Kredensial

PERSI ( Tahun 2009 ) : Pedoman Kredensial dan Kewenangan Klinis (

Kredensiol Rodiogrcfer
Ni Ketut Sutariniasih
Aceh,24 November 2018
Clinical Privilage) di Rumah Sakit .
Permenkes no 755/MEN KES/PER/lV/20 1 1 : Penyelenggaraan Kom ite
Medik di RS
Permenkes no 1796 tahun 2011 ; Registrasi Tenaga Kesehatan
Permenkes no 81 tahun 2013 : Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer.
Undang - undang no 36 tahun 2014 : Tenaga kesehatan.
Standar KARS versi 2012 : standar KPS 15 dan 16 ) Kredensial staf
kesehatan profesional lainnya.
Joint Commission lnternational Accreditation standards for hospitals 6th
Edition: SQE 15 & 15
Standar Nasional Akreditasi RS edisi 1 : Standar Kompetensi &Kewenangan
Staf ( KKS ) 15 ) Proses Kredensial PPA

Pendahuluan
Tenaga Kssghatan drkelompokkan ke d6lam
{#
a lonago medis FRESICEN
REPUBLIX INOONESIA
b tenaga psrkologr klrnrs

c l0naoa ksp€rawalan
UNDAJ'IO.UNDANG REPUELIK INDONES]A
d lena0a kebrdanan
NOMOR ]6TAHUN ?O:{
o tenags kefannas$n
TENTAT'C
I lsnaga kosohalan nrBsyarakal
TENAOA KESE}{ATAN
g tenago kssohatan lrrgkuB6lr

h lenaoa grz.
p&jdai,.)a(llhuulrlordindldshs{tordprs ffi!dr,ldtaFi l!!dpisn){ArA drIJlupw\iill
r tenaga kolerdpsn fisrk
J0ni! IelEgd Kasduldil )0n0 lonusd dilailr \dlcintx* lo|Bgd kll0ln,r0n nu0$ SobdQiNtlat$
I lsna0a kolsknrsran medrs. dcnals(! p$a aydl { I ) nuu, I lstll n atas p0r0l8n m€d6 dan lnlornr8sr [0!0lBl8n lsl nl kd doy&;I ulo
k lonaga lekn* bomodrka. lsln6r odta)6rNn cudn oia),5onE 0d6{)rt0rldru{05 l6iinrsr grgi por\tla !do9l05r t0ragrs grjr daI
mLad dal &drob96
I tensga kosohstan lradrsronal dan
JonrS l0ra08 xdseluhn )or{ lomssd d&im r0bm;iol t0ru9a l0krl boiledrl$ r0bagbnrano
n1 lsnaga kosehatao larn Cfll*srd pddd syd (llhurrf i lordn das rniq'slfi e[i(l'snc{6 6hli lelndo0t hborslo0$n n]r{rk
hsaBrsn m0dlk ril$lrrilr dsn oflotd protlol'k

J0nt5 I0aod K0s6tuldn Fng lsnnssd lithm ld@od( Ior4a K0s0tuhn lroorssngls0bagnrnrdnn
 STRUKTUR ORGANISASI
Standar KKS 16 KOMITE TENAGA KESEHATAN

Kepala / Direktur

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangoo, pelatihan, dan pengalaman).

Mekanisme Kredensial Kredensia I

@ ', credentiating P Kredensial adalah proses evoluosioleh suatu

I
I

rumah sakit terhadap seorang staf medik atau

Kredensial adalah proses staf tenaga kesehatan untuk menentukan
evaluasi terhadap tenaga apakah yang bersangkutan layak diberi
l

kesehatan (profesional)

t
I

untuk menentukan penugasan klinis / clinicol oppointment ) dan

: kelayakan diberikan
"*-l kewenangnan klinik ( clinicol privileEle / untuk
kewenangan klinis
| (clinicol privilege) ,,-y1r18"1J5 menjalankan asuhan / tindakan medik

