B PEMERI NTAH KABU PATEN PANGKAJ EN E DAN KEPU LAUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARAPPO
Alamat : Pulau SaraDDo LomDo Desa Mattiro Lanoi Kec Liukano TuDabbirino.Panokeo 90671

KRITERIA
3. 1.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien

dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan
kebututran pasien, serta mernpertimbangkan hak dan
kewajiban pasien

ELEMEN PENILAIAN

d
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,
WXR)
6rrr*r.*o. s^RAppo

FORUULIR PEI'BERIAIII INFOR ASI DA PERSETUJUAIT UIUM

(GEI{ERAL COI{SEI{T} UNTUX EiIERIIA PELAYANAN'(ESEHATAN

'L Hak dan Kewaliban s€bagai pasien dengan menardetangani dokumen ini saya mengakui
bahwa pada prGes pendaltaran untuk merdapotkan perawatan di PUSKESMAS SARAPPO
telah nrendapat in,ormasi tenterB ha-hak dan ke! aliban s€bagai pasien
2 Saya menyetqu dan membeo pers€luiuan di rawat di PUSKESIVIAS SARAPPO . dokter dan
perawat pemeriksa ,isik yeng dilakukan oleh doklar dan peratrat dan melakukan plosedur
diagnosk , dan / atau terapi dan latelaksana sesuai perrmbangan dokter yang dr perlukan atau
di sarankan pada (peral,vatan saya, hal ini mencakup seluruh pemcriksaan dan prosdur
dEgnostrc rutin. pembeflan dan/ atau penyuntihan produk famssi dan obat obatan pemasangan
alat kesehatan kecuali yang membuluhkan persetu,iuan khusus) dan pengambilan darah untuk
pemeraksaan lsboratenum alau pemerihsaan palologi.
3. Saya memberikan kuasa kepada seliap dan solutuh orang dan yang mer:rwat s.lya unluk
memenksakan dan atau memberikan inlormasr kes€hatan saya kepada pemben kesehatan lain
yang hrtut merawat seya selama di puskesmas
4. Saya setu,u puskesmas waitb msn amin kerahaisan mformas medis saya bark unluk kep€ntrngtn
perawatan dan pengobatan. kecuali saya mengungkapkan s€ndiri atau orang lain yang saya ben
kuasa unluk rlu ( orang lua kandung/ suami / rslry' kakau adrk seya).
5 Saya tdak boleh membsrva barang-barang berharga tdak di p€rlukan (sepert Perhrasan,
eletronik dll) dan PUSKESMAS SARAPPo ridak berlanggung jawab terhadap kehilangan,
kerusakan atau pencunan.
6 Saya menyatakan bahwa saye lelah menerima anlromasi tentang adaflya tatacara mengaiukan
dan mengatasi keluhan terka{ pelayanafi medis yang diberikan lerhadap drfl saya, saya seturu
untuk mengikuli tata cara mengaiukan leluhafl sesuai prosedur yang ada
7 Melalur dokumen m, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayai kepada semua
teflaga kesehatan puskesmas untuk memb€nkan perawatan , diagnostic terapr kepada saya
sebagai pasien rawat ialan atau unit gawal darural (UGD) termasuk semua pemenksaan
penuniang yang di butuhkan untuk pengobalao dan tindakan yaog aman

TANDA TANGAN
I oef€an tanda tangan saya di bawah mi . saya m€nyatakan bahwa saya telah membaca dan
I memaham inlormasr pada persetuluan umum genaral consenl
AA
BApo
i Tanda Tangan dan
( Wah lka pas6n < I

Tanda dan Nama Saksi .&!velse--

Saks! Ta n99 a

6tb
Tanda Tangan Dan Nama Petugas
 PUSXESTIAS SARAPPO

t- Rrilc KAsA N nrm vli Fo r_r x r_-rrili- r{0. Rm

0l ot orcO
Huruf k)
8.49o
I
(ora?rc loMpa lNo RT.
Tempai RW
& fanggal Lahir Sex Agama
Umur Pekerlaan
P 9rar,?,, tol,(,o , O 2 .lt - (g4l /7r tds, tt( lst4 P1
l
, tbu

