RESUME PADA Tn D DENGAN DIAGNOSA RETENSI URIN DAN OBSERVASI

DYSPNEU DI IGD RSUD BATANG

A.    IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama                           : Tn  D
Usia                             : 80 Thn
Jenis kelamin               : Laki-laki
Agama                         : Islam
Pekerjaan                     : Tidak bekerja
Suku / bangsa              : Jawa
Tanggal Masuk            : 28 Agustus 2017       Pukul : 15.10
No RM                        : 388639
Diagnosa Medis          : Retensi Urin , Observasi Dyspneu

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                                       : Tn A
Jenis kelamin                           : Laki - laki
Pekerjaan                                 : Buruh
Hubungan dengan pasien        : Anak

B.     KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

-          Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk batuk
-          Pasien tampak tidak nyaman karena menahan sakit pada perut yang tidak bisa BAK.

C.     KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari sebelumnya pasien
dipasang DC, dan baru dilepas tadi pagi di puskesmas Warungasem.

D.    PENGKAJIAN PRIMER
a.       AIRWAY
Pasien mengalami batuk
b.      BREATHING
Pasien mengalami sesak nafas, suara nafas rochi, RR : 32x/menit
c.       CIRCULATION
Td : 140/90 mmHg
Bunyi jantung normal, oedem pada ektremitas bawah (kaki kanan dan kiri)
d.      DISABILITY
Kesadaran Umum : Sadar
Kesadaran : Composmentis
e.       EKSPOSURE / ENVIRONMENT / EVENT
Tidak ada cidera dileher maupun tulang belakang.
E.     PENGKAJIAN SEKUNDER
a.       Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 21 Agustus 2017 sekitar pukul 15.10 diantar keluarga. Paisen
mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari sebelumnya pasien dipasang DC,
dan baru dilepas tadi pagi di puskesmas Warungasem.
Pasien mengatakan sesak nafas.
b.      Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan perokok aktif. Kurang lebih 5 hari sebelumnya
pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi siang di puskesmas Subah. Namun riwayat gangguan
BAK sebelumnya disangkal.
c.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai darah tinggi, dan penyakit
DM
d.      Anamnesa Singkat (AMPLE : Allergi, Medikasi, Nyeri, Terakhir Kali Makan, Event of Injury /
Penyebab Injury)
Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan
Medikasi : tidak ada
Nyeri : nyeri pada abdomen karena tidak bisa BAK
Terakhir kali makan : terakir kali makan sore hari dengan porsi setengah
Event of injury : tidak ada
e.       Pemeriksaan Head To Toe
o   Kepala : bentuk mesocepal
o   Mata : konjungtiva pucat
o   Thorax : suara paru ronchi, RR : 32x/menit, bunyi jantung normal
o   Abdomen :
  Inspeksi : abdomen tampak cembung, tidak ada jaringan parut
  Auskultasi : bising usus terdengar
  Perkusi : pekak
  Palpasi : perabaan terasa keras dibagian hipogastrik, distensi vesika urinaria
o   Ekstremitas : oedem pada kaki kanan dan kiri

F.      PEMERIKSAAN PENUNJANG (radiologi, laboratorium, dll)

Tidak ada

G.    TERAPI MEDIS (obat, cairan infuse, tranfusi, dll)

NO Hari / tanggal Terapi Medis Indikasi
1 28 Agustus 2017 Terapi O2 3-4 Liter/menit
2 28 Agustus 2017 Infuse RL 20 tpm
3 28 Agustus 2017 ceftriaxon 2 x 1 gr
4 28 Agustus 2017 furosemid 1 Amp
5 28 Agustus 2017 salbutamol 2 x 2 gr
6 28 Agustus 2017 Pemasangan DC
H.    ANALISA DATA
NO TGL / SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
JAM
1 28-8- DS : Ketidakmampuan Retensi urine
2017 -  Pasien mengeluh tidak kandung kemih
bisa BAK sejak tadi untuk
sore. Kurang lebih 5 berkontraksi
hari sebelumnya pasien dengan
dipasang DC, dan baru adekuat, infeksi
dilepas tadi siang di bladder,
puskesmas Subah gangguan
DO : neurology
-     Pasien tampak tidak
nyaman karena
menahan sakit pada
perut yang tidak bisa
BAK.
-     Td : 140/90 mmHg
-     Oedem pada
ektremitas bawah (kaki
kanan dan kiri)
-     Inspeksi : abdomen
tampak cembung, tidak
ada jaringan parut
-     Auskultasi abdomen :
bising usus terdengar
-     Perkusi abdomen :
pekak
-     Palpasi abdomen :
perabaan terasa keras
dibagian hipogastrik,
distensi vesika urinaria
2 28-8- DS : Penurunan Pola
2017 -    Pasien mengatakan kemampuan paru nafas tidak efektif ,dyspnea
sesak nafas dan batuk
batuk
-    Keluarga mengatakan
bahwa pasien
merupakan perokok
aktif.
DO :
-    Pasien mengalami
 sesak nafas, suara
nafas rochi,
RR : 32x/menit

