.
Di Indonesia dan negara tropis lainnya, morbiditas varisela masih
tinggi, terutama pada masa anak dan dewasa muda (pubertas). Varisela
 tidak menyebabkan kematian. Sejak lama disepakati bahwa varisela dapat
sembuh sendiri (swasirna). Namun, varisela termasuk penyakit yang
kontagius (menular) dan penularan terjadi dengan cepat secara airborn
infection, terutama pada orang serumah dan pada orang dengan
imunokompremais. Pada orang dengan imunokompremais (misalnya
pasien dengan Human Imunodeficiency Virus) dan kelompok tertentu (ibu
hamil, neonatus) biasanya gejala lebih berat dan mudah mengalami
komplikasi.
Meskipun varicella biasanya ringan dan self-limiting disease ketika
diperoleh di masa kecil, risiko komplikasi parah – seperti ataksia
cerebellar, ensefalitis dan pneumonia - meningkat dengan usia dan dapat
menyebabkan rawat inap dan kematian. Global yang diperkirakan beban
penyakit tahunan karena varicella substansial dengan 140 juta kasus, 4,2
juta komplikasi parah dan 4.200 kematian terkait (Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO), 2014). Dinamika VZV bervariasi secara global. Di daerah
beriklim sedang, seperti kebanyakan negara-negara Eropa, sebuah
musiman jelas dalam kasus varicella dicatat (sebagian besar selama musim
dingin dan musim semi) dan 90% dari orang yang terinfeksi sebelum masa
remaja (Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), 2014).
Berbagai jenis obat antivirus berguna menghambat replikasi
Varicella Zoster Virus (VZV), misalnya asiklovir, valasiklovir,
famsiklovir, dan foskarnet. Obat antivirus bermanfaat bila diberikan dalam
waktu 24 jam setelah muncul erupsi kulit. Imunisasi vaksin varisela di
Indonesia tidak termasuk imunisasi yang diharuskan.

II. Pengertian
Varicella adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh
varicella zoster virus (VZV). Infeksi berulang dapat mengakibatkan
terjadinya herpes zoster. Infeksi akut primer oleh virus varicella zoster
yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi,
kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.
Varicella adalah penyakit kulit yang ditandai adanya gelembung
kecil berisi air yang disebabkan oleh Varicella zoster virus. Penyakit ini
 lebih banyak ditemukan pada anak-anak, tetapi dapat juga pada dewasa.
Penyakit Varicella Simplex merupakan suatu penyakit menular yang
menyerang bagian kulit. Diketahui bahwa kulit merupakan bagian paling
penting bagi tubuh, hal ini dikarenakan kulit sebagai bagian paling awal
pertahanan tubuh yang melindungi berbagai macam gangguan dari luar.
Namun kulit dapat terkena infeksi, hal ini dikarenakan banyaknya faktor,
salah satunya adalah faktor lingkungan, virus dan kekebalan tubuh
seseorang. Penyakit Varicella Simplex merupakan kategori penyakit yang
kondisi hidupnya singkat dan tergolong sebagai penyakit yang menyebar
melalui sentuhan fisik. Penyakit ini disebabkan oleh virus Varicella
Zoster, virus ini awalnya masuk melalui sistem pernafasan yang kemudian
bergerak ke limfe dan pada bagian inilah virus tersebut memperbanyak
dirinya.

III. EPIDEMIOLOGI
Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras
maupun jenis kelamin.
A. Usia
Pada orang yang belum mendapat vaksinasi, 90% kasus terjadi
pada anak-anak dibawah 10 tahun terbanyak umur 5-9 tahun, 5%
terjadi pada orang yang berusia lebih dari 15 tahun. Sementara pada
pasien yang mendapat imunisasi, insiden terjadinya varicella secara
nyata menurun.
B. Insiden
Sejak diperkenalkan adanya vaksin varicella pada tahun 1995,
insiden terjadinya varicella terbukti menurun. Dimana sebelum tahun
1995, terbukti di Amerika terdapat 3-4 juta kasus varicella setiap
tahunnya.

C. Transmisi
 Transmisi penyakit ini secara aerogen maupun kontak langsung.
Kontak tidak langsung jarang sekali menyebabkan varicella.
Penderita yang dapat menularkan varicella yaitu beberapa hari
sebelum erupsi muncul dan sampai vesikula yang terakhir. Tetapi
bentuk erupsi kulit yang berupa krusta tidak menularkan virus.

