PEMERINTAHKABUPATENKoTAWARINGINTIMUR

DINAS KESEHATAN
Jl.JenderalSuditman Km.6 Telp (053
l) 21033, Faks (0531) 37039
: dinkes'kotimkab' go'id
Email' O i n kest<oti m @q m ai l' iomWebsite

Sampit ,13lanuai2}fi
Nomor ,11 /sDK-2 l1l2o17
KePada
Lai:ipiran : 1 (satu) eksmPl
: Mohon Data Usulan Alkes dan Yth : KePala Puskesmas
Perihal
Se-Kab.Kotawaringin Timur
Pembekalan Kesehatan Rumah
'fangga (PKRT)
di TemPat

Dalam rangka meningkarkan pelayanan tes-etrxal

di fasilitas kesehatan
Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)
ketersedian Alat Keseh ,1,ai darrPembekalan
yang secara bertahap disediakan
yang standu, -.*puk* sumber daya kesehatan
K911hatan Masyarakat'
sesuai permenkes nomof 75 tahun i0l4 tentangPusat
Untukau,*p.*afiaanpenyedianalkesdanPKRTdiPuskesmasdan
-dan
data dan'
Jejaringnya (Pustu Poskesdesj, kami mohon kirimkan kembali
usulan tersebut a"ng*-forrn terlampir dengan
rujukan Lampiran rv ?ermg1kes
dan Aspak (Aplikasi
nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Keseha:tan Masyarakat
Sarana PrasaranaAlat Kesehatan)'
tangga| 25 Jamlai.2!}J,
Data usulan tersebut kami terima paling lambat
untuk konfirmasi hub. Seksi Alkes & P-KRT Gusti
Maylia Sari Hp' 0812 3315
1976 danRusmadi 0812 5089 7222'
disampaikan terima
Demikian hal ini disampaikan, atas tindak lanjutnya
kasiir.

DINAS,

kat I
--
"'-NlP.1 9681 1 14 200003 1 005
Lampiran 2 tentang
Sebagai informasi sesuai l'ryt*?t
pt*utttut* ','.?91y:*Y::tf'+Y:::t
Kesehatan Rumah Tangga
(PKRT)
Izin Edar Alat Kesehatan dan
:
pasal 1 ketentuan umum menyebutkan
l.Alatkesehatanadalahinstrumen,apparatus,mesindanlatauimplanyang
tidakmengandungobatyangdigrrnakanuntukmencegah,mendiagnosis,
menyembuhkandanmeringankanpenyakit'merawatorangsakit'
darvatau membentuk struktur dan
memulihkan kesehatan prdu Lurrsia,
memPerbaiki fungsi tubuh'
; peralatan kimia klinik, hematologic, peralatan
contoh Kategori Alkes
rumah sakit, neurologi' ortoPedi dll
2.PerbekalanKesehatanRumahTangga,yangselanjutnyadisingkatPKRT
adalahalat,bahan,atavcampuranbahanuntukpemeliharaandanperawatan
kesehatanuntukmanusia,pengendalikutuhewanpeliharaarr,rumahtAflgga
dan temPat-temPat umum
untuk mencuci' pembersih'
contoh kategori PKRI' ; Tissue, kapas, sedian
antisePtic, desinfektan' dll
Lampiran 2 tentang
sebagai informasi sesuai l"ry"f:' ''1?91yj*":':,:'f'+'#3lt
IzinEdarAlatKesehatana*p.,"u"r.uranKesehatanRumahTangga(PKRT)
:
pasal 1 ketentuan urnuln menyebutkan
l.Alatkesehatanadalahinstrumen,apparatus,mesindanlatalimplanyang
tidakmengandungobatyangdigunakanuntukmencegah,mendiagnosis,
menyembuhkandanmeringankanpenyakit,merawatorangsakit,
struktur dan
dan/atau membentuk
memulihkan kesehatan pudu Lao.rsia,
memPerbaiki fungsi f,rbuh'
contohKategoriAlkes;Peralatankimiaklinik'hematologic'peralatan
rumah sakit, neurologi' ortoPedi dlI
2.PerbekalanKesehatanRumahTangga,yangselanjutnyadisingkatPKRT
adalaha|al,bahan,ataucampuranbahanuntukpemeliharaandanperawatan
kesehalanuntukmanusia,pengendalikufuhewanpelilraraan,rumahtangga
dan temPat-temPat umum
sedian untuk mencuci, pernbersih,
Contoh kategori PKR.I. ; Tissue, kapas,
antisePtic, desinfektan' dll
 PKRT
Lomgir^, t. DATA USULAN ALKES DAN

PUSKESMAS :

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

.rUvtt-nH vrrutuuvt TERSEDIA
,]LH YANG
PERALATAN DI USU LKAN
IUMLAH YANG
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas I
I
JUMLAH
YANG ADA BERFUNGSI
lnap

