l)'l At uIrr rtsi Lln) utn Ili)o]i l)lr (,,.

r :r | |(lI I\)f)-
(rn!cr Purrt r BLAN,く OKし ハ￨IИ RAい /AT」 ALAIく
jl Wptrtr Flqntrnrrdi No. 6j, KebrTcrrn B;rp, (oP)
lrhru I 2 lB0
Illp l0il) 72) 2685 (l-lunrini).7?t 06e1.716 00.t/t.71
trr (0r l) /12 2/0t 7:i I?l Lr etD. 7tE0 0.11i
\\'obrire htr;, it-*" LumiCr.rorC

HA.K UNTU}( M EI'1 B ER I KA N .K ETE RA, I.I G,A.N

Dengan ini saya memberikan hak kepada Dokter cjan atau perugasipengurus Rumah sakil unruk
memberikan kerei-angan
yang diperlukan oleh Fihak Asuransi sehubungan dengan pemeriksaan
arau pengobaran sa'/a seiama ini.

Tanda trn6an ( penderira arau orang iua

RAHASIA biJa penderira di bawah umur ),

Dura Perneriksaan Keseharan

Pelengkap Dara Klaim

l.,lama Karyawan
Nanra Perusahaan
Nama Keluarga yang sakit
Diagnosa Penyakir
C Resep obar-obaran

Biaya Pemeriksaan
Alan'rar
Biaya Obat.obaran yan6 diberikan secara

NOTEITIDAK BERLAKU SEBAGAI KWITANSl

Tanda Tangan & icempel Dokter

l)'l' A t;u Il nsi Unt u rn llrt nr i |t rr I rjr.1.i] r:(! I I r)6-

Krntor Psrrr r BLANKO KLAIIИ RAttRT」 ムヒムf(lcf‐
'[ vYgl{er l{oattor idi r*o. 6 J. Kebt yorro Brrq, Jilor.] l? l t0
Trtrr: l0?l) l?? ?685 [Hunrin5], 725 0(,01, 718 00.{7t.rl
Irr: (0?l) 722 270e.7:? ?72). ?je 9t ll,72EO 0,{j{
\^/eblire : hrrp:lwx bqmidr (qiC

H t'NttUI(MEMBERIKAN KETERANGハ IN
Dtiて an ini saya memberikan hak kepada DOkter dan a(au petugasIPengurus Rumah Sakit untuk rremじ criktn kcte「 angan
yang diperluk3n oleh Plhak Asu「 ans sohubungan deAgan pemer ks3aoこ
lu pengobatan saya soほ ma ini

Tanda tangan (gencelta a!au oraiLg,,.,;;

RAHASIA bila penoer,ra cir btwah umur .

D;rra Pemeriksaan Keseharan

Pelengkap Data Klaim

I'lrma Karyawan
Nanra Perusahaan
Nama Keluarga yang saki(
Diagnosa Penyakir
Copy Resep obar.obaran

Biaya Pemeriksaan
Biaya Obat.obaran

NOTE:TIDAK BERLAKU SEBACAI KWiTANSl Tanda Tangan & scempel Dokrer