BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal (PUA) merupakan suatu kondisi dan diagnosis yang sering
ditemukan pada praktek klinis serta dapat terjadi pada semua umur antara usia menarche dan
pascamenopause. Prevalensi global PUA adaah 3-30% bila dihitung diperkirakan 1 dari 3 kunjungan
pasien ke ginekologis karena PUA. Pada perempuan usia reproduktif, prevalensi PUA diperkirakan
berkisar antara 10-30%. Perdarahan uterus abnormal didefinisikan oleh the International Federation for
Gynecology and Obstetrics (FIGO) sebagai variasi apapun dari siklus haid normal termasuk perubahan
dari regularitas dan frekuensi haid, lamanya haid atau banyaknya kehilangan darah, dapat diklasifikasikan
sebagai PUA akut (dibawah 6 bulan) dan kronik (diatas 6 bulan). Terdapat banyak kelainan patologis
pada uterus yang dapat menyebabkan PUA antara lain polip, adenomiosis, leiomioma, gangguan
koagulasi, disfungsi ovulasi, penebalan endometrium hingga kanker. Sistem klasifikasi PUA baru
(PALM-COEIN) telah dikembangkan oleh FIGO. Pada sistem ini penyebab PUA dibagi menjadi 2
klasifikasi besar yaitu kelainan struktural (PALM) yang dapat dinilai secara visual dengan alat penunjang
dan histopatologis serta kelainan non-struktural (COEIN) yang tidak dapat divisualisasikan. PALM
merupakan kepanjangan dari polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy and hyperplasia sedangkan
COEIN singkatan dari coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic dan not yet
classified. Penggolongan ini sangat membantu para klinisi untuk melakukan investigasi dan tatalaksana
PUA.1,2

Pola perdarahan klinis PUA adalah ditentukan oleh beratnya, durasi aliran, keteraturan, dan
frekuensi dari perdarahan. Manajemen di sisi lain mencakup teknik diagnostik dan intervensi terapeutik
yang ditawarkan kepada wanita yang sakit . Diagnosis bisa melalui laboratorium, radiologi dan teknik
pencitraan lainnya. Penatalaksanaan klinis untuk wanita dengan PUA adalah medis atau bedah.
Manajemen medis adalah pilihan terapeutik lini pertama setelah kecurigaan mengenai keganasan dan
patologi panggul telah disingkirkan.2

Perdarahan uterus abnormal merupakan salah satu alasan rujukan utama pasien ke bagian
ginekologi dan merupakan indikasi sekitar 25% dari pembedahan di bidang ginekologi. Diperkirakan
biaya langsung dan tidak langsung tatalaksana PUA adalah USD 1 milyar dan USD 12 milyar setiap
tahunnya di Amerika Serikat. Di Indonesia sendiri, PUA juga merupakan kelainan yang paling sering
ditemukan dalam praktik seharihari. Hampir 30% perempuan akan mencari bantuan medis untuk masalah
ini selama masa reproduksinya.1

1
 Akan tetapi, masih banyak perempuan di Indonesia yang mengalami kelainan pada siklus haidnya
namun masih merasa bahwa hal tersebut merupakan sesuatu yang wajar terjadi apalagi bila memasuki
usia premenopause/ menopausal transition (1-3 tahun sebelum menopause). Pasien seperti ini seringkali
datang ke layanan kesehatan dalam kondisi sudah memburuk seperti anemia, infertilitas, tumor dengan
ukuran besar atau sudah berlanjut menjadi kasus keganasan. Pada kasus PUA akut, dapat timbul anemia
berat, hipotensi, syok yang dapat berujung hingga kematian bila diagnosis dan penatalaksanaan tepat
tidak dilakukan dengan cepat. Saat ini, biopsi dan pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas untuk
diagnosis penyebab PUA baru baik pada pasien premenopause maupun pascamenopause.Hasil dari
pemeriksaan histopatologi sangat penting untuk menegakkan diagnosis pasti PUA dan membantu
mengarahkan rencana terapi selanjutnya. 1

