ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.

AF

DISPNEU EC ASMA + ISPA DENGAN TINDAKAN PEMBERIAN TERAPI

NEBULIZER DI IRD MEDIK RSUP SANGLAH

30 MARET 2017

OLEH :

D IV KEPERAWATAN TINGKAT III SEMESTER VI

NI NYOMAN TRIA SUNITA

P07120214020

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2017
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN. AF
DISPNEU EC ASMA + ISPA DENGAN TINDAKAN PEMBERIAN
TERAPI NEBULIZER DI RUANG IGD MEDIK RSUP
SANGLAH TANGGAL 30 MARET 2017
Identitas Pasien
Nama : Tn. AF
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama : Hindu
Status : Belum Menikah
Alamat :
Tanggal Masuk RS : Rabu, 30 Maret 2017
Jam kedatangan : 10.30 WITA
Jam Pengkajian : 10.45 WITA
Alasan Masuk : Pasien mengeluh batuk sejak dua hari yang lalu disertai dahak
yang susah keluar. Pasien juga mengeluh sesak napas sejak
tiga hari yang lalu.
Diagnosa Medis : Dispneu ec Asma + ISPA

Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-

Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi

A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : Takipnea, RR : 30 x/menit
Upaya bernafas : Menggunakan otot bantu pernafasan
Benda asing di jalan nafas : Secret
Bunyi nafas : Wheezing +/+ , Ronchi +/+
 Hembusan nafas : Ada

2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Intervensi / Implementasi
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semifowler)
b. Kolaborasi pemberian oksigen (nasal canule 3 liter permenit)
c. Monitor RR dan status oksigenasi (frekuensi, irama, kedalaman dan usaha dalam
bernapas)
d. Anjurkan pasien untuk batuk efektif
e. Berikan Nebulizer Combivent UDV 2, 5 ml
f. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan usaha dalam bernapas
4. Evaluasi
Pasien mengatakan pasien masih batuk
Suara nafas wheezing -/- ronchi +/+, irama nafas teratur, RR : 22 x/menit.
Dahak keluar berwarna putih

B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Takipnea
Frekwensi Pernafasan : Respirasi 30 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi Nafas : Wheezing +/+ , Ronchi +/+
Hembusan Nafas : Ada
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas
3. Intervensi / Implementasi
a. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Memasang alat bantu nafas (nasal canule 3 liter permenit)
c. Memberikan terapi Nebulizer Combivent UDV 2, 5 ml
d. Memonitor respirasi dan status oksigen
4. Evaluasi
Pasien mengatakan pasien masih batuk, sesak sudah berkurang
 Suara nafas wheezing -/- ronchi +/+, irama nafas teratur, RR : 22 x/menit.
Dahak keluar berwarna putih

C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : CM
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi Radial/carotis : Teraba, 90 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Akral Perifer : Hangat
Turgor kulit : Elastis
2. Masalah Keperawatan
Tidak ada
3. Intervensi / Implementasi
Tidak ada
4. Evaluasi
Tidak ada

D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
2. GCS : E4V5M6
Reflex Fisiologis : Positif
Reflex Patologis : Negatif
5555 5555
Kekuatan Otot : 5555 5555
3. Pupil : Isokor
4. Refleks Cahaya : Ada
5. Masalah Keperawatan
Tidak ada
6. Intervensi / Implementasi
Tidak ada
7. Evaluasi : -
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh batuk dan sesak nafasnya kambuh sejak dua hari yang lalu.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami batuk dan sesak nafas sejak dua
hari yang lalu, dari tadi pagi sesaknya memberat kemudian keluarga langsung
membawa pasien ke IGD RSUP Sanglah pada Kamis, 30 Maret 2017 pukul 10.30
Wita dan langsung dibawa ke IGD RSUP Sanglah sudah diberikan nebulizer 2
kali dan diberikan terapi oksigen 3 lt/ menit.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat asma sejak 5 tahun yang
lalu, saat batuk dan sesaknya kambuh pasien sering dibawa ke IGD dan dilakukan
tindakan nebulizer 1 kali dan kondisi pasien membaik setelah dilakukan nebulizer.
Pasien tidak pernah menjalani rawat inap karena penyakitnya tersebut.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan hipertensi dan diabetes melitus. Pasien memiliki riwayat asma.
2. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala :
Bentuk kepala normocephal, tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala,
ubun-ubun menutup, rambut berwarna hitam.
Kulit Kepala :
Kulit kepala bersih
Mata :
Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada
palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil isokor dengan diameter
2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya.
Telinga :
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang
atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran
cairan.
Hidung :
 Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan dan
kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak
terdapat epistaksis, nafas cuping hidung, Terpasang alat bantu nafas (nasal kanul 3
liter/menit).
Mulut dan Gigi :
Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, keadaan gusi
dan gigi kurang bersih.
Wajah :
Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit sawomatang, tida ada sianosis.
b. Leher :
Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan.
Pembesaran tiroid (-).Vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut
nadi karotis teraba 90 x/menit.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi
Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu pernapasan(+).
Palpasi
Taktil fremitus melemah, ekspansi dada meningkat.
Perkusi
Hipersonor, pergerakan diagfragma yang mendatar atau menurun.
Auskultasi
Terdapat suara nafas vesikuler melemah dan terdapat suara wheezing +/+
ronchi +/+
- Jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba
Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya
bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
 Perkusi : Suara abdomen tympani
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Tidak terkaji
g. Genetalia : Tidak terkaji
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi radialis teraba 100 x/menit, CRT <2 detik, akral
hangat
Keadaan Injury : Tidak terdapat injury
i. Neurologis
Fungsi Sensorik : Baik
Fungsi Motorik : Kekuatan otot
555 555
5
555 555

