RESUME PASIEN

Nama pasien : An. AY

Umur / TL : 7 tahun / 16 oktober 2006
Alamat : Jepara
Diagnosis : Sindrom nefrotik relaps sering
Hipertensi stage II
Conjungtivitis Oculer sinistra

Keluhan Utama :
RPS :
1 minggu yang lalu anak bengkak seluruh tubuh (kedua mata, lengan, kaki, dan
srcotum), bengkak makin hari dikatakan makin bertambah, batuk (-), pilek (-), sesak
(-), nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), BAB 2x/hari konsistensi lunak, lendir (-),
BAK lebih jarang dari biasanya, jumlah sedikit, warna keruh.

RPD :
1 tahun sebelum masuk rumah sakit (bulan September 2012) anak bengkak seluruh
tubuh, BAK sedikit lalu anak dibawa ke RSUD Kudus dan dirawat inap 10 hari.
Bengkak belum berkurang lalu anak dirujuk ke RSUD Jepara dan dirawat inap selama
10 hari, dikatakan ginjal bocor, diberi pil hijau yang diminum setiap hari, dan
transfusi albumin. Setelah bengkak berkurang anak diperbolehkan pulang dan
disarankan untuk kontrol rutin di poli anak.
Bulan Oktober-November 2012 anak menjalani pengobatan dengan minum obat pil
hijau setiap hari selama sebulan dan dilanjutkan minum pil hijau setiap senin, rabu,
dan jumat selama sebulan, dan menjalani pemeriksaan urin setiap kontrol 1 minggu
sekali, anak dinyatakan remisi dan pengobatan dihentikan.
Bulan Desember 2012 anak kembali bengkak dan kembali minum obat pil hijau
seperti sebelumnya.
Kemudian selama 1 tahun (selama tahun 2013) anak menjalani kontrol rutin, minum
pil hijau setiap hari dan dilanjutkan minum pil hijau setiap senin, rabu, dan jumat.
Anak sudah pernah dikatakan sembuh tetapi mengalami bengkak lagi (2x) selama
setahun dan dirawat inap, mendapat transfusi albumin.
Selama 6 bulan (Januari-Juni 2014) anak menjalani kontrol rutin, minum pil hijau
setiap hari dan dilanjutkan setiap senin, rabu dan jumat. Anak mengalami bengkan 2x
selama 6 bulan ini yaitu di bulan Pebruari dan bulan April.
Lalu anak dirujuk ke RS Dr. Kariadi dengan diagnosis sindrom nefrotik relaps sering.

Skema perjalanan penyakit dan pengobatan :

Edema (+) Edema (+)
Proteinuria Proteinuria
BAK sedikit BAK sedikit
Rawat inap rawat inap

Prednison FD Prednison AD Remisi Relaps
September 2012 Oktober 2012 November 2012 Desember 2012



Relaps 2x Prednison FD
Januari 2013 Desember 2013


Edema (+) Edema (+)
Proteinuria Proteinemia


Prednison AD Relaps Prednison FD Prednison AD Remisi relaps
Januari 2014 Pebruari 2014 Maret 2014 April 2014


Rujuk RSDK


RPK :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini



Riwayat Perinatal:
Lahir dari G1P0A0, penyakit kehamilan (-), lahir 36 minggu, lahir secara spontan
ditolong bidan, lahir langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), kejang (-), BBL:
2700 gram, PB: lupa.
Riwayat Sosial Ekonomi:
Ayah bekerja sebagai wiraswasta, ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS.
Kesan : sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan Fisik:
An. laki-laki, 7 tahun 7 bulan
KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, edema anasarka (+) takipneu (-), sianosis
(-), cukup aktif
TV :





P50 94/55
P90 107/70
P95 111/74
P99 118/82
Krisi hipertensi 166/111
Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-) edema (+) sekret (+)
Hidung: napas cuping (-)
Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T
1-1
, hiperemis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak melebar
Cor : BJ I-II normal
Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N
Hepar : tak teraba
Lien : S0
HR = 120 x/menit
N = Regular isi / tegangancukup
RR = 24 x/mnt
T = 37,1
0
C
TD = 118/80
Genital : edema skrotum (+)
Extremitas:






Status Gizi:
An.laki-laki 7 tahun 7 bulan, BB: 27 kg, TB: 119 cm BBI 22 kg
Status gizi : sulit dinilai

Hasil pemeriksaan darah:
7-6-14 9-6-2014
Hb 11,0 gr%
Ht 33,3 %
Eritrosit 4,7 juta/mmk
MCH 23,7 pg
MCV 71,5 fL
MCHC 33,1 g/dL
Leukosit 13,2 ribu/mmk
Trombosit 560 ribu/mmk
GDS 92 mg/dl
Ureum 19 mg/dl
Kreatinin 0,27 mg/dl
Natrium 137,3 mmol/L
Kalium 4,23 mmol/L
Chlorida 105,6 mmo/L
Calsium 1,79 mmol/L
Asam urat 6,1
Kolesterol total 615
Trigliserid 252
HDL kolesterol 33
LDL direk 441
Albumin 0,9 2,1
Superior Inferior
Sianosis +/+ +/+
Akraldingin -/- -/-
Cap. Refill <2 <2
Edema +/+ +/+

Urin rutin
Warna kuning
Kejernihan : jernih
Berat jenis > 1,030
pH 6
protein >300
reduksi negatif
urobilinogen 0,2
bilirubin +/positif
aseton 5,0
nitrit negatif
sedimen :
epitel 0-1/LPK
leukosit 0-2 /LPB
eritrosit 1-3/LPB
ca oxalat negatif
asam urat negatif
triple fosfat negatif
amorf negatif
sil. Hialin negatif
sil. Granula kasar 1-3
sil. Epitel negatif
sil, eritrosit negatif
bakteri +/positif
lain-lain benang mukus +/positif

Assessment
Sindrom nefrotik relaps sering
Hipertensi stage II
Conjungtivitis OS




Terapi :
Infus D5 NS 1152/48/12 tetes per menit
Injeksi Furosemid 20 mg/ 12 jam (12.00; 00.00)
Injeksi calcium gluconas
Injeksi ampicillin 500 mg/8 jam
PO :
Prednison FD 4-4-2
Captopril 6,25 mg/ 8 jam (06.00; 14.00; 21.00)
Topikal
C lyters eye drop 6 x OS
Diet :
3 x nasi rendah garam
3 x 200 cc susu rendah lemak
1 x ekstrak putih telur
Program :
Evaluasi keadaan umum, tanda vital
BC/D/TD tiap 12 jam
Pantau BB dan lingkar perut tiap hari













Perjalanan penyakit :
Hari
Perawatan

Klinis / Laboratorium


Assesment

Terapi / program
7-06-2014
C1L1
HP 1
07.00
BB : 27 kg
TB : 119
BBI : 22 kg
BSA : 0,85





KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, edema
anasarka (+) takipneu (-), sianosis (-), cukup aktif
TV :







P50 94/55
P90 107/70
P95 111/74
P99 118/82
Krisi hipertensi 166/111
BC -65 ml
LFG 242 ml/menit/1,73m
2
D 1,3 ml/kgbb/jam





HR = 120 x/menit
N = Regular isi / tegangancukup
RR = 24 x/mnt
T = 37,1
0
C
TD = 118/80
Sindrom nefrotik
relaps sering
Hipertensi stage II
Conjungtivitis OS

Infus D5 NS
1152/48/12 tetes per
menit
Injeksi Furosemid 10
mg/ 12 jam (12.00;
00.00)
Injeksi calcium
gluconas
PO :
Prednison FD 4-4-2
Captopril 6,25 mg/ 8
jam (06.00; 14.00;
21.00)
Topikal
C lyters eye drop 6 x
OS
Diet :
3 x nasi rendah
garam
3 x 200 cc susu
rendah lemak
1 x ekstrak putih


Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (+),
sekret (+)
Hidung: napas cuping (-)
Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T
1-1
,
hiperemis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak
melebar
Cor : BJ I-II normal
Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N
Hepar : tak teraba
Lien : S0
Genital : edema skrotum (+)
Ekstrimitas

Superior Inferior
Sianosis +/+ +/+
Akraldingin -/- -/-
Cap. Refill <2 <2
Edema +/+ +/+
telur
Program :
Evaluasi keadaan
umum, tanda vital
BC/D/TD tiap 12
jam
Pantau BB dan
lingkar perut tiap
hari