IV. ETIOLOGI
Varicella disebabkan oleh satu virus saja, yaitu Varicella zoster
virus, yang merupakan anggota kelompok herpesviridae, yang masuk
melalui mukosa traktus respiratorius atas dan orofaring, kemudian virus
bermultiplikasi dan menyebar melalui pembuluh darah dan pembuluh
limfe. Multiplikasi pertama masih dapat dilawan oleh kekebalan tubuh
melalui interferon dan sel natural killer, sebelum kemudian masuk dalam
masa inkubasi sekitar dua minggu. Setelah melewati masa inkubasi, terjadi
penyebaran lebih banyak virus (viremia), sehingga muncul gejala tubuh
dan juga lesi kulit. Virus Varicella dapat menjadi laten, berdiam di
ganglion sensorik, dan jika mengalami reaktivasi dikenal sebagai penyakit
Herpes Zoster. Mekanisme reaktivasi virus Varicella zoster dorman ini
belum diketahui secara jelas; sering berhubungan dengan imunosupresi,
stres emosional, radiasi tulang belakang, tumor medula spinalis, ganglion
dorsalis, trauma, pembedahan tulang belakang, sinusitis frontalis; dan
penurunan imunitas sel spesifik terhadap virus Varicella zoster sesuai
bertambahnya usia.
Varicella disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV) yang
termasuk kelompok Herpes Virus dengan diameter kira-kira 150 – 200
nm. Inti virus disebut capsid yang berbentuk icosahedral, terdiri dari
protein dan DNA yang mempunyai rantai ganda yaitu rantai pendek (S)
dan rantai panjang (L) dan merupakan suatu garis dengan berat molekul
100 juta dan disusun dari 162 capsomer.

V. PATOGENESIS
 Masa inkubasi varicella 10 - 21 hari pada anak imunokompeten
(rata-rata 14-17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya
lebih singkat yaitu kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh
manusia dengan cara inhalasi dari sekresi pernafasan (droplet
infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit. Droplet infection
dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul lesi dikulit.
VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran
pernafasan bagian atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi
virus pertama terjadi pada hari ke 2-4 yang berlokasi pada lymph nodes
regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit
melalui darah dan kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia
primer (biasanya terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi pertama). Pada
sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat
mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang sehingga
akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke dua yang terjadi di hepar
dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase
ini, partikel virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai
epidermis pada hari ke 14-16, yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit
yang khas.
Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan
kepada yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya
lesi dikulit.

VI. GEJALA KLINIS

Lesi kulit sering didahului oleh gejala prodromal demam cukup
tinggi, nyeri kepala, lemas, tidak nafsu makan, nyeri tulang belakang,
sakit tenggorokan 2-3 hari sebelum muncul ruam kulit. Pola penyebaran
lesi kulit pada orang yang belum divaksin varicella akan dimulai dari
wajah, kulit kepala, lalu dengan cepat menyebar ke badan tetapi tidak ke
ekstremitas. Lesi kulit varicella cepat berubah, dalam 12 (dua belas) jam
lesi makula eritema berubah menjadi papula, vesikel, pustul, dan krusta.
 Vesikel berdiameter sekitar 2-3 mm, berbentuk seperti tetesan
embun di atas kelopak bunga mawar merah, atau dewdrop on a rose
petal. Awalnya isi vesikel jernih, tetapi karena berisi sel-sel radang, lama
kelamaan berubah menjadi pustulae, selanjutnya mengering mulai dari
bagian tengah, menjadi berumbilikasi dan lama kelamaan menjadi krusta.
Krusta dapat lepas secara spontan dalam 1-3 minggu, meninggalkan
depresi berwarna merah muda yang dapat hilang. Jaringan parut jarang
terjadi, kecuali jika terkena trauma atau mengalami superinfeksi bakteri.
Lesi yang menyembuh meninggalkan bekas hipopigmentasi. Lesi
varicella juga dapat mengenai mukosa mulut, hidung, faring, laring,
trakea, saluran pencernaan, saluran kemih, dan vagina. Lesi mukosa lebih
cepat pecah meninggalkan ulkus kecil-kecil berdiameter 2-3 mm. Pada
individu yang sudah pernah divaksin, lesi tubuh akan lebih sedikit dan
gejala prodormal lebih ringan.