.l---'-"i
t,':.
t
T.,1 Ii-.-*.-=_**
Rekredensial i
tertentu dalam lingkungan rumah sakit
tersebut untuk periode tertentu
 Rekredensia I Penugasan Klinis (Clinical Appointment )

F Re - Kredensial adalah proses peniloian
kembali oleh suatu rumah sakit terhadap
seorang staf medik atau tenaga kesehatan
yang telah bekerja dan memiliki kewenangan
klinis ( clinical privilege / di rumah sakit
tersebut apakah yang bersangkutan masih
layak diberikan kewenangn klinis tersebut
untuk periode tertentu
) adalah surot yang diterbitkan oleh kepala
rumah sakit kepada seorang dokter atau
tenaga kesehatan profesional pemberi asuhan
untuk melakukan tindakan medik disuatu
rumah sakit

Kewenangan Klinik
TIM KREDENSIAL
(Clinicol privitese )
P adalah kewenongon klinik untuk melakukan F Ketua ( PPA )
tindakan medik tertentu berdasarkan ) Sekretaris ( PPA )
penugasan yang diberikan Kepala Rumah
F Peer Group ( Mitra Bestari ) dari Profesional
Sakit.
Pemberi Asuhan . Anggota minimal 2 orang.

Tim Kredensial ditunjuk oleh direktur ) ada SK

 Mitra Bestari ( Peer Group ) Kriteria Mitra Bestari
) Sekelompok staf medis atau Profesional
Pemberi Asuhan yg mempunyai profesi yang
a
Syarat pendidikan minimal D3 Radiogi
sama dengan staf yang menjalani proses a
Tingkat kompetensi diatas dari yang
kredensial. dikredensial
> Mitra Bestari mempunyai kompetensi yang a
Pelaksana dilapangan.
lebih dari staf yg menjalani proses kredensial. O
Berprilaku baik, menjadi role model, beretika
P Apabila mempunyai staf yg kompetensinya
RS dan berpendidikan, pengetahuan luas.
sama, maka Tim Kredensial RS bisa o Sehat pikiran dan fisik
mengajukan permohonan ke Organisasi a
Berakal dan beriman
Profesi

Tugas Mitra Bestari Tujuan Kredensial

Mengkaji setiap pelayanan radiologi yang Melindungi keamanan dan keselamatan
diajukan oleh pemohon dalam bentuk rincian pasien melalui mekanisme kredensial
kewenangan klinis. Pengkajian dilakukan radiografer di rumah sakit.
dengan metode wawancara dan objektif
a
Menilai keahlian atau kompetensi pemohon.
a
Menilai kemampuan fisik dan mental
a
Memberikan rekomendasi, saran dan usulan
terhadap pemoho n/ radiografer untuk
pengembangan potensi dan etika.
 Mekanisme Kredensial Pe rsya rata n Kred e n s ia I

F Dilaksanakan oleh TIM Kredensial 1. Surat permohonan kredensial

F Mitra Bestari melakukan penilaian kompetensi 2. Formulir permohonan kewenangan klinis
pemohon 3. CV
F lnstrumen Kredensial termasuk formulir (
4. Fotocopy ljasah
disahkan direktur RS)
5. Fotocopy STR terbaru/masih berlaku
F Rekomendasi kpd Direktur RS (Rincian
6. Fotocoy SIP terbaru/ masih berlaku
kewenangan klinis)
7. Fotocopy sertifikat pelatihan/ training
8. Fotocopy sertifikat kompetensi

Proses Penerimaan Radiografer Mekanisme Kredensial

Rekrutmen
Proses perclapan kredenslal:
1 Menyusun Mitra Bestari Tlm Xredensial dan Mltra bestari:
2 Menyiapan lnstrumen
Kredensial yg di sahkan direktur Melakukan penilaian kompetensi
R5 untuk bisa diterbitkan kewenangan
3 Daftar Kewenangan Klinis klinis
4 Formulir yg diperlukan
Diterima) Orientasi

c
I r"*"'- I Menetapkan Masa Percobaan

| - surat penugasan klinis sesuai I (r-J

Ketua Tim Kredensial:

Menerbitkan rekomendasi kpd

{} I d"ne"n kewenangan klinis I Direktur RS tentang kewenangan

Evaluasi kinerja
I nrdiosr"f"r I
klinis staf Radiografer
Rekredensial
Tahunan
Tahapan Proses Kredensial dan Re- kredensial
oleh TIM KREDENSIAL Proses Ta ha pan Kredensia I

Surat perintah kerja Direktur

Lengkap dengan semua TIM KREDENSIAL F Bagian SDM menilai kelengkapan berkas
persyarata n
pemohon.