Set
lr Non Rawat Rawat I

I
t. Pemerrksaan Umum
A nr r<knn
grki losm tempat alat steril bertutup
ry,'*--l
1 buah
3 buah
2 buah
buah
I

ffiekai ,ji-coba untuk Pemeriksaan

I refraksi 1 buah
1 buah
Buku lshihara 1 set
co ro n s te I i nsa/s P999! mlsljlgg
kecil, besar, sedang 1 buah
:mesis basin /Nierbeken besar 1 set
c*pttrl" 51, i z, tO?! Hz, 2O8!i1-
1 set
1 buah
8 Handle kaca laring rah
1 buah
,lle krca nasoPharing
1 set
10 ffir,trg ukuran 2,4,5,6
L set 1 set
56
Ll 1 buah
1 buah
Kdcd PeIBoesar uttrur uta5,"" 1 buah
1 buah
I' Larnpu kePala/Head LamP + AdaPtor
AC/DC
1 buah
u 1 set
15 1 buah
1 buah
1t I ttn hlnoKUlef llertsa petttuc-o' I - - "'-t-'
1 buah 1 buah
1 ilEiileTpengukur lingkar pinggang )
18
1 brrt, lr buah

L9
1 br.h 11 buah

20 Palu retlex
1 brrt lr buah

23
Pelilit ka pas/Cot!g!-g!Plicglg--

S""ll"" Ch.tt X""is (E Chart + Alphabet

tu
s"r*ik!6rtr',ltr* -Tsesuai

1 brrL lr buah
kebutuhan

Chart)
24 Spekulum vagina (cocor DeDeK, seqdrrts'
3 brrf' ls Uuah

25 Spekulum hidung dewasa

1 brrt lr uuah
r buatr 11 buah
2e Sphvgmomanometer untuk dewasa
1 buah
27 StetoskoP untuk dewasa
28 Srdip lidth l"crr/tpatula lidah logam
4 btrh la Ouah
oanians L2 cm
29 sudip lidah logam/spatula lidah logam
4 brah l+ buah
paniang 16,5 cm
30 empat tidur peri[la dan perlengKapar
1 brrh lr buah
31 ermometer untuk dewasa
1 brrt, lr buatr
1 brrh lr buah
32 imbangan dewasa
33 onometer 5chlotz f Uratr lt buah

JUMLAH MINIMUM TERSEDIA

JLH YG
PERALATAN
JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH YANG DIUSULKAN
NO Puskesmas Puskesmas
Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI
Non Rawat

ll. Eanan
L
S".-rri k"b,rt..rh--i Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan " Sesuai kebutuhan
2
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
J
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
4 Kapas
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
5 Kasa non sterll
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
6
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
l
, hti<pntia Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Saruns tangan steril
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
1C Saruns tangan non steril
 --- .rurvtLlH MINIMUM I
TERSEDIA
ILH YANG
PFRALATAN I
DIUSULKAN
JUMLAH YANG
NO JENIS PEMLATA- Puskesmas I tusresmas JUMLAH
YANG ADA BERFUNGSI
ruon@
1

[
rll Porlenslkapan r
1 buah
I
It hrr:h
T
I
----1
buah
2 laskom cuci tangan 1 buah
buah
3 Kasur 1 buah
1 buah
lamou soiritus 1 buah
1 buah
Lemari alat eh 1 buah
6 Meia instrumen 1 buah
Meteran tinggi badan 2 buah
8 Perlak L buah
9 PisDot
2 buah
10 Sarung bantal 2 buah
11 Seprei 1 buah
1 buah
1) Sikat untuk membersihkan peratatan
1 buah 1 buah
1l Stop Watch
t4 Tempat sampah tertutup v'nEIIf n![]E 2 buah
2 buah
dengan in.lakan Pembuka PenutuP
 3 buah
6L kalpel, tangkai Pisau i!!rail-_- I buan
1 buah
62 ipalk
63 ipekulum hidung buah
1 buah
64 ioekulum mata
1 buah
65
.-"--*^".-^^-oroil rntr rk dewasa 1 buah
6e buah
L buah
67 ;tund t.mP untuk tindakan 2 buah
1 buah
68 Standar infus 1 buah
1 buah
69 buah
1 buah
70 Steteskop dewasa 1 buah
1 buah
7T SteteskoP janin/Laenac 1 buah
I hrrah
72 Suction pumP (alat Penghisap) 4 buah
4 buah
7 Sraip tiarn logam/Spatula lidah logam
oaniang 12 cm 4 buah
4 buah
74 s,rd6l',d.h 1"c../spatula lidah logam
Daniang 16,5 cm
1q i buat lr buah

per 1 br"l^' 11 buah

76 empat
77 ermometer
1 brafr lr nuah

78 rorhnmeter dewasa
1 br.h lf buah

79 Iimbangan anak
1 br"t 11 buah
1 brrt lr buah
Timbangan
1 brrh
8C
lr Uuafr
81
1 brrh lr buah
82 IornrKet
h 11 uuah
83 Usungan (brankar )