VII. DIAGNOSA
A. ANAMNESA
Diagnosis varisela ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala
prodromal, rasa gatal, dan manifestasi klinis sesuai tempat predileksi
dan morfologi yang khas varisela.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk pemeriksaanvirus varicella zoster (VZV)
dapat dilakukan beberapa test yaitu :
1. Tzanck smear
 Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih
baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu
hematoxylin-eosin, Giemsa’s, Wright’s, toluidine blue
ataupun Papanicolaou’s. Dengan menggunakan mikroskop
cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells.
 Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.
 Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster
dengan herpes simpleks virus.
 2. Direct fluorescent assay (DFA)
 Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila
sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang
sensitif.
 Hasil pemeriksaan cepat.
 Membutuhkan mikroskop fluorescence.
 Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster.
 Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan
herpes simpleks virus.
3. Polymerase chain reaction (PCR)
 Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat
sensitif.
 Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat
seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk
krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF.
 Sensitifitasnya berkisar 97 - 100%.
 Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella
zoster.
4. Biopsi kulit
Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel
intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan
acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya
lymphocytic infiltrate.

VIII. DIAGNOSA BANDING

Differensial diagnosis dari infeksi varicella sendiri termasuk infeksi
yang dapat menimbulkan vesikular exanthema, seperti infeksi herpes
secara umum, hand-foot-mouth infection dan exanthema enteroviral
lainnya. Dahulu, variola dan vaccinia merupakan differensial diagnosis
yang penting namun infeksi ini sudah sangat jarang ditemukan. Herpes
simpleks dapat dibedakan dari pengelompokan vesikelnya, lokasi, dan tes
immunoflorescent atau kultur, jika perlu. Tes Tzanck dapat membantu
 membedakan varicella dengan enteroviral penyebab exanthem lainnya
dengan memperlihatkan multinucleated giant cell pada infeksi Herpes
zoster.

IX. KOMPLIKASI
Terjadinya infeksi virus ini pada kehamilan 13-20 minggu akan
menyebabkan cacat bayi 0,4–2% dari kehamilan. Komplikasi berupa
radang paru-paru atau pneumonia 10-25 lebih tinggi daripada pada anak.
Komplikasi yang langka tapi bisa terjadi yaitu radang otak, radang
sumsum tulang, kegagalan hati, hepatitis serta sindrom Reye kelainan pada
otak sekaligus hati.
Infeksi varicella pada kehamilan meningkatkan resiko kejadian
komplikasi pneumonia. Infeksi varicella pada trimester awal kehamilan
memunculkan resiko kelainan kongenital, sebesar 2–3%. Tingkat kematian
ibu mendekati 50% untuk ibu hamil dewasa dengan pneumonitis 10-20%
atau ensefalitis.
Efek dari penyakit ini bagi sang bayi, yaitu : Kerusakan otak,
ensefalitis (radang otak), mikrosefal (perkembangan otak terhambat,
sehingga otaknya menjadi kecil), hidrosefal (gangguan sirkulasi cairan
otak, sehinggga otaknya menjadi besar), aplasia otak. Kerusakan mata,
mikro-oftalmik (ukurannya kecil), katarak, korioretinitis, gangguan saraf
mata. Gangguan saraf, kerusakan saraf spinal (tulang belakang), gangguan
saraf motorik dan sensoris, hilangnya refleks, syndroma horner.
Kerusakan tubuh, kegagalan pembentukan tungkai tubuh, gangguan anus
dan otot kandung kencing. Gangguan kulit, timbul jaringan parut (seperti
luka dalam), gangguan warna kulit. Infeksi bayi pada usia tua kehamilan
atau sesaat setelah lahir disebut sebagai varicella neonatus. Pada usia
kehamilan yang lanjut infeksi cacar air beresiko menimbulkan kelahiran
prematur .
Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang
ringan sehingga jarang dijumpai komplikasi. Komplikasi yang dapat
dijumpai pada varicella yaitu :
A. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri
Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang
berkisar antara 5-10%. Lesi pada kulit tersebut dapat menimbulkan
impetigo, furunkel, cellulitis, dan erysepelas. Organisme infeksius
yang sering menjadi penyebabnya adalah streptococcus grup A dan
staphylococcus aureus.
B. Scar
Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau
streptococcus yang berasal dari garukan.
C. Pneumonia
Dapat timbul pada anak - anak yang lebih tua dan pada orang dewasa,
yang dapat menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden
varicella pneumonia sekitar 1 : 400 kasus.
D. Neurologik
1. Acute postinfeksius cerebellar ataxia
 Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2-3 minggu
setelah timbulnya varicella. Keadaan ini dapat menetap
selama 2 bulan.
 Manisfestasinya berupa tidak dapat mempertahankan posisi
berdiri
hingga tidak mampu untuk berdiri dan tidak adanya
koordinasi dan dysarthria.
 Insiden berkisar 1 : 4000 kasus varicella.
1. Encephalitis
 Gejala ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu
beberapa hari setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness
dan confusion adalah gejala yang sering dijumpai.
 Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan
encephalitis yang cepat dapat menimbulkan koma yang
dalam.
 Merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian
berkisar 5-20 %.
  Insiden berkisar 1,7 / 100.000 penderita.
2. Herpes zoster
Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes
zoster, timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya
infeksi primer. Varicella zoster virus menetap pada ganglion
sensoris.
3. Reye syndrome
Ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty. Keadaan ini
berhubungan dengan penggunaan aspirin, tetapi setelah digunakan
acetaminophen (antipiretik) secara luas, kasus reye sindrom mulai
jarang ditemukan.