Mempelajarl Tahap ll Tahap lll

Tahap lV
) Bagian SDM melakukan primay source
Data yg Masuk Pengkajian & Pertem uan
Keputusan verification ke sumber yg mengeluarkan
Penilaian dengan
pemohon ijasah/ STR/ sertifikat pelatihan
>
)
HRD
! Tim
Kredensia I
i Tim ) Tlm
Kredensla I
i Tlm Pemohon mengajukan permohon kredensial
Kredensial Kredenslal
! Mitra
> Mitra
Eertasl
) Mltra dengan mengisi formulir yang sudah
bestari Eestsrl
! Pemohon disediakan.

PETUNJUK TEXNIS PROsES KRED€NSIAt RADIOGRAFER

Berikut tahapan proses pengajuan kredensial awal, penambahan kewenangan klinis

La njuta n .. dan rekredensial radiografer.

BERKAS KREDENSIAT Formullr berkas kredenslal yang seragam

> SDM bersurat kepada TIM Kredensial. Persyaratan berkas sebagal berikut
- ljazah terakhir
> TIM Kredensial mengadakan rapat dengan - STR yang masih berlaku
mitra bestari menelaah berkas pemohon. - Surat Keterangan Sehat
- Bukti Pelatihan/sertifikat
> TIM kredensial memberikan surat balasan - Pengalaman kerja dan referensi
- Daftar riwayat hidup
kepada bagian SDM tentang waktu - Hasil primory source verilicotion
pelaksanaan. - Formulir pengajuan kewenangan klinis
: dlslapkan dl Fasaankes:
- Formulir kelengkapan persvaratan berkas
pada point L (satu)
- Formulir pengajuan kewenangan klinis
- Formulir berita acara
- Surat keputusan penugasan kewenangan klinis
- Rincian Kewenangan Kerja Klinis (RKKK)
 ALUR KREDENSIAL dan REKREDENSIAL

Fsmslr surat p€rehman clan Perchm mengajukan Frmfu€n

chd li* dncEn kewffii96 klrnis - - >Kredenda, melalui Kmrdnats Radidoqr
sffa k$ya€ian be*as k$ada bagbn SDff
Aagiim SOM

- Eagran SDM b€rsLra( kepaG prhal

-- PKmrte (6eautan tairya/
Tdala sub
T@a Khke K'#sral,/ Tim Kl*d<al
Kes€tEF
SubKmlt€ kedsrsbl . T6a9€ K*btan b,nnya,/ tub
_
->Kmde
Kmrte &ss6l ffinru tdas dar,
SN Faryhke
lkbentuk tu nroghutung' tm
-l p6el (t'm kredeng) @n mfra
bcsn
I
I
..>fim
'M(ra
&##
S€6r'
b*6d'M$i
untul
bg.o
frddwabn
tial +Miba
J Xrdeni!l
Sdart R.

Hsbals Suat Femo+D|"E SOM

- ->M€nRsk6n rnffflEe d.d Tlm keds*l
Jdwal Flak$amn &e6$l ke pfEk fffits

Perrds konf@si kehdiran d.n

Baq&an SOM -')pdryn Krdqrql
Info w5klu FLkenran K'*ne.l

Pernoftr

Pel.k$nan &d d6n kn6bl6

--i*a--l
-----r*.------ >.*me&e
R.dbg16fer
Rrrcbn Krenga K|n,s

Rekredai Hdl kedgtsbl

Bagbo SN hael krdlsl
B<bn SOfi '#ru
R4@nctd
>beruF Rr@n
Ke@nge Kliola R!dio9r.f6

Phpttw\/ O{rtu.
F.s|# Da.ekM Frsy.nk6 |lFe.bilkan Surar
)PaugEgn Kerjr Klin6 (SPKK) d.n
ft tu Kwngm K.li* Rdlog.lfer
Suat P6Kr963e K6Ja l{krB
de Rt€lgd Ke@ar€an
KsJa Klhis

