TUTORIAL KLINIK

“STEVENS-JOHNSON SYNDROME OVERLAPPING

NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA ”
DOSEN PEMBIMBING :
D R . A N A K A G U N G S A R A S WAT I D E W I , S P. K K .

Oleh :
Febriyanti Angghita Putri Duarsa (2271121015)
I Made Melvin Risma Putra (2271121051)
Ni Made Bayantari (2271121038)

KSM ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN RSD MANGUSADA BADUNG

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
2023
ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Pasien datang dengan keluhan bercak kemerahan dan gelembung berair

Riwayat Penyakit Sekarang

• Seorang anak laki-laki, berumur 3 tahun, suku bali, warga negara Indonesia,,
dikonsulkan dari Unit Gawat Darurat ke bagian Kulit dan Kelamin Rumah Sakit
Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar pada tanggal 15April 2016 dengan keluhan
utama bercak kemerahan dan gelembung berair pada hampir seluruh tubuh.
Heteroanamnosis dari ibu pasion dikatakan bahwa muncul bereak-bercak
kemerahan di scluruh tubuh disertai demam sojak 3 hari yang lalu. Awalnya muncul
di dada, kemudian menyebar ke wajah, longan, punggung dan bertambah banyak,
hingga mengenai sclurub tubuh. Borcak merah muncul disertai timbulnya
gelombung berair. dan tampak beberapa gelembung telah pecah menjadi luka pada
beberapa lokasi tubuh. Pada pasien juga didapatkan sekret pada kedua mata, luka
pada bibir dan kemerahan di kelamin. Pasion juga mengelubkan keluar cairan dari
kedua telinga sejak empat bulan lalu, keluhan ini dirasakan hilang timbul.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Terdahulu
• pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya. Riwayat pengolesan
minyak ataupun obat lainnya sebelum dan sesudah gejala muncul disangkal. Dua bulan yang
lalu pasien dirawat di rumah sakit dengan diagnosis HIV stadium Il, suspek pneumonia dan
malnutrisi. Selama dirawat, pasien memperolch pengobatan nevirapin, kotrimoksazol,
lamivudin, zidovudin dan ambroksol. Satu bulan yang lalu pasien kontrol ke poli anak dan
pengobatan kotrimoksazol serta antiretroviral dilanjutkan. Riwayat atopik, asma, alergi
makanan atau obat pada pasion disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada yang merasakan keluhan serupa di keluarga pasien. Ayah dan ibu pasien menderita
HIV sejak November 2015. Penyakit kronis seperti DM dan hipertesi disangkal dan riwayat
atopi di keluarga pasien disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial
• Pasien adalah anak pertama, lahir cukup bulan secara spontan di bidan dengan berat badan
3200 gram dan segera menangis. Ayah pasien bekerja sebagai polisi yang sering bertugas ke
luar kota, riwayat berhubungan seksual dengan wanita pekerja seks (-). riwayat penggunaan
narkoba disangkal. Ibu pasien tidak bekerja hanya mengurus rumah tangga.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum: Lemah
Kesadaran : kompos mentis
Tensi : TDE
Suhu : 36,7 derajat Celcius
Nadi : 120 kali/menit
Respirasi : 22 Kali /menit
Wong Baker Scale : 8
BB : 10 kg
STATUS GENERALIS
Kepala : normocephali
Mata : Tampak secret (+)
THT :
Telinga : sekret purulent (+/+)
Hidung : sekret (-)
Tenggorok : faring hiperemis (+), mukosa bibir (krusta coklat kehitaman)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo : vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor : Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
• Abdomen : Bising usus (+) normal, distensi (-)
• Ekstremitas : CRT < 2 detik
Akral Hangat Edema
+ + - -
+ + - -
STATUS
DERMATOLOGIS
STATUS
DERMATOLOGIS
Lokasi : fasialis, thoraks anterior, thoraks posterior, ekstremitas superior
dan inferior dekstra dan sinistra
Efflo : Purpura multipel, bentuk geografika, batas tegas, ukuran
bervariasi antara 1x2cm – 2x3cm pada beberapa lokasi didapatkan bula
multipel, dinding kendor, bentuk bulat, batas tegas, berisi cairan serous
ukuran bervariasi dengan diameter 0,5cm - 1cm, didapatkan juga erosi
dari bula yang sudah pecah, bentuk geografika, batas tegas, ukuran
bervariasi antara 0,5x1cm – 1x2cm. Pada mukosa bibir dan kelamin
didapatkan erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran
bervariasi 0,2x0,3 cm – 0,3x0,5 cm pada beberapa area tampak ditutupi
krusta coklat kehitaman.
Tes diaskopi tidak memucat pada penekanan
Tanda Nikolsky didapatkan positif pada pasien.
Luas pengelupasan kulit atau detachment pada pasien ini kira - kira
sebesar 17%.
 Pemeriksaan Laboratorium (15/04/2016)
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