Oleh karena itu perdarahan uterus abnormal merupakan masalah perawatan kesehatan yang
penting diteliti. Tindakan operatif merupakan salah satu tatalaksana yang dilakukan pada pasien-pasien
PUA disamping pengobatan hormonal.Oleh karena jumlah kasus-kasus PUA yang cukup banyak ditemui
di praktek sehari-hari dan memiliki risiko komplikasi tinggi jika tidak ditangani dari awal, penulis ingin
menulis ulasan materi mengenai Perdarahan Uterus Abrnomal ini.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi PUA
Perdarahan uterus abnormal didefinisikan oleh the International Federation for
Gynecology and Obstetrics (FIGO) sebagai variasi apapun dari siklus haid normal
termasuk perubahan dari regularitas dan frekuensi haid, lamanya haid atau banyaknya
kehilangan darah, dapat diklasifikasikan sebagai PUA akut (dibawah 6 bulan) dan kronik
(diatas 6 bulan) dengan nilai melebihi persentil 5-95 yang ditelah ditentukan dan
menunjukkan kelainan (Tabel 1).1,3
Berkenaan dengan volume perdarahan, bagaimanapun, baik Royal College of
Obstetricians and Gynecologists (RCOG) dan American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) lebih memilih definisi yang berpusat pada pasien dari perdarahan
menstrual berat yaitu, 'kehilangan darah menstruasi yang berlebihan yang mengganggu
fisik, sosial wanita tersebut. , kualitas hidup emosional. 3

Tabel 1. Parameter batas normal untuk menstruasi. 3

B. Epidemiologi PUA
Prevalensi perdarahan uterus abnormal pada wanita usia subur secara
internasional diperkirakan antara 3% sampai 30%, dengan kejadian yang lebih tinggi
terjadi di sekitar menarche dan perimenopause. Banyak penelitian terbatas pada
perdarahan menstruasi yang berat (HMB), tetapi ketika perdarahan tidak teratur dan
antar-menstruasi dipertimbangkan, prevalensinya meningkat hingga 35% atau lebih.

3
 Banyak wanita tidak mencari pengobatan untuk gejala mereka, dan beberapa komponen
diagnosis bersifat objektif sementara yang lain subyektif, membuat prevalensi yang tepat
sulit untuk ditentukan.5
Perdarahan uterus abnormal merupakan salah satu alasan rujukan utama pasien
ke bagian ginekologi dan merupakan indikasi sekitar 25% dari pembedahan di bidang
ginekologi. Diperkirakan biaya langsung dan tidak langsung tatalaksana PUA adalah
USD 1 milyar dan USD 12 milyar setiap tahunnya di Amerika Serikat. Di Indonesia
sendiri, PUA juga merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dalam praktik
seharihari. Hampir 30% perempuan akan mencari bantuan medis untuk masalah ini
selama masa reproduksinya.1

C. Etiologi PUA
Sistem klasifikasi PUA baru (PALM-COEIN) telah dikembangkan oleh FIGO.
Pada sistem ini penyebab PUA dibagi menjadi 2 klasifikasi besar yaitu kelainan
struktural (PALM) yang dapat dinilai secara visual dengan alat penunjang dan
histopatologis serta kelainan non-struktural (COEIN) yang tidak dapat divisualisasikan.
PALM merupakan kepanjangan dari polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy and
hyperplasia sedangkan COEIN singkatan dari coagulopathy, ovulatory dysfunction,
endometrial, iatrogenic dan not yet classified. 1 Penjelasan penggolongan berikut adalah :
1. Polip
Polip endometrium adalah proliferasi epitel yang timbul dari stroma dan kelenjar
endometrium. Mayoritas tidak menunjukkan gejala. Kontribusi polip untuk PUA
sangat bervariasi mulai dari 3,7% sampai 65%, tetapi diterima secara luas. Insiden
polip seperti fibroid meningkat seiring bertambahnya usia dan kedua kelainan
patologi ini mungkin sering ditemukan bersamaan, atau dugaan polip yang
divisualisasikan pada pemindaian ultrasonografi transvaginal (TV USS) dapat
disalahartikan sebagai fibroid SM dan sebaliknya. 3
2. Adenomiosis
Hubungan antara adenomiosis dan PUA masih belum jelas, terutama berkaitan
dengan variasi yang luas dalam diagnosis histopatologi yang mencerminkan variasi
dalam kriteria yang digunakan dan juga meningkatkan diagnosis radiologis.
Biasanya, adenomiosis dikaitkan dengan bertambahnya usia dan mungkin ada
bersamaan dengan fibroid. Selain itu, adenomiosis mungkin dapat bersifat fokal dan
difus dan mungkin lebih sulit untuk menegakkan diagnosis jika fibroid juga ada. 3