ALUR KREDENSIAL dan REKREDENSIAL tahap Pertama dan Kedua

Talrap Perttma : Radiografer mengaJukan permohonan ke SDM sebragai pe|vakllan

Dlrektur Fasyank6 untuk menjalani proses kredensial

-----r
rl SDM (Pet'wakilan Surat Penugasn
DIREKTUR Kerja Klinlk dan
FASYANKES) Rincian
Kewenangan
Klinis
KOORDINATOR,/
KEPAT-A
RADIOLOGI . Formullr surat
permohonan dan check
llst rincian kewenangan
kllnis
. Pel'=avaratan t)erkas

TahaP Kedqa: SDM sebagal p€:l'wakilan Direktur Fasyankes akan melakukan beberapa
kaiian

SDM (Pet.wakilan KOMITE -TENAGA

DIREK-TUR KESEHATAN t.AINNYA/
FASYANKES) SUB KOMITE
KRET)ENSIAf

1- MengkaJi dan
menellti data
pemohon
2- Meneliti rincian
kewenangan klinis
3- Berkas yang diminta
ALUR KREDENSIAL dan REKREDENSIAL tahap Ketiga dan Keempat

Tatrap Ketigla: Komite Tenaga Kesehatan lainnya/ Sub Komite Kredensial/ Tam Kredensial
:_:= _l
'*-l_i PEMOHON
(RADIOGRAFER)
I
I
I
Melakukan Kajian
Kewenangan Klinis dan
Meneliti Berkas
Permohonan Radiografer
ri
Membalas Surat
Permohonan SDM dan
jadwal pelaksanan
Kredensial

Tahap Keempat: SDM dan Direktu.

PIMPINAN/
DIREKTUR
FASYANKES

Contoh Formulir

l(EwEt{AltrcAfl xut{Is
RADIOGRAFER
DIA'UKAN UNTUK
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

NAMA LENGKAP =
(termasuk gelaQ
NIP/NIK
Tempat / Tanggal
Lahir
Alamat

Telepon/HP
Email
No. Ijazah
No. STR
No. SIP
Tanggal mulai
bekerja

Institusi Pendidikan Jurusan . Tahun Lulus

Tingkat Pendidikan: Nama Institusi: lurusan: ; Tahun:
1. 1. 1. i 1.
2. 2. 2. i2.
3. 3. 3. .3.
 PETUN]UK :
1. Radiografer mempunyai kompetensi untuk setiap kewenangan klinis yang
diminta-
2. Radiografer membertkan tanda (V) pada kolom yang,liminta Darr tanda (X)
pada kolom yang tidak diminta.
Setiap kewenangan klinis yang drminta harus dibuktikan dengan buktt bukti
pendukung seperti sertifikat pel.atihan atau sertiflkat komp'ltenst, buktr lembar
kerja
Radiografer rnenandatangani lembar perrnohonanan pada baqian kolorn
dibawah.

11 Melakukan pemeriksaan Radiografi

Cranium
,2 Melakukan pemeriksaan Radografi Sella
Tursica
3. Melakukan pemeriksaan Radiografi
Vertebrqg c€rvicil
'. 4. Melakukan pemeriksaan Radiografi
I Vertebrae Thoracal / Thoracolumbal
.S Melakukan pemeriksaan Radiografi
- r-, g.tg !["- g !g m b?-L1-L L] q1 bosa cra
I

