Laporan Pagi Koas

7 juli 2017
Anisa - Denia – Dendy – Fikri – Wiwin – Vindy
 Identitias
• Nama : Ny. S
• Usia : 63 Tahun
• Alamat : Tretep
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tgl masuk : 03/07/17
Keluhan Utama

Sesak Nafas
 SESAK
NAFAS

JANTUNG PARU - PARU LAINNYA

• Pneumonia
Gagal • Edema • Keganasan
Jantung paru
• Penyakit
paru kronis
• Tuberkulosi
s
• Efusi pleura
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
OS merupakan pasien rujukan dari PKU Temanggung dengan
keluhan utama sesak nafas sejak 5 bulan SMRS. Pasien
memiliki riwayat mondok di PKU Temanggung selama 20 hari
dengan keluhan utama yang sama dengan diagnosis kerja efusi
pleura.
10 hari SMRS sesak nafas memberat dan sempat batuk dengan
cairan berwarna merah segar sedikit (curiga darah atau sisa
makanan yang sebelumnya di konsumsi: buah bit) yang lalu
dibawa oleh keluarga ke PKU Temanggung. Pasien mengeluhkan
batuk sudah sekitar ± 3 bulan. Mual (-) muntah (-) lemas (+)
pusing (-) penurunan BB (+) nyeri di bagian dada kiri (+)
Sehari sebelum masuk ke PKU Temanggung, pasien sempat
pingsan setelah jalan sekitar 15 meter di ladang dan dibawa ke
Puskesmas oleh keluarga, yang lalu dirujuk ke PKU Temanggung.
Tidak ada posisi yang dapat meringankan gejala sesak nafas
pasien.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat DM, hipertensi, stroke, gangguan
jantung disangkal
• Riwayat mondok di RS karena gastritis 5
bulan yang lalu selama 5 hari.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat DM, hipertensi, stroke, gangguan
jantung disangkal
• Keluarga tidak ada yang pernah
mengalami keluhan yang serupa
 Riwayat Pribadi
• Pasien bekerja sebagai petani tembakau
dan setiap hari melakukan aktivitas fisik di
ladang.
• Untuk olahraga teratur jarang dilakukan
• Konsumsi makanan cenderung ke sayuran
setiap harinya.
 Review Anamnesis System
• Umum : Compos mentis
• Kulit : tidak ada keluhan
• Kepala&leher : tidak ada keluhan
• Mata : tidak ada keluhan
• Telinga : tidak ada keluhan
• Hidung : tidak ada keluhan
• Mulut dan tenggorokan : tidak ada keluhan
• Pernafasan : batuk (+) sesak nafas (+)
• Jantung : Nyeri dada (+)
• Abdomen : tidak ada keluhan
• Vaskuler : tidak ada keluhan
• Ginjal dan Saluran Kemih : buang air kecil biasa

• Hematologi : Tidak ada keluhan

• Endokrin : Tidak ada keluhan

• Musculoskeletal: Tidak ada keluhan

• Sistem syaraf : Tidak ada keluhan

• Status psikologis : Tidak ada keluhan

• Ekstremitas : Tidak ada keluhan

 Resume Anamnesis
• Sesak nafas , memberat saat beraktifitas , berkurang saat duduk

• Demam (+)

• Mual (+)

• Batuk (+)

• Penderita Hipertensi dan chronic kidney disease

 SESAK
NAFAS

JANTUNG PARU - PARU LAINNYA

• Pneumonia
• Edema paru
• Penyakit paru
Gagal jantung
kronis • Keganasan
• Tuberkulosis
• Efusi pleura
Pemeriksaan
Fisik
 Pemeriksaan Fisik
03 juli 2017 (igd)

• Deskripsi Umum
Gizi:
• Berat Badan :
• Tinggi Badan :
• Indeks Massa Tubuh :
• Vital Sign
– Keadaan umum : compos mentis, tampak sesak, tampak kurus
– Tekanan Darah : 123/50, lengan kanan, berbaring
– Respirasi : 20 kali per menit, abdominothorakal
– Nadi : 53 kali per menit reguler.
– Suhu : 36 ˚C (axilla)
– Saturasi Oksigen : 99%, dengan non-rebreathing mask 8 liter
per menit
 Pemeriksaan Sistem

• Kulit : lesi kulit (-)

• Kepala : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
• Telinga : sekret (-)
• Hidung : sekret (-) hiperemis (-)
• Rongga mulut : kebersihan oral cukup, carries (+),
ulserasi (-)
• Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil membesar (-)
• Leher : pembesaran limfonodi (-), Jugular Venous
Pressure 5+2 centimeter H2O
 Thorax
(paru)
• Inspeksi : pengembangan simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-
), terpasanh WSD pada hemithorax sinistra
• Palpasi : VF ka>ki
• Perkusi : sonor di semua lapang paru
• Auskultasi : suara dasar: Vesikuler menurun, ronkhi basah
basal (-/-), ronkhi basah kasar (-), wheezing(-)

Bronkhial (+)

