BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Varisela atau yang biasa kita kenal dengan cacar air atau chicken pox
adalah penyakit infeksi akut primer oleh Virus Varisela-Zoster (VVZ) yang
menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, disertai kelainan
kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.1 Virus Varisela-
Zoster memiliki amplop, berbentuk ikosahedral, DNA berantai ganda, yang
masih termasuk keluarga herpesvirus.
Varisela terdapat di seluruh dunia, dan tidak ada perbedaan ras maupun
jenis kelamin.3 Varisela dapat mengenai semua kelompok umur termasuk
neonatus, tetapi hampir sembilan puluh persen kasus mengenai anak
dibawah umur 10 tahun dan usia puncak terjadinya adalah 5-10 tahun.
Penularan terjadi akibat kontak langsung, atau melalui udara.
Di Amerika Serikat, sebelum diperkenalkan vaksin varisela terjadi epidemi
tahunan setiap musim dingin dan musim semi. Tercatat angka kejadian sekitar
4 juta kasus, dan pada tahun 2000 menurun 71%-84% sejak
diperkenalkannya vaksin varisela. Angka kesakitan dan kematian menurun
terutama pada kelompok umur 1-4 tahun. Angka kejadian varisela di
Indonesia belum pernah diteliti sedangkan berdasarkan data dari poliklinik
umum Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta (IKA-
RSCM) pada tahun 2005 sampai 2010 tercatat 77 kasus varisela tanpa
penyulit.4 Penelitian yang dilakukan oleh Malubaya H pada periode Januari
1998-Desember 1999 di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Prof. Dr. R. D.
Kandou ditemukan 149 orang penderita varisela diantara 16.401 orang yang
datang berobat. Hasil data yang didapatkan tersebut sedikit lebih tinggi bila
dibandingkan dengan data insidens varisela di RSU dr. Hasan Sadikin
Bandung pada tahun 1991 sampai 1992.5 Pada penelitian di RSUP Prof. Dr.
R. D. Kandou Manado periode Januari 2006-Desember 2008 menunjukkan
varisela pada anak menempati urutan pertama dengan jumlah penderita 44
orang dan persentase 37,93% diantara penyakit-penyakit infeksi virus lainnya.
Usia 5-14 tahun merupakan kelompok usia terbanyak yang menderita
varisela, dan perempuan lebih banyak sebagai penderita daripada laki-laki
 dengan perbandingan 1,75:1 pada tahun ini.6 Penelitian varisela pada anak
tahun 2009-2011 di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou yang dilakukan oleh
Harahap J ditemukan 16 penderita (27,12%) varisela diantara 59 penderita
penyakit infeksi virus lainnya.

A. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana penerapan asuhan keperawatan pada penyakit varicella?

B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Mahasiswa dapat melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
dengan varicella.
2. Tujuan khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan varicella
b. Mampu membuat analisis data dari hasil pengkajian
c. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
varicella
d. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan
varicella
e. Mampu mengaplikasikan tindakan keperawatan dengan komprehensif
pada pasien varicella
f. Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan
pada pasien varicella

C. MANFAAT
1. Rumah Sakit
Asuhan keperawatan ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai
penanganan dan penatalaksaan pada pasien dengan varicella.
2. Pendidikan
Asuhan keperawatan ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai
informasi tambahan dan pengetahuan dari mengenali hingga bagaimana
penaganan pasien dengan varicella.
3. Pasien
 Asuhan keperawatan ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai
pedoman dan informasi penyakit serta penanganan dan penatalaksaan
pada pasien dengan varicella.
4. Mahasiswa
Asuhan keperawatan ini digarapkan dapat memberikan pengetahuan
bagaimana mengenali, mengkaji hingga memberikan penanganan yang
tepat pada pasien dengan varicella.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN

1. Varicella atau chickenpox atau yang dikenal dengan cacar air adalah infeksi
primer virus varicella zoster (vzv) yang umumnya menyerang anak dan
merupakan penyakit sangat menular. Meskipun gejala klinis varicella tidak
berat namun pada remaja, orang dewasa dan anak dengan status imunitas
menurun dapat meningkatkan angka kesakitan dan kematian (Sari Pediatri,
2010).

2. Varicella adalah penyakit infeksi akut primer oleh virus varicella zoster yag
menyerang kulit dan mukosa. Gejala klinik terdapat konstitusi, kelainan kulit
polimorf, terutama berlokasi dibagian kulit dan selpaut lender (Ngasyiyah,
2000).