6. -YMelakukan pemeriksaan Radiografi

I Vertebrae Sacral / Cocc:yx
i 7. Melakukan pemeriksaan Radiografi
] g. -oliosis Program & Kontrol
] Melakukan pemeriksaan Radiografi
i Thorax AP/PA, Lateral
I s. Melakukan pemeriksaan Radiografi Top
Lordotik
: rO. v.t.t rkan pemeriksaan Radiografi
, Sternum Costae
11. Melakukan pemeriksaan Radiografi Plain
I

i
Abdominal (BNO)
l 12. Melakukan pemeriksaan Radiografi
L
Abdomen 3 Posisi

Melakukan pemeriksaan Radiografi

Sialografi
Melakukan pemeriksaa n Radiografi

3. Melakukan pemeriksaan Radiografi MD

i i (Maag Duodenum)

\4 Melakukan pemeriksaan Radiografi OMD

i , j (OesophagographyMeqgqwqgluml_
-_--i--
i i S. Melakukan pemeriksaan Radiografi
i i i FollowThrough
rl
l,
i 6, Melakukan pemeriksaan Radiografi
l:
I Appendicogram
| 7. Melakukan pemeriksaan Radiografi Colon
i In toop
B. Melakukan pemeriksaan Radiografi 1-
Tube
 - r ::- :_:.: :--::'- :::.:i- :
=:
--fit,
-: TFI<I\III<:IPEM
- --_
-
:-1 : :'
I ERIKSA"AN,:.
r=1 ::.
_:
.
-'
i:]:FAqIOGRAFT
,:i:,,.r..'r.:-:-;. KO-NVEIISIONAL,':TANPA...-:: -:.-.:
.t,.:,:,, :,.'.:,XOw|.i{AS.1.,;:..'. :,.:-..-:,,. r: :

1. Melakukan Proses pada CR

2. Melakukan Proses Prlnt t-tlrn
Melakukan Burn CD

H.ndr.t iS!pfryB_i l
1 Melakukan perneriksaan CT Scan Erairr
2 Melakukan perneriksaan CT Scan
Vertebrae Cervical& 3D
J. Melakukan perneriksaan CT Scan
Vertebrae Thoracal& 3D
4. Melakukan perneriksaan CT Scarr
-._ l Vertebrae Lumbal& 3D
15- Melakukan pe.reiikJaan CT Scan Pelvrs
&3D
6. Melak.ka. perneriksaan CT Scan Srnus
Paranasal
7. Melakukan pcrneriks;aan Cf Scan
i
Mastoid
ia. Melakrrkan perneriksaan CT Scan Maxrlla
j ,/ Mandibulla
r9_ Melakukan perneriksaan Cl- Scan
Eks,trernity
10- Melakukan perneriksaan CT Scan Ttrorax
11. Melakukan perneriksaan C-F Scan Upper
Abdornen
12, Melakukan perneriksaan Cl- Sca. Lower
Abdornen
13. t-lelakukan perneriksaan Cl- Scan Whole
ALrdomen
l-4. Melakukan perneriksaan CT Scan
-I I Calciurn Score

sqtsryrqr
1- Melakukan pemeriksaan MRI Kepala
2- Melakukan pemeriksaan MRI & MRA
t(epala
3- Melakukan perneriksaan MRI
I Vg=t!bgl99o9,|r!e9 r o!-s a n
i
J 4. Melaky!Sl qgrneriksaan MRI
Nasopharynk
5. Melakukan perneriksaan MRI Mouth
6. Meiii.ka'. pemeiik=--n MRI Larynk
). Meittutan pemeriksaan MRI Spine (
Cerylca!/ l-horacal , Lurnbal )
a- Melakukan perneriksaan MRI Knee
-loint
9. Melakukan perneriksaan MRI Ankle
i
I
' 1O- Meiakukan perneriksaan MRI Shoulder
i 11- Mel-kut<jn perneriksaan MRI Elbow
i
i_- - - 12: Melak.rkar, perneriL;;. MRI Wrist
I , -loint
I
13. Melakukan perneriksaan MRI TMI
i 14. M.l-kukan pemeriksaan MRI HIP -loint
15. Melakukan pemeriksaan MRI
Itl I i Ekstrernity
, i i 16. Melakukan perneriksaan MRI Upper
_ i Abdornen _
17. Melakukan perneriksaan MRI Pelvis
i; -- --+I ;
i
18. Melakukan pemeriksaan MRI Abdornen
I i i
I i I +petvis
iI Ii ii 19-
]q Melakukan perneriksaan
Melakrrkan namarikcaan MRI
MPI fwar-P
MRCP
-------
_
I i
f__,.___-r _----1- I _ _ 20=_I*1:k?1?=T:l!-?. 1115-?1!"
21. Melakukan pemerik-saan MRA Cervical
; i j
i i i 22. Melakukan pemeriksaan MRA t-horax
ilj i 23- Melakukan perneriksaan MRA Abdornen
i ' 24. Melakukan pemeriksaan MRA Upper
i i : Ekgtremity
 DIMINTAKAN DISETUJUI TlDAK MELAKUKAN TEKNIK PEMERTKSAAN
DISETU]UI M ENGGU NAKAN PERATATAN UL TRA.SOUND
iili
M.ndirl Ssrrytsl
' : '