, lstri MABt
I KAJTAN AWAL ( dilak ukan obh para pe medis

S P<!l€^ ltYrga lrL iqtuk brtciahar dratoni gJrr< 1., lan yah, taru
O: TD : ll1l1, rhtttH,
BB :5c' l"'1
N : &1 xr; TB : tLb c6
S : 36,J "c
P : )o r. r..
- Riwayat penyatit dahulu HrPtr {cnq i
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat Alergi
AS KEP - Ilarlcc.^ DaSrrn h^fuk er< l.l rF
- I11urtas rnl k^3cr I
KAJ'AN MEOIK ( dilaku kan oleh
dokter )

S: ect( t] (c"&; ' ,on:.-f,,.,.nr7o1 b,+t brcCt- y@

c{r-{. G,l. b+( . o.. fr0;1";.o
a*r.. e
'."ai :t'
I
o: Kopala : \rr.och1-l .A{"81,.h.

Jantung : Qa t /rr rerp"

c.t--t^o. d"ieO ^,{.. "-*^i
I

Paru :?+.1_,A./_
Abdomen : dafn,u(ce f*"(n(trgN,rqcrtt
|o^.|
Ekltramatls ' 4a>1 *,ng,; -/^
A 0ronch;1.('

P Sc+lg16t( 1c!
F/e
% 3tt ,, .(,lu{"*,r
C'Ir\ 4,.E 3 rr o^6 g<r fi
ha..-4l* os
b*) S^r fv6,cl.o,^
.Anrno r"i o l,-
9J 3<
ED . [t. gr.,
-.r kre.nts 146 An6o" ll.ais
y,, 616-
. f.o'rtrl 3L" 6,t. a .9, [.t-6-l.a .
Tanda T.ngan
Parat Oo*ter Pasien
/ 3)1
PUSKESiIAS SARAPPO

FORIIULIR PEIIEERIAI{ INFORNASI DAiI PERSEN'JUAN.UITUU

tcliEiiaiionsiniy unrur melenltlA PELAYAI{AI{ l(Es€HArAtil

ini seya mengakui

I Hak dan Kewaiiban sebagsi pasien derigan menandatangani dokumen
bahwa pada poses pendafraran ,",*-.i-J"p"ti- pt-i"ir"n di
PUSKESMAS SARAPPO
telah mendapal rntormasi lentang ha-hak dan kew4ban sebaSa'-q?*l
2 Saya menyetu,ur dan mernbefl p"""irr""" o,-"'itl di PUsi(ESMAs.
SARAPPo ' doktet dan
p"L*.r p!."tlt". fisik yang iliriri-i"-"r"n dokter dan perawat danyang melakukan ptos€dur
psrlimbangan doklel dl perlukan atau
iAgno"l,i . dan / af,au ter;pi aan tatataisana sosuar
t"va ini pemeriksaan dan prosedur
di sarankan pada ( pelawatan ttif mencatup selunrh
oi"g*"ra.m. pemberran dan/ atau penyuntrkan produk. tarmasr dan obat obatan pemasangan
alal kes€halan kecudi yang ar"rtortlirin p"*iuir"n khusus) dan pengambilan darah untuk
pemenksaan laboratenum atau pemenksaan patolooi
baya memberikan kuasa kepada seliap d;n sefruh orang den yang merawat saya
unluk
3
mementsakan da{r atau membenkan inflt kes€hstan saya fepaoa pembeti kes€hatan lain
"",
yang turut merawat saya selama dt Puskesmas
4 3ayi setqu puskesrnai walb merqamrn kerahasan rnforma$ madis saya baik untuk kepentngan
p.Lr"ta,i Oin pengobalart, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beti
kuasa untuk rtu ( orang tua kandung/ suam / lstry' kakau adlt saya).
5 Saya tdak bol€h membawa bararE'barang berhalge tdak di perlukan (sepsrti PerhEsan'
eleironik dr) dan PUSKESMAS SARAPPO tdak bertanggung i.wab lefiadap kehilangan.
ke,usakan alau p€ncuran.
6 Saya menyatakan bahwa saya lelah menerima infromasi tentang adanya tatacara mengaiukan
dan meng,tasi keluhan tertail pelayanan medis yang dlb€nkan terhadap drri saya. saya s€turu
untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada
7 Melalul dokumen rnr saya menegaskan kembalt bahr,Ya saya rnempercayai kepada semua
tenaga kesehatan pustesmas unluk memb€rikan perawatan . diagnostrc terapi kepada saya
sebagai pasien rawat,alan alau uoit gawat dan'lrat (UGD) , temasuk semua pemenksaan
penuniang . yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman

T-ANDA fANGAN
Oengan tanda tangan saya di balah ini . saya menyalakan bahwa seya telah membaca dan
rntormasr pada perseluluan umum general Consent

t'l roaR
Tanda T n dan Nama
( Weh tka past€n < 18 fahun) T anggal

Tande__Ie!Se!_del!q83sg!sl_[C!9,?.rsa
Saksr
__-.
Tanggal

0'lh
Tanda Fangan Dan Narna Pelugas
 r+l t{ l|txt ltM^rr n^ltAIl'|( ]

RINGKASAN RII'UAYAT T'OLIKLlI{IK tl0. ltM

I Ol tt /ltt)
l{AttlA (Patellah Hunrt C,rle*, !l ll
r urzrtr

ALAi'AI'' TEI.EPON .. llo. Rr.

\t rl,r r vrtr{1r, 114. ,1{ RW
Tompnt & Tnnglpl Lohk I Sor Altarnn Pohorfean
Umrtr r

f frr, | 'rt^f\, / l/l .r',

t.rn l,l | ,r ,/.,r, tl tr.,., I lrr l1( r.lr/l t9 I
Nnnrn Aynh I lbu
Pokorlooo : ....................
l{uno Suornl I l*l : .tL ALt tv.rDDr
rl
Pokorlaan : ..trrt.:.3,.ltt.Yrtltrt................................
KAJIAI{ AWAL ( dllokuknn oloh psr.r pomodlf

S Yr{qrrrl 'l t)
O:TD:ll'l/'10 Ntthtl,, BB:(.1,t 19
l{ :91 ,r' TB:lit (m
s : ?,(,,(,'r
P i )) ', ti
i
- Rlwayot pony.llt dohutu : llto,r ltn\r
- Rlwoyot ponyotlt koluorgo :
- Rlwoyat Alorgl :
ASKEP Yt\..t'1, 1.or.11,Flr kr({n.h^'i aqtth
- Ft,\ rr,. 0t^Ltrl,J7.
KAJIAN ,liEOlK ( dllakukon obh I

doklor I i
I
I

S: Orr tl.r^r'.{l Paq {r*4., l"r,l ,,, I (0,&.1 $ta I 6'rl ,

O : Kopala : For rro( rl.{" I

Jantung : 0,t t ltt 6irtq

Paru li1, 7. ,.rr. )
1,,, I
Abdomon tr,,v0uir6, fu l,t.(
I fi,rr,t.ltrl. 67 l) ,ilL lt- .

El.tromatlr ttfu,.l ,lo,y,,i. / -

A ll,( q*c" l. , C(r,r t,.r
P /\,al.tf,n s tvtf) tt 'o I

ED
h,,t*.,, / ?<uort rv<,l)-ru*,
-)
7o 5| .bt 3,a^
CI.,hr. ,.., ryh Y)

Tanda Tangan
eanffottor Parlon

0,,