3. Hasil Laboratorium :-
4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik :-
5. Terapi Dokter
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- O2 3 lt/ menit (nasal canule)
- Nebulizer Combivent UDV 2,5 ml
- Metilprednisolon 62,5 mg intravena @12 jam
- N-acetylsistein 200 mg intra oral @8 jam
- Azithromysin 500 mg intra oral @24 jam
ANALISIS DATA

No Data Fokus Analisis Masalah

1. Data Subyektif : Faktor pencetus (allergen, Ketidakefektifan
stress, cuaca)
Keluarga pasien mengatakan bersihan jalan
pasien mengalami batuk sejak nafas
sejak dua hari yang lalu Antigen yang terikat IGE
pada permukaan kulit sel
Data Obyektif :
mast atau basofil
a. Pasien tampak lemas
b. Suara nafas wheezing +/+,
ronchi +/+ Mengeluarkan mediator
histamine, platelet,
c. Irama pernafasan cepat dan bradikinin, dll
dangkal
d. Nafas cuping hidung
Permeabilitas kapiler
e. RR: 30 x/ menit meningkat
f. Pasien menggunakan nasal
canule 3 liter permenit
Edema mukosa, sekresi
produktif, kontriksi otot polos
meningkat

Spasme otot polos sekresi

kelenjar bronkus meningkat

Penyempitan/obstruksi
proksimal dari bronus pada
tahap ekspirasi dan inspirasi

Mucus berlebihan, batuk,

wheezing, sesak nafas

Tekanan partial O dialveoli

turun
 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

2. Data Subyektif : Faktor pencetus (allergen, Ketidakefektifan

stress, cuaca)
Pasien mengatakan sesak pola napas
napasnya kambuh sejak dua hari
yang lalu Antigen yang terikat IGE
pada permukaan kulit sel
Data Obyektif :
mast atau basofil
a. Pasien tampak lemas
b. Pernafasan pasien cepat
dan dangkal Mengeluarkan mediator
histamine, platelet,
c. Tampak penggunaan otot bradikinin, dll
bantu pernafasan
d. Nafas cuping hidung
Permeabilitas kapiler
e. Suara nafas wheezing +/+, meningkat
ronchi +/+
f. RR : 30 x/menit
Edema mukosa, sekresi
g. Pasien menggunakan nasal
produktif, kontriksi otot polos
canule 3 liter permenit meningkat

Konsentrasi O2 dalam darah

menurun

Penyempitan jalan nafas

Peningkatan kerja otot

pernapasan

Ketidakefektifan pola nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi secret
ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien mengalami batuk sejak dua hari
yang lalu. Pasien tampak lemas, suara nafas wheezing ++, ronchi +/+, irama pernafasan
cepat dan dangkal, nafas cuping hidung, RR: 30 x/ menit.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan bronkospasme ditandai dengan pasien
mengatakan sesak napasnya kambuh dua hari yang lalu. Pasien tampak lemas,
pernafasan pasien cepat dan dangkal, tampak penggunaan otot bantu pernafasan, suara
nafas wheezing ++, ronchi +/+, nafas cuping hidung, RR : 30 x/menit, pasien
menggunakan nasal canule 3 liter permenit.

PERENCANAAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan bersihan Respiratory status: Airway Management

jalan napas Airway patency 1. Buka jalan nafas, gunakan
Respiratory status: teknik chin lift atau jaw
Ventilation thrust bila perlu
Setelah diberikan asuhan 2. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama 1 x memaksimalkan ventilasi
60 menit masalah (semifowler)
ketidakefektifan bersihan 3. Identifikasi pasien
jalan napas klien dapat perlunya pemasangan alat
teratasi dengan kriteria jalan nafas buatan
hasil : 4. Lakukan fisioterapi dada
1. Mampu jika perlu
mengeluarkan secret 5. Keluarkan sekret dengan
2. Irama pernapasan batuk
teratur 6. Auskultasi suara nafas,
3. Frekuensi nafas catat adanya suara
normal tambahan
4. Tidak memakai otot 7. Menganjurkan klien untuk
bantu napas batuk efektif
5. Klien batuk 8. Monitor respirasi dan
berkurang / hilang status O2
9. Kolaborasi pemberian
terapi nebulizer combivent
UDV 2,5 ml
10. Kolaborasi pemberian
terapi oksigen 3 lt/ menit
(nasal canule)
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung,
dan secret trakea
2. Pertahankan jalan napas
yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor keefektifitasan
aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
PELAKSANAAN
HARI/TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM
Kamis, 30 Mengkaji keluhan pasien DS: Pasien mengeluh sesak nafasnya
Maret 2017 Memberikan posisi untuk kambuh dan batuk sejak dua hari
Pukul 10.45 memaksimalkan ventilasi yang lalu. Pasien mengatakan sudah
Wita (semifowler) nyaman dengan posisi setengah
duduk

DO: Pasien tampak lemas,

pernafasan pasien cepat dan dangkal,
tampak penggunaan otot bantu
pernafasan, nafas cuping hidung,
suara nafas wheezing ++, ronchi +/+
Pukul 10.50 Memeriksa vital sign DS : -
Wita
DO :

TD: 100/70 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 30 x/ menit

S : 36,5 0C

Pukul 10.55 Memasang O2 nasal canule 3 DS:-

Wita liter/ menit
DO: O2 terpasang, aliran O2 lancar 3
liter/ menit

Pukul 11.00 Memberikan terapi DS : -

Wita Nebulizer Combivent UDV
DO : Pasien kooperatif, obat masuk
2,5 ml
(+), reaksi alergi (-) Dahak eluar
berwarna putih

Pukul 11.10 Mengatur intake cairan DS: -

Wita
 DO: Pasien terpasang infus NaCl 0,9
% 20 tpm, aliran infus lancar

Pukul 11.30 Mengobservasi tanda DS: Pasien mengatakan masih

Wita hipoventilasi/ hiperventilasi merasa sesak

DO: Takipnea (+), RR : 28 x/ menit

Pukul 11.45 Mempertahankan posisi DS: -

Wita pasien
DO: Pasien diberikan posisi
semofowler

Pukul 11.55 Menganjurkan pasien untuk DS: Pasien mengerti dengan instruksi
Wita mengeluarkan secret dengan yang diberikan
batuk efektif
DO: Pasien kooperatif, dahak keluar
berwarna putih

Pukul 12.20 Monitor respirasi dan status DS: -

Wita oksigen
DO: Pasien tampak masih sesak,
pasien menggunakan nasal canule 3
liter permenit, RR : 22x/menit, suara
nafas wheezing

Pukul 13.50 Memberikan terapi DS : -

Wita Nebulizer Combivent UDV
DO : Pasien kooperatif, obat masuk
2,5 ml
(+), reaksi alergi (-) Dahak keluar
berwarna putih

Pukul 14.00 Memeriksa vital sign DS : -

Wita
DO :

TD: 110/70 mmHg

N : 86 x/menit
 RR : 22 x/ menit

S : 37 0C

EVALUASI
No Hari/tgl/jam Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Kamis , 30 1 S : Pasien mengatakan batuknya sudah
Maret 2017 mulai berkurang sesaknya sudah
Pukul 14.30 berkurang
Wita O : Suara nafas wheezing -/-, ronchi +/+,
irama nafas teratur, RR : 22 x/menit,
dahak keluar berwarna putih
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
teratasi
P : Anjurkan pasien menggunakan teknik
batuk efektif untuk mengeluarkan dahak
Anjurkan pasien untuk menghindari hal yan
dapat memicu kambuhnya asma
Beri obat pulang
N-acetylsistein 200 mg intra oral @8 jam
Azithromysin 500 mg intra oral @24 jam
Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

Ni Nyoman Tria Sunita

NIP. NIM : P07120214020

Nama Pembimbing / CT

NIP.