B. ETIOLOGI

Virus varicella zoster, termasuk faimili herpes virus. Menurut Richar E,

varicella disebabkan oleh herpes virus varicella atau disebut juga virus
varicella zoster (virus V-Z). virus ini dapat pula menyebakan herps zoster.
Kedua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda.
Diperkirakan bahwa setelah ada kontak denga virus V-Z akan terjadi
varicella , kemudian setelah penderita varicella tersebut sembuh, mungkin
 virus itu tetap dalam bentuk laten (tanpa ada manifestasi klinis) dan kemudian
virus V-Z diaktivasi oleh trauma sehingga menyebabkan herpes zoster.
Virus V-Z dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah
penderita varicella, dapat dilihat dengan mikroskop elctron dan dapat I isolasi
dengan menggunakan biakan yang terdiri dari fibrolas paru embrio manusia.

C. KLASIFIKASI
Menurut Aisyah (2003). Klasifikasi varicella dibagi menjadi 2:
1. Varicella congenital
Varicella conginetal adalah sindrom yang terdiri dari atas parut
sikatrisial, atrofi ekstremitas, serta kelainan mata dan susunan syaraf
pusat. Sering terjadi ensefalitis sehingga menyebabkankerusakan
neuropatik. Resiko terjadinya varicella congenital sangat rendah (2,2%),
walaupun pada kehamilan trisemester pertama ibu menderita varicella.
Varicella pada paruh kedua jarang sekali menyebabkan kematian bayi
pada saat lahir. Sulit untuk mendiagnosis infeksi varicella intaurin. Tidak
diketahui apakah pengobatan dengan antivirus pada ibu dapat mencegah
kelainan fetus.
2. Varicella neonatal
Varisela neonatal terjadi bila terjadi varisela maternal antara 5 hari
sebelum sampai 2 hari sesudah kelahiran. kurang lebih 20% bayi yang
terpajan akan menderita varicella neonatal. Sebelum penggunaan
varicella immune globulin (VZIG), kematian varisela neonatal sekitar 30%.
Namun neonatus dengan lesi pada saat lahir atau dalam 5
hari pertama sejak lahir jarang menderita varisela berat karena mendapat
antibody dari ibunya. Neonatus dapat pula tertular dari anggota keluarga
lainnya selain ibunya. Neonatus yang lahir dalam masa risiko tinggi harus
diberikan profilaksis VZIG pada saat lahir atau saat awitan infeksi
maternal bila timbul dalam 2 hari setelah lahir.Varisela neonatal
biasanya timbul dalam 5-10 hari walaupun telah diberikan VZIG. Bila
terjadi varisela progresif (ensefalitis, pneumonia, varisela, hepatitis,
diatesis pendarahan) harus diobati dengan asiklovir intravena. Bayi yang
terpajan dengan varisela maternal dalam 2 bulan sejak lahir harus
 diawasi. Tidak ada indikasi klinis untuk memberikan anti virus pada
varisela neonatal atau asiklovir profilaksis bila terpajan varisela maternal

D. EPIDEMIOLOGI
Tersebar kosmopolit, menyerang terutama anak-anak tetapi dapat juga
menyerang orang dewasa. Transmisi penyakit ini secara aerogen. Masa
penularan lebih kurang 7 hari dihitung dari timbulnya gejala kulit.
1. Frekuensi
Di Amerika Serikat, frekuensi tergantung musim, biasanya bulan maret
dan april. Sebelum vaksin varicella disebarkan, dilaporkan terjadi 4 juta
kasus varicella. Penyakit ini responsible pada 11.000 kasus dirumah sakit
dalam setahun dan terjadi 50-100 kasus kematian. Saat ini kurang dari 1o
kematian dalam setahun menimpa mereka yang belum diimunisasi.
Sedangkan di internasional, secara universal varicella cenderung merata,
diperkirakan terjadi 60 juta kasus dalam setahun. Varicella lebih
berpengaruh pada individu yang tidak memperoleh kekebalan. Mungkin da
sekitar 80-90 juta kasus di seluruh dunia.
2. Mortalitas
a. Banyak terjadi pada anak usia 1-4 tahun, diperkirakan 2 kematian tiap
100.000 kasus
b. Kebanyakan kematian terjadi sebelum ada vaksinasi dan bersamaan
dengan ensefalitis, pneuomia, infeksi bakteri sekunder, dan syndrome
reye
c. Mortalitas pada anak-anak dengan immunocompromised lebih tinggi
d. Penyakit ini lebih serius pada neonates, tergantung kapan infeksi
terhadap ibunya
3. Ras
Tidak ada predileksi ras tertentu
4. Seks
Tidak ada predileksi jenis kelamin
5. Umur
Insiden tetinggi varicella pada ank umur 1-6 tahun. Anak degna umur lebih
dari 14 tahun hanya sekitar 10% dri kasus varicella.
E. PATOFISIOLOGI