WBC 3,24 103/μL L 4.5-5.9

Neu 3.96 103/μL N 2.5-.5

Lymph 3.27 103/μL N 1-4

RBC 3.24 106/μL L 4.5-5.9

HGB 9.05 g/dL L 13.5-17.5

HCT 31.39 % L 36-49

PLT 667 103/μL H 150-450

 PEMERIKSAAN ELEKTROLIT (15/4/16)
Kalium 4.54 mmmol/L N 3.5-5.9
Natrium 138 mmmol/L N 136 – 145
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK (15/4/16)
Ureum 5 mg/dL L 8-23
SGPT 25,7 U/L N 11-50
SGOT 32 U/L N 11-33
Kreatinin 0,19 mg/dL L 0.7-1.2
Glukosa 88 mg/dL N 70-140
Sewaktu
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan gram pada dasar erosi didapatkan leukosit 5-10/lp, ditemukan kokus gram
positif (+1), ditemukan batang gram negatif (+3), ditemukan bakteri diplokokus gram
negatif (+2). Dilakukan pengambilan kultur dari swab dasar luka dan uji kepekaan
antibiotika.
Pemeriksaan CD4 pada tanggal 17 Januari 2016 didapatkan 18 sel/mm
USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Histopatologi
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja:
Stevens-Johnson Syndrome Overlapping
Necrolisis Epidermica Toxica
 TATALAKSANA
Penghentian obat-obatan yang dicurigai
Metilprednisolon 31,75 mg setiap 8 jam intravena
Hidrokortison krim 2,5% + kloramfenikol krim 2% topikal 2x
sehari
Kompres NaCl 0,9% 2 x/hari selama 15 menit pada lesi erosi di
bibir dan di tubuh
Triamsinolon asetonid topikal 2x sehari pada lesi di bibir
Konsul bagian Pediatri, Mata, THT dan Bedah Plastik
PENGAMATAN LANJUTAN
I : HARI KE-4 (19 APRIL
2016)
Heteroanamnesis pada pengamatan lanjutan hari keempat tanggal 19
April 2016, didapatkan lesi kemerahan mulai menghitam, tidak ada
lesi baru, lesi pada bibir mulai mengering namun masih ditutupi
krusta coklat kehitaman, tidak ada demam, makan dan minum baik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita baik,