4
3. Leimyoma dan Malignancy/Keganasan
Kanker endometrium adalah keganasan ginekologi yang paling umum di dunia
barat. Secara historis, kanker endometrium jarang terjadi pada wanita pramenopause;
namun, dengan meningkatnya obesitas dan peningkatan prevalensi sindrom
metabolik, subset keganasan endometrium yang didorong oleh endokrin telah
meningkat secara nyata dalam frekuensinya. Antara 1992-1994 dan 2009-2011,
angka standar usia Eropa untuk kanker rahim di Inggris telah meningkat sebesar
48%. Dengan klasifikasi ulang oleh WHO dari hiperplasia menjadi neoplasia
intraepitel endometrium (EIN), prevalensi penyakit premaligna saat ini tidak
diketahui. Evaluasi endometrium dapat dipengaruhi oleh distorsi rongga rahim oleh
fibroid, dan dengan demikian, patologi yang ada dapat menunda diagnosis.
Diagnosis kanker serviks harus dipertimbangkan, terutama dengan perdarahan
intermenstrual yang persisten, danpada kasus jarang kanker ovarium juga dapat
muncul dengan PUA.
Sarkoma uterus telah dilaporkan jarang terjadi (3-7 / 100.000 di AS) tetapi
mungkin penyebab PUA. Sebuah meta analisis baru-baru ini melaporkan bahwa
leiomyosarcoma secara tidak terduga didiagnosis setelah operasi untuk mioma 'jinak'
yang diantisipasi pada 2,94 per 1000 wanita (satu dari 340 wanita) . Ras adalah satu-
satunya kesamaan antara leiomyosarcoma dan leiomyoma dengan wanita kulit hitam
memiliki peningkatan risiko sekitar dua kali lipat. Risiko pengembangan
leiomyosarcoma dilaporkan meningkat dengan usia <1 kasus per 500 di antara wanita
berusia di bawah 30 tahun menjadi satu dari 98 di antara wanita dalam rentang usia
75-79 tahun. Faktor risiko lain untuk leiomiosarkoma uterus termasuk penggunaan
tamoxifen jangka panjang, terapi radiasi panggul sebelumnya dan kelainan bawaan
langka seperti leiomiomatosis herediter dan karsinoma sel ginjal (HLRCC).
Menariknya, pandangan yang dipegang sebelumnya adalah bahwa rahim yang
membesar dengan cepat akan meningkatkan kecurigaan adanya keganasan. Ini
sekarang tidak lagi dianggap benar karena fibroid jinak dapat tumbuh dengan cepat
dan sarkoma tumbuh perlahan. Namun, investigasi yang lebih obyektif masih kurang.
Baik pemindaian ultrasound (USS) dan magnetic resonance imaging (MRI) belum
memiliki kriteria yang kuat untuk memprediksi secara akurat perbedaan antara
leiomyoma dan leiomyosarcoma. Kurangnya prediktor / biomarker pra-bedah yang
kuat baru-baru ini mengubah praktik bedah karena morcellation leiomyosarcoma
yang tidak terduga meningkatkan penyebaran.3

5
 Jika keganasan atau premalignansi ditemukan bersama dengan klasifikasi PUA,
patologi harus dijelaskan dan dipentaskan dengan menggunakan sistem WHO / FIGO
yang sesuai.3

Gambar 1. Pembagian Leimyoma.3

4. Coagulopathy
Koagulopati dilaporkan mempengaruhi 13% wanita yang mengalami perdarahan
menstrual berat. Mayoritas wanita ini menderita penyakit Von Willebrand. Gangguan
sistemik hemostasis dapat diidentifikasi pada 90% wanita yang menggunakan riwayat
terstruktur (Tabel 2).
Jika kriteria 1, 2 atau 3 pada Tabel 2 ditemukan maka dapat dipastikan, ini
menunjukkan skrining positif, dan rujukan lebih lanjut untuk investigasi yang sesuai
harus dipertimbangkan.
Terapi antikoagulan dan antiplatelet sampai sekarang telah dianggap sebagai
bagian dari Coagulopathy (COEIN). Kompresi yang disebabkan oleh fibroid uterus
yang besar dapat menyebabkan tromboemboli vena (VTE). Perdarahan yang
sebelumnya dianggap sebagai PUA-Leimyoma dapat diperburuk oleh antikoagulasi
berikutnya dan menghadirkan tantangan manajemen tambahan. 3