Imunitas tubuh Riwayat kontak dengan

pasien varicella

Virus varicella zoster

Invasi virus melalui saluran

pernafasan/ kontaklansung

Virus bereplikasi di kelenjar getah

bening (2-4 hari)

Penyebaran virus melalui darah (4-

6)

Virus bereplikasi ke organ-organ

Virus mencapai kulit

VARICELLA

Reaksi inflamasi

Pelepasan mediator kimia Replikasi di sel epidermal

(prostaglandin)

Gangguan di hipotalamus Vakuolisasi sel dan lisis

Suhu tubuh meningkat Terjadi macula (lesi kulit

14 hari)

Timbul papula
MK: HIPERTERMI
terinfeksi

vesikula
Mengenai saraf pd kulit

MK: KERUSAKAN
INTEGRITAS KULIT
MK: NYERI
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Masa tunas penyakit berkisar antara 8-12 hari
2. Didahului stadium prodromal yang di tandai:
a. Demam
b. Malaise
c. Sakit kepala
d. Anoreksia
e. Sakit punggung
f. Batuk kering
g. Radang tenggorokan yang berlansung 1-3 hari
3. Stadium: erupsi yang ditandai dengan terbentuknya verikula yang khas,
seperti tetesan embun (teardrops) vesikula akan berubah menjadi
pustule, kemudian pecah menjadi kusta, sementara proses inin
berlansung, timbul lagi vesikel baru sehingga menimbulkan gambaran poli
mofri
4. Penyebaran lesi terutama adalah di daerah badan kemudian menyebar
secara satrifugal ke muka ekstremitas (Harahap, 2000).

G. KOMPLIKASI
Cacar air jarang menyebabkan komplikasi. Jika terjadi komplikasi dapat
berupa infeksi kulit. Komplikasi yang paling umum ditemukan adalah:
1. Bekas luka yang menetap. Hal ini umumnya ditemukan jika cacar air terjadi
pada anak yang usianya lebih tua atau cenderung pda orang dewasa
2. Acute cerebral ataxia komplikasi ini tidak umum ditemukan dan cenderung
lebih mungkin terjadi pada anak yang lebih tua. Komplikasi ini ditandai
dengan gerakan otot yang tidak terkoordinasi sehingga anak dapat
mengalami kesulitan berjalan, kesulitan bicara, gerakan mata yang
berganti-ganti dengan cepat. Ataxia ini akan menghilang dengan sendirinya
dalam waktu beberapa minggu atau bulan.
Pada beberapa kelompok, cacar air mungkin menyebabkan komplikasi
yang serius seperti cacar air yang berat dan seluruh tubuh, pneumonia dan
hepatitis yang termasuk kedalam kelompok tersebut:
1. Bayi dibawah usia 28 hari
 2. Orang dengan kekebalan tubuh rendah
3. Komplikasi yang terjadi pada orang dewasa berupa ensefalitis, pneumonia,
karditis, glomerulusnefritis, hepatitis, konjungtivitis, otitis, arthritis dan
kelainan darah (beberapa macam purpura)
4. Infeksi pada ibu hamil trimester petama dapat menibulkan kelainan
congenital, sedangkan infeksi yang terjadi beberapa hari menjelang
kelahira dapat menyebabkan varisela congenital pada neonates.

H. PROGNOSIS
Varicella dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai
komplikasi prognosis biasanya sangat baik sedangkan pada ank
imunokompromais, angka morbiditas dan mortalitasnya signifikan.