, 1. Meiakukan perneriksaan USG dengan

I I i j TeknikB-Mode/2D
-
i
I I
|
| i 2.
;{--^,_,_,
2., Melakukan ,
lvlellaKuKan .:-
Pefn eriksaan USG dengan
i. - .1
: , Teknik 3D / 4D
I i i 3. Metakukan pemeriksaan USG dengan
: ,; I; j: Doppler
Teknik Color Doooler
I

I + Melakukln perneriksaa.'I u-sc uJu dengan -

u=r 'l1ro'
i

i I j

I I i i i
1-
i;li'',k il;;il'-'
--
s.
I

i------l- . ----l- vr.r"r.nkan peme",tiJa. t-lsc aenga-

--- Teklik
r-

E_lgglggcgn
Melakukan perneriksain USb dengan

Melakukan perneriksaan abdomen

dewasa : G!njal
Melakukan perneriksaan abdomen
dewagg . Kgle_1rjqr A4q91al
Melakukan perneriksaan abdomen
dre1yaa1 : Qple3l
Melakukan peme;tkstan Jboomen
dewasa : Ve-sica Urinaria i

Melakukan perneriksaan abdomen -'- ---l I

MEI.AKUKAN TEKNIK KEDOKTERAN NUTXIR ;

3. Melakukan Penanganan Kontaminasi

I
I
_!-

Melakukan Pemeriksaan Invivo

--f l.
I

da!l!!9!tylgrq
-----t'
t-- {elgqrqr_Ihylglq
!' $id_ikjele11ql rh y_rsjd
!le.!qiu (9
I Melakukan Uptake Thyroid
- i
I
I
. Melakukan Sidik Kelenjar Parathyroid
--]--
___,.___!.
I
I
I
I qgrtgaj !cel!:g!sE
b.
. Melakukan Sidik Perfusi
Melakukan Sidik Jantung MUGA (Multy

. Melakukan Penentuan fungsi regional

_ Pe.L!
 MEI4KUKAN TEKNIK PEMERIKSAAN
DIMINTAKAN RADIOTERAPI DENGAN MODALITAS
R/ADIOTER./API EKSTERNAL DAN/ATAU
INTERNAL
SuFlerl{iii l
Kegiatan tr'toiU Floom
1. Membuat Masker Fiksasi
2. Melakukan Pencetakan Block Individual
i. Melakukin pence[Jkan Block Standar
4. Melakukan Pencetakan Frame Khusus
_Lap__?nsgn r!",!!fgI
5. Membuat Alat Eantu Inovatif
Membuat Kompensator Bolus Lunak