Tabel 2. Kriteria Coagulopathy.3

5. Ovulatory
Siklus anovulasi dapat berkontribusi pada PUA oleh efek estrogen yang tidak
dilawan pada endometrium yang menyebabkan proliferasi dan penebalan yang nyata
endometrium yang mengakibatkan perdarahan menstruasi berat bersama dengan

6
 frekuensi menstruasi yang berubah. Ini diamati pada usia reproduktif yang ekstrim;
Namun, dampak pada HPO axis bersama dengan endokrinopati juga ada. Yang
terakhir termasuk sindrom ovarium polikistik (PCOS), hiperprolaktinemia,
hipotiroidisme serta faktor-faktor seperti obesitas, anoreksia, penurunan berat badan,
stres mental, dan olahraga ekstrem. Biasanya, wanita dalam kelompok ini mengalami
siklus menstruasi yang muncul dalam waktu 38 hari atau memiliki variasi> 21 hari.
Obat yang mempengaruhi tingkat dopamin, dengan efek penyertanya pada HPO axis,
saat ini juga termasuk dalam kategori ini daripada PUA-Iatrogenic. Pada wanita
dengan fibroid, disfungsi ovulasi yang terjadi bersamaan dapat memperburuk ketidak
menstruasi.3
6. Endometrial
PUA yang terjadi dalam konteks uterus yang secara struktural normal dengan
siklus menstruasi yang teratur tanpa bukti koagulopati cenderung memiliki penyebab
endometrium yang mendasari. Fungsi endometrium dalam konteks menstruasi dan
kelainannya masih belum sepenuhnya dipahami dan masih menjadi bidang
penyelidikan ilmiah yang aktif, terutama kompleksitas rangkaian peristiwa yang
dipicu oleh penghentian progesteron (akibat matinya korpus luteum tanpa adanya
kehamilan) . Hipoksia, inflamasi, hemostasis, dan angiogenesis semuanya
memainkan peran penting dalam pelepasan dan perbaikan fungsional lapisan atas
endometrium tanpa bekas luka. Gangguan metabolisme glukokortikoid lokal, sintesis
prostaglandin yang menyimpang dan plasminogen yang berlebihan (mengakibatkan
lisis bekuan dini) semuanya telah terlibat dalam PUA.
PUA-Endometrial mungkin berimplikasi pada banyak wanita dengan PUA, tetapi
kurangnya tes khusus atau biomarker yang tersedia secara klinis berarti bahwa
pengujian praktis untuk gangguan tersebut belum dapat dilakukan. Dengan demikian,
diagnosis tergantung pada anamnesis yang cermat dan pengecualian kontributor lain.
Prevalensi tinggi dari potensi disfungsi endometrium berarti bahwa sangat mungkin
bahwa mereka dengan PUA-Leimyoma akan sering memiliki elemen PUA-
Endometrial yang berkontribusi pada peningkatan / penyimpangan kehilangan darah
menstruasi dengan implikasi yang menyertainya untuk terapi. 3
7. Iatrogenic
Penyebab Iatrogenik PUA termasuk terapi eksogen yang dapat menyebabkan
perdarahan endometrium yang diluar siklus menstruasi. Hal ini biasanya terkait
dengan penggunaan terapi estrogen atau progestin berkelanjutan (jalur pengiriman

7
 sistemik atau intrauterin) atau intervensi yang bekerja pada pelepasan steroid
ovarium seperti agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH) dan penghambat
aromatase. Modulator reseptor estrogen selektif (SERMs) dan modulator reseptor
progesteron selektif (SPRM) yang lebih jarang dapat menyebabkan PUA melalui aksi
langsung pada endometrium. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) dapat
menyebabkan endometritis tingkat rendah yang juga dapat menyebabkan PUA. 3
8. Not otherwise classified
Tidak dapat dipungkiri bahwa akan ada patologi yang langka atau tidak
terdefinisi dengan baik yang tidak mudah masuk ke dalam kategori yang dijelaskan
sebelumnya. Contohnya termasuk malformasi arteriovenosa, pseudoaneurisma
endometrium, hipertrofi miometrium, dan endometritis kronis (tidak dipicu oleh
IUD). Semua ini dapat hidup berdampingan dengan PUA-L. Tinjauan rutin yang
direncanakan dari sistem klasifikasi FIGO PALM-COEIN setiap 3-5 tahun melalui
FIGO akan memungkinkan penilaian ulang, khususnya, kategori ini. Area lebih lanjut
yang dipertimbangkan untuk sub-klasifikasi di masa mendatang termasuk PUA-P dan
PUA-A.3

