POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 25 tahun

Planning

Summary Of Diagnosis
Clue And Cue Problem List Diagnos Rencana AsKep Rekomendasi
Data Base Initial Dx Keperawatan Therapy Monitoring Education
is (NIC-NOC) Terapi
(standart
NANDA)
Nn. S, , 25 tahun G1 P0000 A0 G1 P0000 A0 - Kultur 1. Nyeri Akut - MRS NOC Analisis -Menjelaskan
1. Nn. S, 25 UK 10-12 mgg UK 10-12 mgg bakteri - Breathing: SOAP 1. TTV keadaan pasien
Anamnesis : th tunggal mati tunggal mati - Skin b/d agens oksigenasi 1.Setelah dilakukan 2. Keluhan kepada
= Pasien
KU : 2. G1 P0000 Intrauterin Intrauterin prick cidera fisik via nasal tindakan Rujukan dari 3. Ada keluarga
Nyeri perut A0 1. Abortus 1. Abortus test canul 2L tidaknya pasien
RS Ratih
3. Nyeri inkompletu inkompletus (surgical - Circulation: keperawatan edema -Menjelaskan
HPHT: radikuler s + abortus + abortus Terapi
dengan Post 4. Oksigenasi rencana
14 Agustus 2017 ke septic et septic et intervention) Cairan: selama 1x24 jam Curetage H- 5. Darah pemeriksaan
belakang causa causa 3+Infeksius.
2. Resiko Pemberian status Tingkat lengkap -Menjelaskan
TP: 4. Febris Abortus Abortus RL dosis Saat ini 6. Produksi rencana terapi
21 Mei 2018 5. Vomit provokatus provokatus infeksi b.d 500cc dalam nyeri, dengan pasien urin -Menjelaskan
6. Seizure Kriminalis Kriminalis 8 jam  mengeluh 7. Cairan prognosis
Riwayat Menstruasi: 7. GCS 345
prosedur 20tpm
kriteria hasil : 8. USG pasien
nyeri perut
Menarche usia 13 tahun 8. Somnolen invasive - Kateterisasi 1. Nyeri yang terutama di 9. Efek -Menjelaskan
Siklus haid teratur s foley bagian kanan samping setiap hasil
Lama haid 7 hari 9. Hipotensi 3. Hipertermi - Oksitosin dilaporkan obat pemeriksaan
bawah sejak
Nyeri (-) 10. Takipneu 10 IU pasien
b.d sepsis 1 2 3 4 5 2 hari yang
11. Keluar - Antibiotik: (monitoring)
Riwayat Kehamilan secret penicillin
lalu (tanggal
I: hamil ini merah procain iv 2. Panjangnya 3/11/2017),
segar, 800.000 IU 2 nyeri
episode nyeri dirasakan
Riwayat KB: (-) bergumpal kali/hari +
(+) chlorampenic 1 2 3 4 5 seperti kram
ANC: (-) Genitalia ol iv dan tembus
Externa 2900mg/hari ke belakang
3. Intoleransi
RPS : 12. Anemia - Antipiretik: (pinggang
1. Nyeri perut 13. Leukositos paracetamol makanan bagian
dibagian kanan is iv 100ml kanan), nyeri
bawah sejak 2 hari 14. Trombosit - Analgesik: 1 2 3 4 5
dirasakan
yang lalu openi ketorolac iv
2. Nyeri seperti kram 15. Teraba 10mg 4x
terus
 dan tembus ke jaringan sehari 4. Tekanan Darah menerus.
belakang 16. NT - Rujuk sp. Selain
3. Nyeri terus menerus adneksa OG 1 2 3 4 5
mengeluh
4. Keluar darah dari DS (+) nyeri perut,
jalan lahir sejak 3 17. USG: 2.Setelah dilakukan pasien
hari yang lalu Terdapat
tindakan mengeluh
5. Darah warna merah massa
segar dibawah keluar darah
keperawatan dari jalan
6. Gumpalan darah Rahim
7. Panas (+) tinggi 18. Hubungan selama 1x24 lahir, sejak
sejak 2 hari yang sex hari kamis (3
lalu dan menggigil dengan
keparahan infeksi , hari yang
8. Pasien kejang pacar dengan kriteria lalu). Keluar
sebelum dibawa ke 19. Portio darah cukup
RS terbuka hasil : banyak,
9. Muntah 3 kali 1cm berwarna
1. Cairan atau luka
merah segar,
RPD: pasca kuretase 3 yang berbau terdapat
hari yang lalu untuk
menggugurkan 1 2 3 4 5 gumpalan
kandungan yang tidak darah(+).
diinginkan 2. Demam Panas badan
(+) sejak 2
RPK: - 1 2 3 4 5 hari yang
RPSos: lalu, panas
Karyawan magang PT 3. Nyeri tinggi dan
Gudang Garam menggigil (+)
Pernah melakukan 1 2 3 4 5
, Menurut
hubungan seks dengan keluarga
pacarnya
4. Mengigil yang
Belum pernah menikah
mengantar
1 2 3 4 5 pasien,
Pemeriksaan Fisik:
KU : lemah pasien
GCS : 3-4-5 5. peningkatan sel sempat
Kesadaran : somnolens mengalami
BB/TB: 58kg/ 160cm darah putih kejang
Vital Sign: sebelum
( leukosit)
TD : 90/60 mmHg dibawa ke RS
N : 120x/menit, reguler 1 2 3 4 5 Ratih. Mual
RR 20x/menit teratur Setelah
3. (-) Muntah
Suhu ax : 39° C
(+) ±
Suhu rec: 38 C dilakukan tindakan sebanyak 3
kali
keperawatan
HPHT : 14 -
Status Generalis : selama 1x24 08 - 2017
Kepala/leher : anemis TP : 21 - 05 -
(-/-), ikterik (-/-), Termogulasi jam,
2018
sianosis (-), dyspnea (-)
Thorax : Bentuk dan dengan kriteria RPD : HT
pergerakan dinding (-), DM (-),
hasil :
dada simetris, retraksi Asma (-)
(-), sonor, ves +/+, 1. Peningkatan RPK : HT
wheezing (-/-), ronchi (-), DM (-),
suhu kulit
(-/-). S1S2 tunggal, Asma (-)
murmur(-), gallop (-) 1 2 3 4 5 Menarche :
Abdomen : ~ status usia 13 tahun
ginekologi Siklus haid :
Extremitas : akral
2. mengigil
teratur
hangat(+), oedem 1 2 3 4 5 Lama Haid :
tungkai (-/-)
7 hari.