X. PENATALAKSANAAN
Obat antivirus
 Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan
waktu penyembuhan akan lebih singkat.
 Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48
- 72 jam setelah erupsi dikulit muncul.
 Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir,
valasiklovir dan famasiklovir.
 Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes
zoster:
Neonatus :Asiklovir 500 mg / m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari.
Anak ( 2 -12 tahun) : Asiklovir 4 x 20 mg / kg BB / hari / oral
selama 5 hari.
Pubertas dan dewasa :
 Asiklovir 5 x 800 mg / hari / oral selama 7 hari.
 Valasiklovir 3 x 1 gr / hari / oral selama 7 hari.
 Famasiklovir 3 x 500 mg / hari / oral selama 7 hari.
Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang
spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis yaitu :
 Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak
 mudah pecah.
 Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat
diberikan salap antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi
sekunder.
 Dapat diberikan antipiretik dan analgetik.

XI. PENCEGAHAN
Pada anak imunokompeten yang telah menderita varicella tidak
diperlukan tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditujukan
pada kelompok yang beresiko tinggi untuk menderita varicella yang
fatal seperti neonatus, pubertas ataupun orang dewasa, dengan tujuan
mencegah ataupun mengurangi gejala varicella.
Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu :
A. Imunisasi pasif
1. Menggunakan VZIG (Varicella zoster immunoglobulin).
2. Pemberiannya dalam waktu 3 hari (kurang dari 96 jam) setelah
terpajan VZV, pada anak-anak imunokompeten terbukti mencegah
varicellla sedangkan pada anak imunokompromais pemberian
VZIG dapat meringankan gejala varicella.
3. VZIG dapat diberikan pada yaitu :
 Anak-anak yang berusia < 15 tahun yang belum pernah
menderita varicella atau herpes zoster.
 Usia pubertas > 15 tahun yang belum pernah menderita
 varicella atau herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi
terhadap VZV.
 Bayi yang baru lahir, dimana ibunya menderita varicella
dalam kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah
melahirkan.
 Bayi premature dan bayi usia ≤ 14 hari yang ibunya
belum pernah menderita varicella atau herpes zoster.
 Anak-anak yang menderita leukaemia atau lymphoma yang
belum pernah menderita varicella.
 - Dosis : 125 U / 10 kg BB.
- Dosis minimum : 125 U dan dosis maximal : 625 U.
 Pemberian secara IM tidak diberikan IV
 Perlindungan yang didapat bersifat sementara
B. Imunisasi aktif
1. Vaksinasinya menggunakan vaksin varicella virus (Oka strain) dan
kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga 10 tahun.
Digunakan di Amerika sejak tahun 1995.
2. Daya proteksi melawan varicella berkisar antara 71-100%.
3. Vaksin efektif jika diberikan pada umur ≥ 1 tahun dan
direkomendasikan diberikan pada usia 12-18 bulan.
4. Anak yang berusia ≤ 13 tahun yang tidak menderita varicella
direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua
diberikan dalam 2 dosis (masing-masing 0,5 ml) dengan jarak 4-8
minggu.
5. Pemberian secara subcutan.
6. Efek samping : Kadang - kadang dapat timbul demam ataupun
reaksi
lokal seperti ruam makulopapular atau vesikel, terjadi pada 3-5%
anak - anak dan timbul 10-21 hari setelah pemberian pada lokasi
penyuntikan.
7. Vaksin varicella : Varivax.
8. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil oleh karena dapat
Menyebabkan terjadinya kongenital varicella.
9. Pengurus pusat ikatan dokter anak indonesia (PP-IDAI) sampai
saat ini masi merekomendasikan vaksinasi pada anak di atas 5
tahun , satu kali pemberian.