Eksterna Teknik Isocenter (SAD

Melakukan Sirnulasi Penyinaran Radiasi
ij
I
I

i i+. Ekstg rlq reBn(_fe qg e n s'!a

-t 't { I
i
i
i5. Melakukan Simulasi Penyinaran Radiasi
I
I
I
-.1- -.
Eksterna Teknik Lapangan Axial
I
I io.
I
Melakukan Simulasi Penyinaran Radiasi
_E!_q!er1g !9 pq4 9_q! !o (o-regj qn a !
I I

i 'i- i

ME|-AKUKAN QUAUTY ASSURANC7

QUAUTY CONTROL BEKERIA SAMA
DENGAN MITRA TERKAIT
1. Quality contral Mammografi
2. Quality control CT Scan
i 3. Quality control MRI : PIQT
KOMENTAR
(Radiografer Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Radiografer Pemohon)
iI __ t DISFTu:UI sebagaimana permintaan
i_ i DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
:I i DrroLAK (tihat bawah)
KOMENTAR

TANDA TANGAN TANGGAL

L8mpkan 3
Contoh Ceklist Barkas Kredensial
 Lararpiran 4
Contoh Ceklist Fle-t(redensial
CEKLIS]- RE- KREDENSIAL
NAMA LENGKAP :
oeeAprervrenr ----]- ' ----
FORMULIR
1
PENGAJUAN
KEWENANGAN
KLIIqS
2 BIODATA i. Cuiicutlurn Vttie fcvj
O. Forrnutir Data Karyawan
IJAZAH l\l:rrria Tanggal.
3
TERAKHIR
':. :.. :'. 1l ::: ; P€ndidilcan Lrrlus ,r '' I

Y€qr!,
Mengelrrai
4 SURAT L'IN rkan r,.
a. S-fR
b. SIP
c

SERTIFIKASI
5 PEI.-ATIHAN
KEAHLIAN a.
b.
C.r
I Tanda i

ksa Oleh : letla_lan I Tangan rternen i _Tg_t / btn/trl.n

)

Lampiran 5
Contoh Bukti Pelatihanl

No Nama Pelatihan / Training Tempat Tahun

1
2
3
4
5
6
7
B
9
 hph6
C&fiffihis Xrcdcgl/ Rcl0gdd

,'i lmlrooruuxstgt ffiflrRi*iaii..ni..

xrED€nsI U RE-drO(t6Uf
-

iE{4GA (€9qqr^Ir
I D.b P66lo6: stta: ed/ GtcddiJ
j tdd. ery- Telgg.r :

:Hrul H6
Mxhhd:
Hfu:
e kn dFe ffi i@6n tr gtrn ngru forfr,r
k.*ngv €ffi61. Ft, SR.5t( kffi t&it, bgbd, h
seate@
Psr$b! :
8dihd. (U Id Ft sp Fr-s
ibr IrlH Doafriiid
:IJ-EE6- &- i "'- - -t -: -l-o---t -
' . Eadtt& DE€dM HdEdtu up i C*e u
: l- &EF! #
,z:r{'tl/l)l:a5
; :Eed rbgclb it6{<rb bsu I CtrE tr
i j. . &89!tu , *r
i3 irJett'TFcb: r I I ' . 5
:i i cqa& rbE r.b kP cd4 tr
I , Arrry'
--- S
3--:prrdclv-r --:-----5-
Itrrpao kE6M - krg@U bF, Cd{ N
I15 Ilr6&be;"- . &;ree'u : s
I ) -3 I : 4 5

; i Hd€ze Hd'gdrd r&p . C4@ N

i.l
I I . &''@i
,.&m;pd tr{d
l14q!.9&:
l.d :ffiG;;;;"*
ifrry.bsddffiFffi
T@, rir
ld -V€sr6*tutu
IH
I*tql tfrr\rd Ead t{C :
l{ . kE9ntrFkFf bdsgren&mdh
7.D =hT.^kst urirqbss+lhdkshrf
d!troi
lll9 KsuBn 16ts Uiir Fi9 br-qen dlqfh daryn
' ef.fta
2D25 = X*Epntrt tsC@bia*l6ec*i
l+nftF
l&nvdast:
'tqfrKr.-Gq.i i rnii.{'C;
E, - tneei_..,]
I -
',2 -i
-r ---
-kt;Fb
:

'
'Sra.