Bronkhial (+)

Ronkhi basah kasar (-/-)

 Thorax
(Jantung)
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba pada Spatium
Intercostae 5 di sebelah medial linea
midklavikularislinea
• Perkusi : batas jantung normal
– Kanan Atas : SIC II linea para sternalis dextra
– Kanan bawah :SIC IV Linea parasternalis dextra
– Kiri bawah SIC IV Linea Medioclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1-S2 reguler, bising(-)
Abdomen
• Inspeksi : flat, distendi(-)

• Auskultasi : Peristaltik 16 kali per menit

• Perkusi : Timpani pada 13 titik

– Hepatomegali (-)

– Splenomegaly (-)

• Palpasi :

– Nyeri tekan ( -)

– Turgor : Normal

– Hepar tidak teraba, Splenomegaly (-)

– Supel
 Ekstremitas
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

• Akral sedikit dingin • Akral sedikit dingin

• Edema (-) • Edema (-)

• Clubbing finger(-) • Clubbing finger(-)

• Sianosis (-) • Sianosis (-)

• Kelemahan gerak(-) • Kelemahan gerak (-)

 Resume Px Fisik
• Keadaan Umum : compos mentis, tampak kurus, tampak sesak
• Tekanan darah : Dalam batas normal
• Nadi : bradiikardia
• Respirasi : eupneu, reguler, abdominothorakal
• Suhu : afebris
• Kulit : tidak ditemukan kelainan
• Kepala : tidak ditemukan kelainan
• Leher : Jugular Venous Pressure tidak meningkat
• Thorax : Vesikuler(/-)
• Jantung : tidak ditemukan kelainan
• Abdomen : tidak ditemukan kelainan
• Ekstremitas : tidak ditemukan kelainan
 SESAK
NAFAS

JANTUNG PARU - PARU LAINNYA

• Pneumonia
• Edema paru
Congestive • Penyakit paru
heart failure kronis • Keganasan
• Tuberkulosis
• Efusi pleura
 Plan Pemeriksaan
Diagnostik Peunjang
 Laboratorium :
 Darah rutin
 Fungsi ginjal (ureum, BUN, creatinin)
 Foto Polos Thorax
 Eletrokardiograf
 Sitologi
 BTA
 K/S
 Cairan efusi Pleura
Pemeriksaan
Penunjang
 Data Laboratorium
3 juli 2017
Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12.0 g/dL 12,0-15,g/dL
Hematocrit 36,5 % 35,0-49,0 %
Mean Corpuscular Volume 83.5 fL 80-94 fL
Mean Corpuscular 27.5 pg 26-32 pg
Hemoglobin
AL 14.34
AT 336
AE 4.37
 Data Laboratorium
3 juli 2017
Hasil Nilai normal
SGOT 15 15-37 U/L
SGPT 31 12-78 U/L
BUN 15.6 7-18 mg/dL
Creatinin 0.56 0,6-1,0 mg/dL
GDS 74 =<200 mg/dL
Na 146 136-145
K 4,2 3.5-5.1
Cl 110 98-107
 Hasil
• Cor: Kesan suspect membesar
• Pulmo: Tampak gbr radiolusen tanpa corakan
broochoascular pada hemithorax sn dengan kesuraman
homogen pada basal paru Dx&Sn
• Diaphragma dbn&sinus Dx &Sn tumpul

Kesan:
• Cor: Suspect cardiomegali
• Pulmo: Hydropneumothorax Sn dengan colaps paru Sn
efusi Pleura Dx
Anamnesis : sesak nafas memberat dan sempat batuk dengan cairan berwarna merah segar sedikit (curiga darah atau sisa
makanan yang sebelumnya di konsumsi: buah bit) yang lalu dibawa oleh keluarga ke PKU Temanggung. Pasien
mengeluhkan batuk sudah sekitar ± 3 bulan. Mual (-) muntah (-) lemas (+) pusing (-) penurunan BB (+) nyeri di bagian
dada kiri (+)

Pemeriksaan Fisik: compos mentis, tampak sesak dan kurusi, bradikardi, vesikuler menurun

Pemeriksaan Penunjang: Foto Thorax: kesan hydropneumothorax dgn colaps paru sinistra, efusi pleura Dx. BTA, SITOLOGI,K/S, CAIRAN EFUSI
dalam pelacakan

Diagnosis:
Hydropneumothorax sinistra e.c suspek infeksi dd malignancy
Masalah Kebutuhan Pasien Tujuan terukur Plan

Sesak nafas Bebas sesak nafas Saturasi Oksigen 95- Oksigenasi

99%
Frekuensi nafas 16-24
kali per menit
 Instruksi
Mondok bangsal
Oksigenasi non rebreathing mask 8 liter per menit
Monitoring Keadaan Umum / tanda vital/balans
cairan

Terapi
 Inf NaCl 0.9% 20 tpm
 Diet TKTP
 Cefazidine inj 1 gr/8 jam
 Gentamicin inj 240 g/24 jam
Terimakasih!

Mohon asupannya