kesadaran kompos mentis. Denyut nadi 92 kali/menit, frekuensi
pernafasan 24 kali/menit, suhu aksila 36,6oC. Pemeriksaan status
generalis dalam batas normal.
Status dermatologis, pada lokasi fasialis, thoraks anterior, thoraks
posterior, ekstremitas superior dan inferior dekstra dan sinistra,
didapatkan adanya purpura multipel, bentuk geografika, batas tegas,
ukuran bervariasi antara 1x2cm – 2x3cm pada beberapa lokasi
didapatkan erosi bentuk geografika, batas tegas, ukuran bervariasi
antara 0,5x1cm – 2x3cm. Pada mukosa bibir dan kelamin
didapatkan erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran
bervariasi 0,5x1 cm – 1x2 cm pada beberapa area tampak ditutupi
krusta coklat kehitaman. Luas pengelupasan kulit atau detachment
pada pasien ini sebesar 17%.
Penilaian SCORTEN pasien (tanggal 17 April 2016) didapatkan nilai 1
dengan tingkat mortalitas sebesar 3%. Hasil kultur dan sensitivitas tanggal
20 April 2016 yang diambil dari dasar luka didapatkan 2 bakteri yaitu
Enterobacter cloacae ssp cloacae dan Klebsiella pneumoniae ssp
pneumoniae yang pertumbuhannya sama – sama dominan pada media
kultur.
Signifikansinya sebagai agen penyebab infeksi tergantung dari kondisi
klinis dan marker infeksi. Kuman tersebut resisten terhadap antibiotik
ampisilin, sensitif terhadap antibiotik ceftriakson, cefepime, gentamisin,
siprofloksasin dan trimethoprim/ sulfamethoksazol. Pemeriksaan analisa
gas darah dan elektrolit (19 April 2016) didapatkan Natrium 142 mmol/L
(136-145), Kalium 2,90 mmol/L(3,5-5,1), pH 7,39 (7,35-7,45), pCO2 37,8
mmHg (35-45), pO2 94,10 mmHg (80-100), HCO3- 22,6 mmol/L (22-26)
Diagnosis bagian Kulit dan Kelamin adalah follow up Sindrom
Stevens-Johnson overlapping Toksik Epidermal Nekrolisis et causa
suspek nevirapin, kotrimoksazol, lamivudine, zidovudin dan
ambroksol.
Terapi yang diberikan adalah penghentian obatobatan yang
dicurigai, metilprednisolon 31,75 mg setiap 12 jam intravena
(tapering off hari pertama), hidrokortison krim 2,5% +
kloramfenikol krim 2% topikal 2x sehari, kompres NaCl 0,9% 2
x/hari selama 15 menit pada lesi erosi di bibir dan di tubuh,
triamsinolon asetonid topikal 2x sehari pada lesi di bibir.
Diagnosis bagian Pediatri adalah Sindrom Stevens-Johnson, infeksi HIV
stadium II dan gangguan tumbuh kembang. Penatalaksanaan pada pasien
berupa IVFD D5¼NS 42 tetes mikro/menit, diet nasi 3 kali sehari,
gentamisin 60mg setiap 24 jam intravena.
Diagnosis bagian Mata adalah blefarokonjungtivitis dextra et sinistra.
Penatalaksanaan pada pasien berupa eye toilet, lyters 6x1tetes pada kedua
mata, xytrol 6x1tetes pada kedua mata.
Diagnosis bagian Bedah Plastik adalah Sindrom Stevens-Johnson
overlapping Toksik Epidermal Nekrolisis et causa suspek nevirapine, HIV
stadium II, gizi buruk dan hipokalemia. Penatalaksanaan yang diberikan
IVFD D5¼NS 42 tetes mikro/menit, drip KCL 25meq dalam 24 jam,
sukralfat syrup 1,5ml setiap 8jam per oral, rawat luka dengan tulle tanpa
antibiotika, perawatan mukosa bibir dengan madu.
PENGAMATAN LANJUTAN II
: HARI KE-8 (23 APRIL 2016)
Pengamatan lanjutan kedua dari heteroanamnesis didapatkan
bercak kemerahan pada kulit tampak menghitam dan sebagian
telah mengelupas, tidak didapatkan lesi yang baru. Demam tidak
ada.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita
baik, kesadaran kompos mentis. denyut nadi 100 kali/menit,
frekuensi pernafasan 30 kali/menit, suhu aksila 36,5oC.
Pemeriksaan status generalis dalam batas normal.
Status dermatologis, pada lokasi bibir didapatkan adanya erosi
multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 0,1x0,3 cm
ditutupi krusta coklat kehitaman, lokasi fasialis, thoraks anterior,
thoraks posterior, ekstremitas superior dan inferior dekstra dan
sinistra didapatkan adanya makula hiperpigmentasi dan
hipopigmentasi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran
bervariasi 1x2 cm - 2x3 cm.
Diagnosis bagian Kulit dan Kelamin adalah follow up Sindrom
Stevens-Johnson overlapping Toksik Epidermal Nekrolisis et
causa suspek nevirapin, kotrimoksazol, lamivudine, zidovudin
dan ambroksol.
Terapi yang diberikan penghentian obat-obatan yang dicurigai,
metilprednisolon 8 mg setiap 12 jam per oral, hidrokortison krim
2,5% + kloramfenikol krim 2% topikal 2x sehari, kompres NaCl
0,9% 2 x/hari selama 15 menit pada lesi erosi di bibir,
triamsinolon asetonid topikal 2x sehari pada lesi di bibir.
Diagnosis bagian Pediatri adalah Sindrom Stevens-Johnson,
infeksi HIV stadium II dan gangguan tumbuh kembang.
Penatalaksanaan pada pasien berupa IVFD D5¼NS 42 tetes
mikro/menit, diet nasi 3 kali sehari, gentamisin 60mg setiap 24
jam intravena.
Diagnosis bagian Mata adalah blefarokonjungtivitis dextra et
sinistra. Penatalaksanaan pada pasien berupa eye toilet, lyters
6x1tetes pada kedua mata, xytrol 3x1tetes pada kedua mata.
Bagian Bedah Plastik sudah poliklinis sejak tanggal 21 April
2016.
TERIMA
KASIH