XII. PROGNOSIS
1. Dengan perawatan teliti dan memperhatikan higiene akan memberikan
prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul akan menjadi
sedikit.
2. Pada neonatus dan anak yang menderita leukimia, immunodefisiensi,
sering menimbulkan komplikasi dan angka kematian yang meningkat.
3. Angka kematian pada penderita yang mendapatkan pengobatan
immunosupresif tanpa mendapatkan vaksinasi dan pengobatan
antivirus antar 7 – 27% dan sebagian besar penyebab kematian adalah
akibat komplikasi pneumonitis dan ensefalitis.
 DAFTAR PUSTAKA

Aisah S, Handoko RP, 2015, Varisela dalam Sri L, Kusmarinah B, Wresti I,

Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Ketujuh, Jakarta : Balai Penerbit
FKUI, Hal 129-31.

Djuanda, Adhi.2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keempat. Bab
Varisela. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

Ikatan Dokter Anak Indonesia.2012. Buku ajar Infeksi & pediatri Tropis.
Edisi Ke Dua. Bagian Ilmu Kesehatan anak FKUI. Jakarta,: 134-141

LouLou M, et al.2017. A review of the health and economic burden of

varicella in the Middle East. World Congress of the World Soceity for
Paediatric Infections Disease; Shenzen (China).

Maharani. A,2015. Penyakit Kulit, 1st ed. Yogyakarta: Pustaka Baru Press,

Nawal Al Kaabi, et al.2020. The clinical and economic burden of varicella

in the Middle Published with license by Taylor & Francis Group, LLC.
To link to this article: https://doi.org/10.1080/21645515.2019.1638726

Puji Sari Ramadhan.2018. Sistem Pakar Pendeteksian Varicella Simplex

Dengan Menggunakan Teorema Bayes. Jurnal Riset Komputer
(JURIKOM), Vol. 5 No. 5
http://ejurnal.stmik-budidarma.ac.id/index.php/jurikom

P. S. Ramadhan, U. Fatimah, and S. Pane,2018. “Analisis Perbandingan

Metode ( Certainty Factor , Dempster Shafer dan Teorema Bayes )
untuk Mendiagnosa Penyakit Inflamasi Dermatitis Imun pada Anak,”
Saintikom, vol. 17, no. 2, pp. 151–157,

P. S. Ramadhan, U. Fatimah, and S. Pane,2018. “Sistem E-Healthcare

Untuk Mendiagnosa Penyakit Inflamasi Dermatitis Imun Anak Dengan
Menggunakan Metode Certainty Factor,” pp. 251–256

S. Nurajizah and M. Saputra, 2018. “Sistem Pakar Berbasis Android U ntuk

Diagnosa Penyakit Kulit Kucing Dengan Metode Forward Chaining,”
J. Pilar Nusa Mandiri, vol. 14, no. 1, pp. 7–14

Rezeki, Sri, Hadinegoro. 2011. Pedoman Imunisasi Di Indonesia. Jakarta:

Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Rukiyah, Yeyeh, Lia Yulianti. 2010. Asuhan Kebidanan IV. Jakarta Timur :
Trans Info Media.

Sefrina, Andin, Suhendri Cahya Purnama. 2012. Penyakit Berbahaya Bayi

dan Balita. Jakarta Timur: Dunia Sehat.

Vincea Eko.2016. Membandingkan PLEVA/ Pityriasis Lichenoides et

Varioliformis Acuta dengan Varicella.Dokter PNS RSUD Belitung
Timur, Indonesia

Vos RA, et al.2020. High varicella-zoster virus susceptibility in Caribbean

island populations: International Journal of Infectious Diseases, doi:
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.02.047

World Health Organization.2019.Varicella and herpes zoster

vaccinationposition paper.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/242227/WER8925_26
5-287.PDF

World Health Organization.2018. Immunization, vaccines and biologicals:

varicella. https://www.who.int/immu nization/diseases/varicella/en/.

World Health Organization. 2018.Weekly epidemiological record Relevé

épidémiologique hebdomadair.
https://www.who.int/wer/2014/wer8925.pdf?ua=1