Gambar 2. Klasifikasi FIGO penyebab PUA yaitu PALM-COEIN. 3

8
D. Patofisiologi PUA
Arteri rahim dan ovarium memasok darah ke rahim. Arteri ini menjadi arteri
arkuata; kemudian arteri arkuata mengirimkan cabang radial yang mensuplai darah ke
dua lapisan endometrium, lapisan fungsionalis dan basalis. Kadar progesteron turun pada
akhir siklus menstruasi, menyebabkan kerusakan enzimatik pada lapisan fungsionalis
endometrium. Kerusakan ini menyebabkan kehilangan darah dan pengelupasan, yang
membentuk menstruasi. Trombosit fungsional, trombin, dan vasokonstriksi arteri ke
endometrium mengontrol kehilangan darah. Setiap gangguan pada struktur rahim (seperti
leiomioma, polip, adenomiosis, keganasan, atau hiperplasia), gangguan pada jalur
pembekuan (koagulopati atau iatrogenik), atau gangguan sumbu hipotalamus-hipofisis-
ovarium (melalui gangguan ovulasi / endokrin atau secara iatrogenik) dapat memengaruhi
menstruasi dan menyebabkan perdarahan uterus yang tidak normal. 4

E. Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik PUA

Dokter harus mendapatkan riwayat rinci dari pasien yang datang dengan keluhan
terkait menstruasi. Aspek khusus dari sejarah meliputi:
1. Riwayat menstruasi
a. Usia saat menarche
b. Periode menstruasi terakhir
c. Mens frekuensi, keteraturan, durasi, volume aliran
1) Frekuensi dapat digambarkan sebagai sering (kurang dari 24 hari), normal
(24 hingga 38 hari), atau jarang (lebih dari 38 hari)
2) Keteraturan dapat digambarkan sebagai tidak ada, teratur (dengan variasi +/-
2 hingga 7 hari) , atau tidak teratur (variasi lebih dari 20 hari)
3) Durasi dapat digambarkan sebagai diperpanjang (lebih dari 8 hari), normal
(sekitar 4 hingga 8 hari), atau dipersingkat (kurang dari 4 hari)
4) Volume aliran dapat digambarkan sebagai berat (lebih dari 80 mL), normal
(5 hingga 80 mL), atau ringan (kehilangan darah kurang dari 5 mL)
 Pengukuran volume yang tepat sulit untuk ditentukan di luar pengaturan
penelitian; Oleh karena itu, pertanyaan rinci mengenai frekuensi
perubahan produk saniter setiap hari, bagian dan ukuran gumpalan, perlu
mengganti produk saniter di malam hari, dan sensasi "banjir" adalah
penting.
d. Perdarahan intermenstrual dan postcoital

9
2. Riwayat seksual dan reproduksi
a. Riwayat kebidanan termasuk jumlah kehamilan dan cara persalinan/
b. Kesuburan dan subfertilitas
c. Kontrasepsi saat ini
d. Riwayat infeksi menular seksual (IMS)
e. Riwayat PAP smear
3. Gejala terkait / Gejala sistemik
a. Penurunan berat badan
b. Rasa sakit
c. Keputihan
d. Gejala usus atau kandung kemih
e. Tanda / gejala anemia
f. Tanda / gejala atau riwayat gangguan perdarahan
g. Tanda / gejala atau riwayat gangguan endokrin
4. Obat yang digunakan saat ini
5. Riwayat keluarga, termasuk pertanyaan tentang koagulopati, keganasan, gangguan
endokrin
6. Riwayat sosial, termasuk penggunaan tembakau, alkohol, dan narkoba; pekerjaan;
dampak gejala pada kualitas hidup
7. Riwayat bedah5

Pemeriksaan fisik harus mencakup:

1. Tanda-tanda vital, termasuk tekanan darah dan indeks massa tubuh (BMI)
2. Tanda-tanda pucat, seperti pucat pada kulit atau mukosa
3. Tanda-tanda gangguan endokrin
a. Pemeriksaan tiroid untuk pembesaran atau nyeri tekan
b. Pola pertumbuhan rambut yang berlebihan atau tidak normal, klitoromegali,
jerawat, berpotensi mengindikasikan hiperandrogenisme
c. Fasies bulan, distribusi lemak abnormal, striae yang mengindikasikan Cushing
4. Tanda-tanda koagulopati, seperti memar atau petechiae
5. Pemeriksaan perut untuk meraba apakah ada massa di panggul atau perut
6. Pemeriksaan panggul: Spekulum dan bimanual
a. Pap smear jika diindikasikan

10
 b. Skrining IMS (seperti untuk gonore dan klamidia) dan sediaan basah jika
diindikasikan
c. Biopsi endometrium, jika ada indikasi4

Pasien PUA dapat saja mengeluhkan lebih dari satu macam gejala klinis yang
dialami secara bersamaan ataupun tidak. Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh dewi
dkk pada tabel 2 dapat dilihat bahwa siklus haid irregular (tidak teratur) menjadi keluhan
tersering pasien saat berobat (37,8%), disusul dengan perdarahan yang banyak saat haid
(heavy menstrual bleeding) sebesar 34,5%. Keluhan nyeri dan siklus haid yang
memanjang juga sering ditemukan yaitu masing-masing sebanyak 23%. Selain itu,
keluhan perdarahan pascakoitus, terabanya massa atau pembesaran abdomen dan
gangguan buang air besar dan kecil juga ditemukan walaupun presentasi keluhan ini
kecil.1

Tabel 3. Gambaran Gejala Klinis Pasien PUA. 1

F. Pemeriksaan Penunjang PUA
Tes laboratorium dapat mencakup tetapi tidak terbatas pada tes kehamilan urin,
hitung darah lengkap, feritin, panel koagulasi, tes fungsi tiroid, gonadotropin, prolactin
saja.
Studi pencitraan dapat mencakup USG transvaginal, MRI, histeroskopi. USG
transvaginal tidak membuat pasien terpapar radiasi dan dapat menunjukkan ukuran dan
bentuk uterus, leiomioma (fibroid), adenomiosis, ketebalan endometrium, dan kelainan
ovarium. Ini adalah alat yang penting dan harus diperoleh di awal pemeriksaan penunjang
perdarahan uterus yang abnormal. MRI memberikan gambaran rinci yang terbukti
berguna dalam perencanaan pembedahan, tetapi mahal dan bukan pilihan lini pertama
untuk pencitraan pada pasien dengan PUA. Histeroskopi dan sonohisterografi (USG
transvaginal dengan kontras intrauterin) membantu dalam situasi di mana polip
endometrium terlihat, gambar dari USG transvaginal tidak meyakinkan, atau leiomioma
submukosa terlihat. Histeroskopi dan sonohisterografi lebih invasif.

11
 Pengambilan sampel jaringan endometrium mungkin tidak diperlukan untuk
semua wanita dengan PUA tetapi harus dilakukan pada wanita yang berisiko tinggi
mengalami hiperplasia atau keganasan. Biopsi endometrium dianggap sebagai tes lini
pertama pada wanita dengan PUA yang berusia 45 tahun atau lebih. Pengambilan sampel
endometrium juga harus dilakukan pada wanita yang berusia di bawah 45 tahun dengan
paparan estrogen tanpa lawan, seperti wanita dengan obesitas dan / atau sindrom ovarium
polikistik (PCOS), serta kegagalan pengobatan atau perdarahan yang terus-menerus. 4