I. Penatalaksanaan Medis
Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang
spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis yaitu:
1. Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah
pecah
2. Vesikel yang sudah pecah atau sudah berbentuk krusta, dapat dibeikan
salap antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.
3. Dapat diberikan antipiretik dan anaklgetik, tetapi tidak boleh golongan
salisilat (aspirin) untuk menghindari terjadinya syndrome reye.
4. Kuku jari tangan harus dpotong untuk mencegah terejadinya infeksi
sekunder akibat garukan
Obat antivirus
1. Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu
penyembuhan akan lebih singkat.
2. Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48-72 jam
setelah erupsi dikulit muncul
3. Golongan antivirus yang diberikan yaitu siklovir, vasiklovir dan famasiklovir
4. Dosis antivirus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zoster:
a. Neonates: asiklovir 500 mg/ m2 IV setiap 8 jm selama 10 hari
b. Anak (2-12 tahun): asiklovir 4x20 mg/ kg BB/ hari/ oral selama 5 hari
c. Pubertas dan dewasa:
 1) Asiklovir 5 x 800 mg/ hari/ oral selama 7 hari
2) Valasiklovir 3 x1 gr/ hari/ oral selama 7 hari
3) Famasiklovir 3 x 500 mg/ hari/ oral selama 7 hari

Pencegahan
Pada anak imunokompeten yang telah menderita varicella tidak
diperlukan tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditunujkan pada
kelompok berisiko tinggi untuk menderita varicella yang fatal seperti neonates,
pubertas, ataupun orang dewasa, dengan tujuan mencegah ataupun
mengurangi gejala varicella.
Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu:
1. Imunisasi pasif
a. Menggunakan VZIG (Varicella zoster immunoglobulin)
b. Pemberiannya dalam waktu 3 hari (kurang dari 96 jam) setelah terpajan
VZV, pada anak-anak imunokompeten terbukti mencegah varicella
sedangkan pada anak imunokompromais pemberian VZIG dapat
meringankan gejala varicella.
c. VZIG dapat diberikan yaitu:
1) Anak-anak yang berusia < 15 tahun yang belum ernah menderita
varicella atau herpes zoster
2) Usia pubertas > 15 tahun yang belum pernah menderita varicella
aau herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi terhadap VZV
3) Bayi yang baru lahir, dimana ibunya menderita varicella dalam
kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkn.
4) Bayi premature dan bayi usia 14 hari yang ibunya belum pernah
menderita varicella atau herpes zoster
5) Anank-anak yang mendertia leukemia atau lymphoma yang belum
pernah menderita varicella
d. Dosis: 125 U/ 10 kg BB
Dosis minimum: 125 U dan maksimal: 625 U.
e. Pemberian secara IM tidak diberikan IV
f. Perlindungan yang bersifat sementara
2. Imunisasi aktif
 a. Vaksinasinya menggunakan vaksin varicella virus (oka strain) an
kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga 10 tahun
b. Digunakan di Amerika sejak tahun 1995
c. Daya proteksi melawan varicella berkisar antara 71-100%
d. Vaksin efektif jika diberikan pada umur 1 tahun dan direkomendasikan
pada usia 12-18 bulan
e. Anak yang berusia 13 tahun yang tidak menderita varicella
direkomendasikan diberikan dosis tunggan dan anak lebih tua diberikan
dalam dosis 2 dengan jarak 4-8 minggu
f. Pemberian secara subkutan
g. Efek samping
Kadang-kadang dapat timbul demam ataupun reaksi local seperti ruam
makulopapuar atau vesikel, terjadi pada 3-5% anak-anak dan timbul 10-
21 hari setelah pemberian lokasi penyuntikan
h. Vaksin varicella: Varivax
i. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil oleh karena dapat
menyebabkan terajdinya kongenital varicella.

J. Pengobatan bersifat simtomatis, istirahat / tirah baring, jaga kebersihan diri.

a Non farmakologis
1. Jaga kebersihan diri
2. kuku dipotong
3. Anak jangan dibiarkan menggaruk ruam
4. Mandi dianjurkan disamping dapat mengurangi rasa gatal.
5. Mandi dengan menggunakan air dingin atau hangat, jangan
berendam terlalu lama. Lebih baik hindari mandi pada saat anak
demam. Bila anak selesai mandi, jangan menggosok badan
dengan handuk, lebih baik menekan dengan lembut.