8-6-2014
C1L2
HP 2
BB 27 kg
BBI 22 kg
KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, edema
anasarka (+) takipneu (-), sianosis (-), cukup aktif





Sindrom nefrotik
relaps sering
Hipertensi stage II
Conjungtivitis OS

Infus D5 NS
1152/48/12 tetes per
menit
Injeksi Furosemid 10
mg/ 12 jam (12.00;
00.00)
Injeksi calcium
TV :








P50 94/55
P90 107/70
P95 111/74
P99 118/82
Krisi hipertensi 166/111


Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (+),
sekret (+)
Hidung: napas cuping (-)
Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T
1-1
,
hiperemis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak
melebar
Cor : BJ I-II normal
Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N
Hepar : tak teraba
Lien : S0
Genital : edema skrotum (+)
HR = 120 x/menit
N = Regular isi / tegangancukup
RR = 24 x/mnt
T = 36
0
C
TD = 110/70
gluconas
PO :
Prednison FD 4-4-2
Captopril 6,25 mg/ 8
jam (06.00; 14.00;
21.00)
Topikal
C lyters eye drop 6 x
OS
Diet :
3 x nasi rendah
garam
3 x 200 cc susu
rendah lemak
1 x ekstrak putih
telur
Program :
Evaluasi keadaan
umum, tanda vital
BC/D/TD tiap 12
jam
Pantau BB dan
lingkar perut tiap
hari


Ekstrimitas

Superior Inferior
Sianosis +/+ +/+
Akraldingin -/- -/-
Cap. Refill <2 <2
Edema +/+ +/+
9-6-2014
C1L2
HP 3
BB 27 kg
BBI 22 kg

KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, edema
anasarka (+) takipneu (-), sianosis (-), cukup aktif
TV :







P50 94/55
P90 107/70
P95 111/74
P99 118/82
Krisi hipertensi 166/111

BC + 635 ml
D 1,05 ml/kgbb/jam




HR = 110 x/menit
N = Regular isi / tegangancukup
RR = 20 x/mnt
T = 36
0
C
TD = 110/80
Sindrom nefrotik
relaps sering
Hipertensi stage II
Conjungtivitis OS

Infus D5 NS
1152/48/12 tetes per
menit
Injeksi Furosemid 20
mg/ 12 jam (12.00;
00.00)
Injeksi calcium
gluconas
PO :
Prednison FD 4-4-2
Captopril 6,25 mg/ 8
jam (06.00; 14.00;
21.00)
Topikal
C lyters eye drop 6 x
OS
Diet :
3 x nasi rendah
garam
3 x 200 cc susu
rendah lemak
Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (+),
sekret (+)
Hidung: napas cuping (-)
Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T
1-1
,
hiperemis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak
melebar
Cor : BJ I-II normal
Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N
Hepar : tak teraba
Lien : S0
Ekstrimitas

Superior Inferior
Sianosis +/+ +/+
Akraldingin -/- -/-
Cap. Refill <2 <2
Edema +/+ +/+
1 x ekstrak putih
telur
Program :
Evaluasi keadaan
umum, tanda vital
BC/D/TD tiap 12
jam
Pantau BB dan
lingkar perut tiap
hari

10-6-2014
C1L2
HP 4
BB 26 kg
BBI 22 kg
KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, takipneu
(-), sianosis (-), cukup aktif






Sindrom nefrotik
relaps sering
Hipertensi stage II
Conjungtivitis OS

Infus D5 NS
1152/48/12 tetes per
menit
Injeksi Furosemid 20
mg/ 12 jam (12.00;
00.00)
Injeksi calcium
gluconas
TV :







P50 94/55
P90 107/70
P95 111/74
P99 118/82
Krisi hipertensi 166/111

BC + 75 ml
D 3,15 ml/kgbb/jam

Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (-),
sekret (+)
Hidung: napas cuping (-)
Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T
1-1
,
hiperemis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak
melebar
Cor : BJ I-II normal
Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N
Hepar : tak teraba lingkar perut 68 cm
Lien : S0
HR = 100 x/menit
N = Regular isi / tegangancukup
RR = 20 x/mnt
T = 36
0
C
TD = 110/80
Injeksi ampicillin
500 mg/8 jam
Injeksi cetirizin 5
mg/24 jam
PO :
Prednison FD 4-4-2
Captopril 6,25 mg/ 8
jam (06.00; 14.00;
21.00)
Topikal
C lyters eye drop 6 x
OS
Diet :
3 x nasi rendah
garam
3 x 200 cc susu
rendah lemak
1 x ekstrak putih
telur
Program :
Evaluasi keadaan
umum, tanda vital
BC/D/TD tiap 12
jam
Pantau BB dan
lingkar perut tiap
hari