Gambar 3. Penggunaan USG untuk diagnosis PUA.2

G. Manajemen PUA
Pengobatan perdarahan uterus abnormal bergantung pada beberapa faktor, seperti
etiologi PUA, keinginan kesuburan, stabilitas klinis pasien, dan komorbiditas medis
lainnya. Perawatan harus dilakukan secara individual berdasarkan faktor-faktor ini.
Secara umum, pilihan medis lebih disukai sebagai pengobatan awal untuk PUA. 2
Untuk perdarahan uterus abnormal akut, metode hormonal adalah lini pertama
dalam manajemen medis. Estrogen kuda terkonjugasi intravena (IV), pil kontrasepsi oral
kombinasi (OCP), dan progestin oral adalah pilihan untuk mengobati PUA akut. Asam
traneksamat mencegah degradasi fibrin dan dapat digunakan untuk mengobati PUA akut.
Tamponade perdarahan uterus dengan foley bulb merupakan pilihan mekanis untuk
pengobatan PUA akut. Penting untuk menilai stabilitas klinis pasien dan mengganti
volume dengan cairan intravena dan produk darah saat mencoba menghentikan
perdarahan uterus akut yang abnormal. Desmopresin, diberikan secara intranasal,
subkutan, atau intravena, dapat diberikan untuk PUA akut akibat penyakit koagulopati
von Willebrand. Beberapa pasien mungkin memerlukan dilatasi dan kuretase. 2
Berdasarkan akronim PALM-COEIN untuk etiologi PUA kronis, pilihan
pengobatan khusus untuk setiap kategori tercantum di bawah ini:
1. Polip dirawat melalui reseksi bedah.
2. Adenomiosis diobati melalui histerektomi. Lebih jarang, adenomiomektomi
dilakukan.

12
3. Leiomioma (fibroid) dapat diobati melalui manajemen medis atau bedah tergantung
pada keinginan pasien untuk kesuburan, komorbiditas medis, gejala tekanan, dan
distorsi rongga rahim. Pilihan pembedahan termasuk embolisasi arteri uterina, ablasi
endometrium, atau histerektomi. Pilihan manajemen medis termasuk alat kontrasepsi
yang melepaskan levonorgestrel (IUD), agonis GnRH, progestin sistemik, dan asam
traneksamat dengan obat antiinflamasi non steroid (NSAID).
4. Keganasan atau hiperplasia dapat diobati melalui pembedahan, +/- pengobatan
tambahan tergantung pada stadiumnya, progestin dalam dosis tinggi bila pembedahan
bukan merupakan pilihan, atau terapi paliatif, seperti radioterapi.
5. Koagulopati yang menyebabkan PUA dapat diobati dengan asam traneksamat atau
desmopresin (DDAVP).
6. Disfungsi ovulasi dapat diobati melalui modifikasi gaya hidup pada wanita dengan
obesitas, PCOS, atau kondisi lain yang diduga memiliki siklus anovulasi. Gangguan
endokrin harus diperbaiki dengan obat yang sesuai, seperti cabergoline untuk
hiperprolaktinemia dan levotiroksin untuk hipotiroidisme.
7. Gangguan endometrium tidak memiliki pengobatan khusus karena mekanismenya
tidak dipahami dengan jelas.
8. Penyebab Iatrogenik PUA harus dikelola berdasarkan obat dan / atau obat yang
menyinggung. Jika metode kontrasepsi tertentu dicurigai sebagai penyebab PUA,
metode alternatif dapat dipertimbangkan, seperti IUD pelepas levonorgestrel, pil
kontrasepsi oral kombinasi (dalam siklus bulanan atau diperpanjang), atau progestin
sistemik. Jika obat lain dicurigai dan tidak dapat dihentikan, metode yang disebutkan
di atas juga dapat membantu mengontrol PUA. Terapi individu harus disesuaikan
berdasarkan keinginan reproduksi pasien dan komorbiditas medis.
9. Penyebab PUA yang tidak diklasifikasikan termasuk entitas seperti endometritis dan
AVM. Endometritis dapat diobati dengan antibiotik dan AVM dengan embolisasi. 4

13
 Tabel 4. Perawatan yang tepat untuk masing masing sub klasifikasi PUA. 3

H. Komplikasi PUA
Komplikasi perdarahan uterus abnormal kronis dapat mencakup anemia,
infertilitas, dan kanker endometrium. Pada perdarahan uterus abnormal akut, dapat
anemia berat, hipotensi, syok, dan bahkan kematian dapat terjadi jika pengobatan yang
tepat dan perawatan suportif tidak dimulai.4