Pengobatan di rumah :
Tujuan perawatan di rumah untuk mengurangi rasa gatal dari varicella
dan demam atau perasaan tidak enak yang menyertai.
1. Atasi rasa gatal pada kulit dengan kompres basah atau memandikan
pada air dingin atau air hangat setiap 3-4 jam selama beberapa hari
 pertama. Mandi tidak memperparah varicella. Kemudian keringkan
tubuh (jangan digosok).
2. Calamine lotion paling sering digunakan untuk mengatasi rasa gatal,
tetapi jangan membarikan lotion di dekat mata atau wajah pada anak
yang lebih muda. Lainnya dapat diberikan bedak basah atau bedak
kering yang mengandung salisil 2% atau mentol 1-2%. Potong kuku
untuk melindungi terhadap garukan, yang dapat menimbulkan infeksi
pada vesikel yang pecah.
3. Varicella pada mulut mungkin menyebabkan sulit makan atau minum.
Berikan air dingin dan makanan lunak. Hindari makanan/minuman
yang mengandung asam tinggi, seperti jus jeruk, atau khususnya
garam. Nyeri pada mulut dapat diatasi dengan memberikan
acetaminophen (paracetamol) secara rutin saat ada vesikel pada
mulut.
4. Luka pada daerah genetalia dapat terasa sangat nyeri. Krim anestesi
yang mengurangi nyeri dapat diberikan. Tanyakan dokter anda.
5. Untuk menurunkan panas, gunakan pengobatan nonaspirin seperti
acetaminophen (paracetamol). Asprin jangan diberikan pada anak
dengan varicella atau penyakit akibat virus lainnya, karena
penggunaan aspirin dapat berhubungan dengan berkembangnya Reye
Syndrome

K. Diagnosa dan intervensi keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue NIC : Pressure

Integrity : Skin and Management
Definisi : Perubahan pada epidermis
Mucous Membranes
dan dermis 1. Anjurkan pasien
Kriteria Hasil : untuk
menggunakan
a. Integritas kulit
Batasan karakteristik : pakaian yang
yang baik bisa
longgar
a. Gangguan pada bagian tubuh dipertahankan
(sensasi, 2. Hindari kerutan
b. Kerusakan lapisa kulit (dermis)
elastisitas, padaa tempat tidur
c. Gangguan permukaan kulit temperatur,
3. Jaga kebersihan
(epidermis) hidrasi,
kulit agar tetap
pigmentasi)
Faktor yang berhubungan : bersih dan kering
b. Tidak ada luka/lesi
Eksternal : 4. Mobilisasi pasien
pada kulit
(ubah posisi
a. Hipertermia atau hipotermia
c. Perfusi jaringan pasien) setiap dua
b. Substansi kimia baik jam sekali

c. Kelembaban udara d. Menunjukkan 5. Monitor kulit akan

pemahaman adanya
Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dalam proses kemerahan
dapat menimbulkan luka, tekanan,
perbaikan kulit
restraint) 6. Oleskan lotion
dan mencegah
atau minyak/baby
a. Immobilitas fisik terjadinya sedera
oil pada derah
berulang
b. Radiasi yang tertekan
e. Mampu
c. Usia yang ekstrim 7. Monitor aktivitas
melindungi kulit
dan mobilisasi
 d. Kelembaban kulit dan pasien
mempertahankan
e. Obat-obatan 8. Monitor status
kelembaban kulit
nutrisi pasien
Internal : dan perawatan
alami 9. Memandikan
a. Perubahan status metabolik
pasien dengan
b. Tulang menonjol
sabun dan air
c. Defisit imunologi
hangat
d. Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
e. Perubahan sensasi
f. Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
g. Perubahan status cairan
h. Perubahan pigmentasi
i. Perubahan sirkulasi
j. Perubahan turgor (elastisitas kulit)

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh
Nutritional Status : 1. Kaji adanya alergi
food and Fluid Intake makanan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan

untuk keperluan metabolisme tubuh. ahli gizi untuk
a. Adanya
menentukan
peningkatan berat
jumlah kalori dan
badan sesuai
Batasan karakteristik : nutrisi yang
dengan tujuan
dibutuhkan pasien.
a. Berat badan 20 % atau lebih di
b. Berat badan ideal
bawah ideal 3. Anjurkan pasien
sesuai dengan
untuk
b. Dilaporkan adanya intake tinggi badan
meningkatkan
makanan yang kurang dari RDA
c. Mampu intake Fe
(Recomended Daily Allowance)
mengidentifikasi
4. Anjurkan pasien
c. Membran mukosa dan konjungtiva kebutuhan nutrisi untuk
pucat meningkatkan
d. Tidak ada tanda
protein dan vitamin
d. Kelemahan otot yang digunakan tanda malnutrisi
C
untuk menelan/mengunyah
e. Tidak terjadi
5. Berikan substansi
e. Luka, inflamasi pada rongga mulut penurunan berat
gula
badan yang
f. Mudah merasa kenyang, sesaat
berarti 6. Yakinkan diet yang
setelah mengunyah makanan
dimakan
g. Dilaporkan atau fakta adanya mengandung tinggi
kekurangan makanan serat untuk
mencegah
h. Dilaporkan adanya perubahan
konstipasi
sensasi rasa
7. Berikan makanan
i. Perasaan ketidakmampuan untuk
yang terpilih
mengunyah makanan
(sudah
j. Miskonsepsi dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
k. Kehilangan BB dengan makanan
cukup 8. Ajarkan pasien
bagaimana
l. Keengganan untuk makan
membuat catatan
m. Kram pada abdomen makanan harian.

n. Tonus otot jelek 9. Monitor jumlah

nutrisi dan
o. Nyeri abdominal dengan atau
kandungan kalori
tanpa patologi
10. Berikan informasi
p. Kurang berminat terhadap
tentang kebutuhan
makanan
nutrisi

q. Pembuluh darah kapiler mulai

11. Kaji kemampuan
rapuh
pasien untuk
mendapatkan
r. Diare dan atau steatorrhea nutrisi yang
dibutuhkan
s. Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok) Nutrition Monitoring

t. Suara usus hiperaktif 1. BB pasien dalam

batas normal
u. Kurangnya informasi, misinformasi
2. Monitor adanya
penurunan berat
Faktor-faktor yang berhubungan : badan

Ketidakmampuan pemasukan atau 3. Monitor tipe dan

mencerna makanan atau jumlah aktivitas
mengabsorpsi zat-zat gizi yang biasa
berhubungan dengan faktor biologis, dilakukan
psikologis atau ekonomi.
4. Monitor interaksi
anak atau
orangtua selama
makan

5. Monitor lingkungan
selama makan

6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan

7. Monitor kulit kering

dan perubahan
pigmentasi

8. Monitor turgor kulit

9. Monitor
kekeringan,
 rambut kusam,
dan mudah patah

10. Monitor mual dan

muntah

11. Monitor kadar

albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht

12. Monitor makanan

kesukaan

13. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan

14. Monitor pucat,

kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva

15. Monitor kalori dan

intake nuntrisi

16. Catat adanya

edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.

17. Catat jika lidah

berwarna
magenta, scarlet
3 Nyeri akut NOC : Pain Management
1. Lakukan
Pain Level,
pengkajian nyeri
Definisi : Pain control, secara
komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan Comfort level
termasuk lokasi,
dan pengalaman emosional yang
Kriteria Hasil : karakteristik,
muncul secara aktual atau potensial
durasi, frekuensi,
kerusakan jaringan atau a. Mampu
kualitas dan faktor
menggambarkan adanya kerusakan mengontrol nyeri
presipitasi
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): (tahu penyebab
serangan mendadak atau pelan nyeri, mampu 2. Observasi reaksi
intensitasnya dari ringan sampai berat menggunakan nonverbal dari
yang dapat diantisipasi dengan akhir tehnik ketidaknyamanan
yang dapat diprediksi dan dengan nonfarmakologi
3. Gunakan teknik
durasi kurang dari 6 bulan. untuk mengurangi
komunikasi
nyeri, mencari
terapeutik untuk
bantuan)
mengetahui
Batasan karakteristik :
b. Melaporkan pengalaman nyeri
a. Laporan secara verbal atau non bahwa nyeri pasien
verbal berkurang
4. Kaji kultur yang
dengan
b. Fakta dari observasi mempengaruhi
menggunakan
respon nyeri
c. Posisi antalgic untuk menghindari manajemen nyeri
nyeri 5. Evaluasi
c. Mampu
pengalaman nyeri
d. Gerakan melindungi mengenali nyeri
masa lampau
(skala, intensitas,
e. Tingkah laku berhati-hati
frekuensi dan 6. Evaluasi bersama
f. Muka topeng tanda nyeri) pasien dan tim
kesehatan lain
g. Gangguan tidur (mata sayu, d. Menyatakan rasa
tentang
nyaman setelah
 tampak capek, sulit atau gerakan nyeri berkurang ketidakefektifan
kacau, menyeringai) kontrol nyeri masa
e. Tanda vital dalam
lampau
h. Terfokus pada diri sendiri rentang normal
7. Bantu pasien dan
i. Fokus menyempit (penurunan
keluarga untuk
persepsi waktu, kerusakan proses
mencari dan
berpikir, penurunan interaksi
menemukan
dengan orang dan lingkungan)
dukungan
j. Tingkah laku distraksi, contoh :
8. Kontrol lingkungan
jalan-jalan, menemui orang lain
yang dapat
dan/atau aktivitas, aktivitas
mempengaruhi
berulang-ulang)
nyeri seperti suhu
k. Respon autonom (seperti ruangan,
diaphoresis, perubahan tekanan pencahayaan dan
darah, perubahan nafas, nadi dan kebisingan
dilatasi pupil)
9. Kurangi faktor
l. Perubahan autonomic dalam tonus presipitasi nyeri
otot (mungkin dalam rentang dari
10. Pilih dan lakukan
lemah ke kaku)
penanganan nyeri
m. Tingkah laku ekspresif (contoh : (farmakologi, non
gelisah, merintih, menangis, farmakologi dan
waspada, iritabel, nafas inter personal)
panjang/berkeluh kesah)
11. Kaji tipe dan
n. Perubahan dalam nafsu makan sumber nyeri untuk
dan minum menentukan
intervensi
Faktor yang berhubungan :
12. Ajarkan tentang
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
teknik non
psikologis)
farmakologi