I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS
1 28 Agustus 2017 Retensi urine berhubungan II
dengan Ketidakmampuan kandung
kemih untuk berkontraksi dengan
adekuat, infeksi bladder, gangguan
neurology
2 28 Agustus 2017 Pola nafas tidak efektif ,dyspnea I
berhubungan dengan Penurunan
kemampuan paru

J.       RENCANA KEPERAWATAN
N TGL/JAM TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
O KRITERIA
D HASIL
X
1 28/8/2017 Setelah dilakukan1.     Monitor RR 1. Untuk memonitor
tindakan frekuensi pernafasan
keperawatan 2.     Berikan posisi nyaman 2. Untuk memudahkan
selama 1x 15 yaitu semi fowler klien bernafas
menit pola nafas 3.     Berikan oksigen melalui 3. Memaksimalkan
efektif dengan kanul pernafasan dan
kriteria hasil : menurunkan kerja
1.      RR dalam rentang nafas
normal (16-
24x/menit)
2.      Pasien tidak sesak
nafas
2 28/8/2017 Setelah dilakukan1.      Pasang kateter 1.    Untuk membantu
tindakan pengeluaran urin
keperawatan 2.      Monitor intake dan 2.    Untuk mengetahui
selama 1x 15 output jumlah cairan yang
menit retensi urin masuk dan keluar
dapat diatasi 3.      Monitor penggunaan 3.    Obat antikolinergik
dengan kriteria obat antikolinergik adalah obat yang
hasil : mempengaruhi fungsi
 1.     Tidak teraba persarafan. Sel saraf
distensi kandung satu dengan yang
kemih lainnya berkomunikasi
2.     Kandung kemih melalui zat yang
kosong secara disebut sebagai
penuh neurotransmitter.
3.     Tidak ada residu Salah satu
100-200 cc neurotransmitter
4.     Bebas dari ISK utama di tubuh kita
5.     Urine dapat adalah asetilkolin.
keluar Asetilkolin bekerja
6.     Tidak ada spasme pada saraf
bladder parasimpatis, yakni
saraf yang memiliki
efek relaksasi tubuh
dan melemaskan otot .
obat ini digunakanan
salah satunya pada
kelainan pada saluran
kencing, seperti
radang kantung kemih,
radang saluran
kencing;
4.    Supaya tidak terjadi
4.      Ajarkan klien dan refluks abdomen
keluarga untuk menjaga
posisi urine bag
5.      Monitor tanda dan 5.    Untuk memberikan
gejala ISK pengobatan lebih awal
dari ISK

K.    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1 28-8-2017 -    Memberikan oksigen S:
melalui kanul dengan aliran -   klien mengatakan sesak
3-4 L/menit nafas berkurang
-    Memberikan posisi semi O:
fowler -  02 dengan aliran 3-
4L/menit
-  Posisi semifowler
-  RR : 26 x/menit
A:
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intrevensi
NIC : memberikan terapi
O2
2 28-8-2017 -    Memasang kateter S:
-    Mengajarkan klien dan -    Klien mengatakan sakit
keluarga untuk menjaga perut sedikit berkurang
posisi urine bag karena urin sudah keluar
-    Memonitor intake dan -    Keluarga mengatakan
output sudah paham
-    Memonitor penggunaan O:
obat antikolinergik -    Memasang kateter
-    Memonitor tanda dan gejala -    Klien tampak lebih
ISK nyaman
-    Setelah dipasang DC
keluar urine ± 550 cc,
kuning jernih.
-    Injeksi ceftriaxon 1gr,
injeksi furosemid 1 ampul
A:
Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
-       Memonitor intake dan
output
-       Memonitor tanda dan
gejala ISK