I. Prognosis PUA
Prognosis untuk perdarahan uterus abnormal pada umumnya baik tetapi juga
tergantung pada etiologinya. Tujuan utama mengevaluasi dan mengobati PUA kronis
adalah untuk menyingkirkan kondisi serius seperti keganasan dan meningkatkan kualitas
hidup pasien, dengan mengingat tujuan kesuburan saat ini dan di masa depan serta
kondisi medis penyerta lainnya yang dapat memengaruhi pengobatan atau gejala.
Prognosis juga berbeda berdasarkan perawatan medis dibandingkan dengan perawatan
bedah. Pengobatan non-hormonal dengan obat anti-fibrinolitik dan non-steroid anti-
inflamasi telah terbukti mengurangi kehilangan darah selama menstruasi hingga 50%. Pil
kontrasepsi oral bisa efektif, tetapi data dari uji coba secara acak masih kurang. Untuk
wanita dengan perdarahan menstruasi yang berat sebagai gejala utama PUA, AKDR
pelepas levonorgestrel terbukti lebih efektif daripada terapi medis lain dan meningkatkan
kualitas hidup pasien. Progestogen suntik dan agonis GnRH masing-masing dapat
menyebabkan amenore hingga 50% dan 90% wanita. Namun, progestogen suntik dapat
menghasilkan efek samping perdarahan , dan agonis GnRH biasanya hanya digunakan
selama 6 bulan karena efek sampingnya dalam menghasilkan keadaan estrogen yang
rendah.4
Dengan teknik bedah, uji klinis acak dan tinjauan telah menunjukkan bahwa
ablasi endometrium dalam mengontrol perdarahan lebih efektif pada 4 bulan pasca
operasi, tetapi pada 5 tahun, tidak ada perbedaan dibandingkan dengan manajemen
medis. Ketika uji coba membandingkan histerektomi dengan AKDR yang melepaskan
levonorgestrel, kelompok histerektomi memiliki hasil yang lebih baik pada 1 tahun awal,
namun tidak ada perbedaan dalam kualitas hidup yang terlihat pada 5 dan 10 tahun
setelahnya, tetapi banyak wanita dalam kelompok IUD pelepas levonorgestrel telah
menjalani histerektomi selama 10 tahun.4

14
 BAB III
KESIMPULAN

Perdarahan Abnormal Uterus (PUA) menurut FIGO digolongkan menjadi 2, yaitu PUA yang
akut bila kurang dari 6 bulan, sedangkan kronis bila lebih dari 6 bulan. PUA masih merupakan masalah
utama dalam ilmu ginekologi baik pada wanita usia produktif maupun usia post menopause, terutama di
Indonesia, PUA masih sering ditemukan dalam praktek sehari-hari, dan apabila lambat tertangani akan
menyebabkan komplikasi hingga kehilangan nyawa,sehingga penting bagi klinisi terutama dokter
umum untuk mengetahui lebih jauh mengenai PUA, agar dapat memberikan penganan awal yang tepat
dan merujuk dengan indikasi yang tepat ke ginekologi.
Klasifikasi FIGO mengenai PUA sampai saat ini sangat membantu para klinisi walaupun sering
ada beberapa revisi mengenai penggolongan etiologinya terutama membahas mengenai kelainan non-
struktural (COEIN). Dengan adanya klasifikasi ini, klinisi lebih mudah untuk menentukan etiologi
PUA, sehingga lebih mudah dalam penatalaksanaan penegakan diagnosis, dan tindakan perawatan yang
tepat untuk pasien berdasarkan etiologi penyebab PUA. Tatalaksana tergantung pada
etiologinya,tataklaksana awal yang lebih disukai adalah manajemen hormonal . Prognosis PUA secara
umum adalah baik, tergantung apakah akut atau kronis, tindakan yang dilakukan medis atau bedah.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dewi,Andriana Kumala,dkk. 2020. Gambaran Klinis dan Histopatologi Kasus-Kasus

Perdarahan Uterus Abnormal di Rumah Sakit Sumber Waras Jakarta. Departemen Obstetri dan
Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Sumber Waras.
Indonesian Journal of Obstetrics & Gynecology Science. Obgynia, Volume 3 Nomor 1 Maret
2020
2. Mutakha,Godfrey Shichenje, dkk. 2020. Clinical Bleeding Patterns and Management
Techniques of Abnormal Uterine Bleeding in Western Kenya. School of Medicine, Department
of Reproductive Health – Moi University, Kenya. Eldoret, Kenya. PLoS ONE 15(12):
e0243166. December 2, 2020
3. L. Whitaker, dan H.O.D. Critchley. 2018. Abnormal uterine bleeding. MRC Centre for
Reproductive Health, University of Edinburgh, Edinburgh EH16 4TJ, UK. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. December 2018.
4. Davis, Emily dan Sparzak, Paul B. 2021. Abnormal Uterine Bleeding. LSUHSC Shreveport
Campbell University. StatPearls Publishing LLC. 10 Februari 2021

16