Pemeriksaan
3. Hipertermi Nyeri haid (-)
Ginekologi: 1 2 3 4 5
Abdomen : R. Kehamilan
I : datar, massa (-) :
sikatriks (-) 4. kram panas I : Hamil Ini
P : soefl, fundus uteri R.KB(-)
tidak teraba, defand 1 2 3 4 5 R.ANC
muscular (-), massa (-), O=
nyeri tekan
- - - 5. Perubahan warna DATA
KLINIK:
- - - kulit
+ + + TD : 90/60
1 2 3 4 5 mmHg
Pemeriksaan Genitalia N :
Eksterna : 120x/menit,
Inspeksi: Tampak darah NIC reguler
(+) lendir (-) laserasi (-) RR
Manajemen nyeri
Palpasi : massa (-)
nyeri (-) 1. Lakukan 20x/menit
teratur
pengkajian nyeri Suhu ax : 39°
Pemeriksaan Genitalia
secara C
Interna :
Suhu rec: 38
Inspekulo : Tidak komprehensif yang C
dilakukan Kepala/leher
VT: meliputi lokasi,
: anemis (-/-),
V/v: Bau (+) Flx (+) pØ karakteristik, ikterik (-/-),
1 cm teraba jaringan, sianosis (-),
nyeri tekan adneksa durasi, frekuensi,
dyspnea (-)
dextra et sinistra (+)
kualitas, intensitas Thorax :
Pemx Penunjang : Bentuk dan
nyeri dan faktor
DL pergerakan
Hb : 9,7 g/dL pencetus. dinding dada
HCT : 27,1 % 2. Berkolaborasi simetris,
Leu : 32.750 retraksi (-),
Trombo : 105.000 dengan timkes lain
sonor, ves +/
USG : mengenai +, wheezing
Masih tampak sisa (-/-), ronchi
jaringan di cavum uteri pemberian
(-/-). S1S2
Lesi hyperechoic
analgesik bagi tunggal,
dengan posterior
shadow pada segmen murmur(-),
pasien dan
bawah rahim ; kesan gallop (-)
berada di cavum uteri dilakukan Abdomen : ~
sangat mencurigajan status
pemantauan yang
laserasi DD/ corpus ginekologi
alienum ketat Extremitas :
3..Gunakan metode akral
hangat(+),
penilaian yang
oedem
sesuai dengan tungkai (-/-)
DATA LAB :
tahapan
DL
perkembangan yang Hb : 9,7 g/dL
HCT : 27,1 %
memungkinkan
Leu : 32.750
untuk memonitor Trombo :
105.000
perubahan nyeri
USG :
4. Pilih dan
Masih
implementasikan tampak sisa
jaringan di
tindakan yang
cavum uteri
beragam
A=
(farmakologi,
Pasien
nonfarmakologi, kesadarannya
menurun =
interpersonal) untuk
O2 nassal
memfasilitasi Keseimbanga
n elektrolit =
penurunan nyeri
infus RL
5. Ajarkan
Kadar
penggunaan teknik Leukosit
tinggi=
non farmakologi
infeksi=
seperti (relaksasi, Penicilin
procaine
terapi musik,
Kadar
aplikasi panas Leukosit
tinggi=
dingin dan pijatan )
infeksi=
untuk menurunkan Chlorampeni
col
nyeri
Nyeri keram
Perlindungan infeksi perut =
Ketorolac
1. Memonitor
Masih
adanya tanda tampak sisa
jaringan di
dan gejala
cavum uteri
infeksi sistemik = Oxytocin
Panas tinggi
dan lokal.
=
2. Memonitor
Paracetamol
kerentanan P=
- Ketorola
terhadap infeksi
c =
3. Meningkatkan
Dosis 1
asupan nutrisi x pakai
belum
yang cukup
sesuai
4. Menganjurkan dengan
dosis
asupan cairan
lazim,
dengan tepat sebaikny
5. Menginsruksika a
disesuaik
n pasien untuk
an
minum dengan
dosis
antibiotik yang
lazim
sudah yaitu 1 x
pakai
diresepkan oleh
pada rute
dokter. IV 30
mg (DIH
Perawatan demam
17th ed.)
1. memantau suhu
tubuh dan tanda
tanda vital lainnya
2. Memonitor warna
kulit
3. Berkolaborasi dgn
profesi lain
pemberian obat
atau cairan IV
( agen anti
mengigil )
4. Memonitor asupan
dan keluaran,
( perubahan
kehilangan cairan)
5. Mnutupi pasien
dengan selimut
 atau pakaian
ringan
Memantau tanda
tanda komplikasi
Memberikan
kompres dingin atau
hangat