Ekstrimitas

Superior Inferior
Sianosis +/+ +/+
Akraldingin -/- -/-
Cap. Refill <2 <2
Edema +/+ +/+
11-6-2014
C1L2
HP 5
BB 26 kg
BBI 22 kg

KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, takipneu
(-), sianosis (-), cukup aktif

TV :







P50 94/55
P90 107/70
P95 111/74
P99 118/82
Krisi hipertensi 166/111

BC + 635 ml
D 1,05 ml/kgbb/jam



HR = 92 x/menit
N = Regular isi / tegangancukup
RR = 24 x/mnt
T = 36
0
C
TD = 100/80
Sindrom nefrotik
relaps sering
Hipertensi stage II
Conjungtivitis OS

Infus D5 NS
1152/48/12 tetes per
menit
Injeksi Furosemid 20
mg/ 12 jam (12.00;
00.00)
Injeksi calcium
gluconas
Injeksi ampicillin
500 mg/8 jam
Injeksi cetirizin 5
mg/24 jam
PO :
Prednison FD 4-4-2
Captopril 6,25 mg/ 8
jam (06.00; 14.00;
21.00)
Topikal
C lyters eye drop 6 x
OS
Diet :
Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (-),
sekret (+)
Hidung: napas cuping (-)
Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T
1-1
,
hiperemis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak
melebar
Cor : BJ I-II normal
Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N
Hepar : tak teraba lingkar perut 66 cm
Lien : S0
Edema skrotum (-)
Ekstrimitas

Superior Inferior
Sianosis +/+ +/+
Akraldingin -/- -/-
Cap. Refill <2 <2
Edema +/+ +/+
3 x nasi rendah
garam
3 x 200 cc susu
rendah lemak
1 x ekstrak putih
telur
Program :
Evaluasi keadaan
umum, tanda vital
BC/D/TD tiap 12
jam
Pantau BB dan
lingkar perut tiap
hari

12-6-2014
C1L2
HP 6
BB 25,5 kg
BBI 22 kg
KU : sadar, nafas spontan (+) adekuat, takipneu
(-), sianosis (-), cukup aktif





Sindrom nefrotik
relaps sering
Hipertensi stage II
Conjungtivitis OS

Infus D5 NS
1152/48/12 tetes per
menit
Injeksi Furosemid 20
mg/ 12 jam (12.00;
00.00)
Injeksi calcium
TV :







P50 94/55
P90 107/70
P95 111/74
P99 118/82
Krisi hipertensi 166/111

BC -65 ml
D 1,33 ml/kgbb/jam

Kepala :Mata : anemis (-), ikterik (-), edema (-),
sekret (+)
Hidung: napas cuping (-)
Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil T
1-1
,
hiperemis (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), ictus cordis tak
melebar
Cor : BJ I-II normal
Pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N
Hepar : tak teraba lingkar perut 60 cm
Lien : S0
HR = 92 x/menit
N = Regular isi / tegangancukup
RR = 24 x/mnt
T = 36
0
C
TD = 100/80
gluconas
Injeksi ampicillin
500 mg/8 jam
Injeksi cetirizin 5
mg/24 jam
PO :
Prednison FD 4-4-2
Captopril 6,25 mg/ 8
jam (06.00; 14.00;
21.00)
Topikal
C lyters eye drop 6 x
OS
Diet :
3 x nasi rendah
garam
3 x 200 cc susu
rendah lemak
1 x ekstrak putih
telur
Program :
Evaluasi keadaan
umum, tanda vital
BC/D/TD tiap 12
jam
Pantau BB dan
lingkar perut tiap
hari
Boleh pulang
Edema skrotum (-)
Ekstrimitas

Superior Inferior
Sianosis +/+ +/+
Akraldingin -/- -/-
Cap. Refill <2 <2
Edema +/+ +/+