lampiran 7
Contoh B€rita Acara

Logo Rumah Sakrt

BERITA ACARA
Berdasarkan hasil rapat tim kedersial yang diadakan pada hari .......tangrgal
.......... yarg dihadiri o|eh........ yarq bertarda tarqan dibawah ini, tdah dilakukan
proges kedensialisasi atas nama ......-....... Maka dengan ini kami sampaikan
bahwa

Yang bersangkutan
 Lampiran 8
Contoh Surat Penr.lgasan Kerja Klinis (larnpiran 1)

. LOGOR5

RII{CIAII KEWEI{ATI6AT{ KLIT{$

Surat Penugan P<taru

Srat Ps[ga*n Liljutan i-lr[-rz
Swat Peouga*n tambahan l'[],
riAlrA LENbKAp--
I

Karyma
l{on Karyawan

Tire (Peruh Waktu)

Staf Klinis hrll
5t f Klinis Pan Tme (Paruh \{aktu)
Staf Klinis Tamu

Apoteker
Fisbamfis
Radrogaf<
AElis
Elekrrcmeds
Pere*an l'led6
Ahfi Gzi
Asists Apotets
Spedt Thffipis
Ortfrtisprostetis

Pehyanan Rawat )dan

Pelsyarun Rawat Inap
Pelayamn Day Carc
Pelayamn Of,,l CALL

/ ftff Paymt
Pasien Umum
Pcbn Psehaan
Pasim Asuang

Lampiran 9:
Cofitoh Surat Penugasan KerF Klinis (l.ampiran 2)

NATIIII PET.AYANAII KESEHATAN

Logo RS RUMAH SAKIT UMUM/ DAEMH/ SWASTA

SURAT PENUGASAN KERJA KUNIS

Nomor: I l20LB I

Dlireldur Utama mernberikan penuga-n kerja klinis kepada :

Nama Tenaoa Kesehatan

NIP.0000000000

Untuk memberikan pelayanan kesehatan di fasilitas keehatan sesuai d€r.lgnn

Kewenangan Keria loinis sebagai Radiografer yang telah direkornendasikan
oleh Komite Tenaga Kesehatan/ Tim Kredensial.
Penugasan Kerja Klinis ini ber-akhir pada tanggal (tanggal/ bulary' tahun) atau
waKu lain dalam hal terjadi perubahan kewenangan kerja klinis, sesuai dengan
keputr.ran Drektur Utanra.

Jakarta, (bnggal, bx.Ian, tahun)

Direktur Utama

Narna Direktrr Utama

! NIP.000000000m0
I
I Loqo Akeditasi
 tampiran 1O.
Contoh Rincian Kewenangan Kerja Klinis
RIiCtAll XEwEltlllcilrl KLIlllS
(A*ti tcronpcandcngm l*ltad du/*{ p€qsLGa

Pela ksa naa n Kredensial

dengan wawancara, mencocokan

kewenangan klinis yang diminta dengan bukti
- bukti yang ada .
kolom komentar formulir permohonan
kewena nga n klinis.
 La nj uta n
> TIM Kredensial membuat berita acara
pelaksanaan kredensial yang diserahkan
kepada bagian SDM
F Bagian SDM meneruskan rekomendasi dan
rincian kewenangan klinis yang
direkomendasikan oleh Tim Kredensial kepada
Direktur Rumah Sakit.
) Direktur Rumah sakit menerbitkan Penugasan
Klinis dan daftar rinician kewenangan klinis
Kesim pu la n
. 1. Pemohon Radiografer mengajukan
kredensial untuk memperoleh penugasan dan
kewenangan klinis RS dg melengkapi
persyaratan
. 2. Bagian SDM membuat surat perintah kerja
kepada TIM Kredensial untuk melakukan
proses kredensial.
3. Tim Kredensial bersama Mitra Bestari (

berlaku 3 tahun mengevaluasi kompetensi ) ) melakukan

proses kredensial

La njuta n

4. Ketua Tim Kredensial memberikan

Rekomendasi kepada Direktur
5. Direktur menerbitkan Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Radiografer. TTRilMAKASilH