13. Berikan analgetik

 untuk mengurangi
nyeri

14. Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri

15. Tingkatkan
istirahat

16. Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil

17. Monitor
penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration

1. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat

2. Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu

5. Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya nyeri

6. Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian,
dan dosis optimal

7. Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur

8. Monitor vital sign

sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama
kali

9. Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat

10. Evaluasi efektivitas

 analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)

4 Hipertermia NOC : NIC : Fever treatment

Thermoregulation
1. Monitor suhu
Kriteria Hasil : sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal a. Suhu tubuh 2. Monitor IWL
dalam rentang
3. Monitor warna dan
normal
suhu kulit
Batasan Karakteristik:
b. Nadi dan RR
4. Monitor tekanan
a. kenaikan suhu tubuh diatas dalam rentang
darah, nadi dan
rentang normal normal
RR
b. serangan atau konvulsi (kejang) c. Tidak ada
5. Monitor penurunan
perubahan warna
c. kulit kemerahan tingkat kesadaran
kulit dan tidak ada
d. pertambahan RR pusing, merasa 6. Monitor WBC, Hb,
nyaman dan Hct
e. takikardi
7. Monitor intake dan
f. saat disentuh tangan terasa
output
hangat
8. Berikan anti piretik
Faktor faktor yang berhubungan :
9. Berikan
a. penyakit/ trauma
pengobatan untuk
b. peningkatan metabolisme mengatasi
penyebab demam
c. aktivitas yang berlebih
10. Selimuti pasien
d. pengaruh medikasi/anastesi
11. Lakukan tapid
e. ketidakmampuan/penurunan
sponge
kemampuan untuk berkeringat
f. terpapar dilingkungan panas 12. Berikan cairan
intravena
g. dehidrasi
13. Kompres pasien
h. pakaian yang tidak tepat
pada lipat paha
dan aksila

14. Tingkatkan
sirkulasi udara

15. Berikan
pengobatan untuk
mencegah
terjadinya
menggigil

Temperature
regulation

1. Monitor suhu
minimal tiap 2 jam

2. Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu

3. Monitor TD, nadi,

dan RR

4. Monitor warna dan

suhu kulit

5. Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi

6. Tingkatkan intake
 cairan dan nutrisi

7. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh

8. Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas

9. Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan

10. Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan

11. Ajarkan indikasi

dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan

12. Berikan anti

piretik jika perlu
Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR

2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah

3. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan

5. Monitor TD, nadi,

RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas

6. Monitor kualitas
dari nadi

7. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan

8. Monitor suara paru

9. Monitor pola
pernapasan
abnormal

10. Monitor suhu,

warna, dan
 kelembaban kulit

11. Monitor sianosis

perifer

12. Monitor adanya

cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)

13. dentifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
5 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko a. Immune Status Infection Control

masuknya organisme patogen (Kontrol infeksi)
b. Knowledge :
Faktor-faktor resiko : Infection control 1. Bersihkan
lingkungan setelah
a. Prosedur Infasif c. Risk control
dipakai pasien lain
b. Ketidakcukupan pengetahuan Kriteria Hasil :
2. Pertahankan
untuk menghindari paparan
a. Pasien bebas teknik isolasi
patogen
dari tanda dan
3. Batasi pengunjung
c. Trauma gejala infeksi
bila perlu
d. ]Kerusakan jaringan dan b. Mendeskripsika
4. Instruksikan pada
peningkatan paparan lingkungan n proses
pengunjung untuk
penularan
e. Ruptur membran amnion mencuci tangan
penyakit, factor
saat berkunjung
f. Agen farmasi (imunosupresan) yang
dan setelah
mempengaruhi
g. Malnutrisi berkunjung
penularan serta
meninggalkan
h. Peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaa
pasien
patogen nnya,
5. Gunakan sabun
i. Imonusupresi c. Menunjukkan
antimikrobia untuk
kemampuan
j. Ketidakadekuatan imum buatan cuci tangan
untuk mencegah

k. Tidak adekuat pertahanan timbulnya infeksi 6. Cuci tangan setiap

sekunder (penurunan Hb, sebelum dan

d. Jumlah leukosit
Leukopenia, penekanan respon sesudah tindakan
dalam batas
inflamasi) kperawtan
normal
l. Tidak adekuat pertahanan tubuh 7. Gunakan baju,
e. Menunjukkan
primer (kulit tidak utuh, trauma sarung tangan
perilaku hidup
jaringan, penurunan kerja silia, sebagai alat
sehat
cairan tubuh statis, perubahan pelindung
 sekresi pH, perubahan 8. Pertahankan
peristaltik) lingkungan aseptik
selama
m. Penyakit kronik
pemasangan alat

9. Ganti letak IV
perifer dan line
central dan
dressing sesuai
dengan petunjuk
umum

10. Gunakan kateter

intermiten untuk
menurunkan
infeksi kandung
kencing

11. Tingktkan intake

nutrisi

12. Berikan terapi

antibiotik bila perlu

13. Infection
Protection
(proteksi terhadap
infeksi)

14. Monitor tanda dan

gejala infeksi
sistemik dan lokal

15. Monitor hitung

granulosit, WBC

16. Monitor
 kerentanan
terhadap infeksi

17. Batasi pengunjung

18. Saring pengunjung

terhadap penyakit
menular

19. Partahankan
teknik aspesis
pada pasien yang
beresiko

20. Pertahankan
teknik isolasi k/p

21. Berikan perawatan

kuliat pada area
epidema

22. Inspeksi kulit dan

membran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase

23. Ispeksi kondisi

luka atau insisi
bedah

24. Dorong masukkan

nutrisi yang cukup

25. Dorong masukan

cairan

26. Dorong istirahat

27. Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotik
sesuai resep

28. Ajarkan pasien

dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi

29. Ajarkan cara

menghindari
infeksi

30. Laporkan
kecurigaan infeksi

31. Laporkan kultur

positif
 DAFTAR PUSTAKA

Adhi Djuanda (1993). Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin, Edisi Kedua, FK
Universitas Indonesia, Jakarta, 1993.

Arief, M, Suproharta, Wahyu J.K. Wlewik S. 2000. Kapita Selekta

Kedokteran, ED : 3 jilid : 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.

Boediardja, Siti Aisah, dkk, 2003, Infeksi Kulit Pada Bayi dan Anak,
Jakarta: Fakultas Kedokteran UI.

Closkey, Mc, et all. 2007. Diagnosa Keperawatan NOC-NIC. St-Louis.

Daili, Sjaiful Fahmi, dkk, 2002, Infeksi Virus Herpes, Jakarta: Fakultas
Kedokteran UI.

Hidayat, Aziz Alimul, 2005, Pengantar Ilmu Keperawatan Anak I, Jakarta:

Salemba Medika.

June M. Thomson, et. al. (1986). Clinical Nursing Practice, The C.V. Mosby
Company, Toronto.

Mansjoer, Arif, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media

Aesculapius.

Nanda, 2006, Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006: Definisi

dan Klasifikasi, Jakarta: EGC.

Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta :

Prima Medikal.

Wilkonson, Judith M, 2006, Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan

Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, Jakarta: EGC.