.rfMGH vtwtnltuv TERSEDIA

JLH YANG
PERALATAN
DIUSULKAN
NO JENIS PERALATAN I Puskesmas Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
YANG ADA BERFUN6SI
I Non Rawat Rawat lnaP

ll. Bahan {abis Pakai r T

qoc,rri |(ahrrttthan I Sesuai Kebutuhan I
L AOOCarn/ '
Sesuai Kebutunan Sesuai Kebutuhan
2
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
4 atomth/wine needle No.18
1 botol 1 botol
5
1 botol 1 botol
6 Anestesi toPikal tetes mata
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
7 Benang, chromlc catgut
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
Benans silk
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
Giran desinfektan/Povidone lodine
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
1
phrrtuhan Sesuai Kebutuhan
1 Disoosable sYrtnge
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
1 rhan
Sesuai Kebutuhan
igloisposable sYringe 5 cc
Sesuat KeDutunar
74
1 buah buah
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5
1 buah
16 Endotracneal tuoe t El l, 1 buah
1 buah 1 buah
1
1 buah 1 buah
18 Goggle
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
19 lnfus set/ intra vena set oewasa
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
2A lnfus set/intra vena set anak
Sesuai Kebutuhan i Kebutuhan
larum iahit untuk operasi mala,%
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
22 tarum lahit, lengkung, % lingkaran

Sesuai Kebutuhan iesuai Kebutuhan

23 Jarum jahit, lengkung, % lingkaran,
oenampang bulat
%
24 larum jahit, lengkung, 3/8 lin- lsesuaiKebutuhan iesuai Kebutuhan
|
oenampang segitiga
iesuai Kebutuhan ;esuai Kebutuhan
25 Larum iahit, lengkung, 3/8 lingkaran,
oenampang bulat
;esuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
26 Kapas
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
27 Kasa non steril
Sesuai Kebutuhan
28 Kasa steril lsesuai Kebutuhan
r
q-R Frpn.h buah buah
29
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton)
ll*it<ubrtuhun ls"tfq-I9!gY!1
Sesuai Kebutuhan lesuai Kebutuhan
31 Kateter karet No. 12 (Nelaton)
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
32 Kateter karet No. 14 (Nelaton)
tube 1 tube
33
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
34 Masker waiah
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
35 Micropore surgical taPe
Sesuai Kebutuhan
36 Nr, ,-^, ,. .,,.ti^n <ilik^n Nomor 8 dan 10
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
37 Nasosastric Tube/selang lambung ( J,54 1
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
38 Pelilit kapas/Cotton aPPlicator
1 botol 1 botol
39
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
40 Sarung tangan non steril
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
4L Sarung tangan steril
lesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
42 Selans karet untuk anus
1 box 1 box
43 Skapel, mata Pisau bedah besar
1 box
44 Skapel,mata Pisau bedah kecil
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
45
1 tube 1 tube
46 Water based sel untuk EKG dan Doppler
 lffiGtr lrttrutrrnuv TERSEDIA JLH YG
PERALATAN
JUMLAH JUMLAH YANG DIUSULKAN
NO JENIS PEMLATA* Puskesmas Puskesmas
|
I Rawat lnaP YANG ADA BERFUNGSI

I
ll. Perleng kapan 2 buah
L Bak instrument rerruLuP ' --l
1 buah 1 buah
2 Ba ntal 1 buah
1 buah
3 aplPmPk olastlC 1 buah
tali 1 buah
4 ooto_-ng.ntuuung oksigen dengan

2 buah 2 buah
5 Duk bolong, sedang 1 buah
hr rah
Jam/timer --- 5 buah
5 buah
1 buah 1 buah

2 buah 2 buah
9
1 buah 1 buah
10 Lemari alat 1 buah
1 buah
L Lemari obat 2 buah
2 buah
12 Mangkok untuk larutan 1 buah
1 Meja instrumen/alat 2 buah
2 buah
t4 Perlak plastic
2 buah 2 buah
L Pispot 2 buah
16 Sarung bantal
2 buah 2 buah
Seprei
1 buah 1 buah
18 Sikat tangan
1 buah
19 6ik"t rntrk membtrslihkan !sl9l3!9n - 1 buah
1 buah
2C

2L T-"rp"-t ta*prh tertutup yang dilengkapi

2 buah 2 buah

1 buah 1 buah
22 1 buah
1 buah
23 romol Kasa/
4 buah 4 buah
24 Waskom DengKoK
2 buah 2 buah
25 Waskom cekung
2 buah 2 buah
2e Waskom cuci
C.RuanganKesehatanlbu,Anak(KlA),KB,danlmunisasi
LLIIT/ILIU MINIMUM TERSEDIA
JLH YG
PERALATAN
IUMLAH YANG DIUSULKAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas I JUMLAH

Non Rawat Rawat lnap I YANG ADA BERFUNGSI

GfFEmeriksaan Kesehatan lbu r; :'::; I buah

111/2 Klem Korcher 3 buah
3 buah
2
L buah 1 buah
3 ak lnstrumen oenB,drr tutup
L buah 1 buah
akl LOgam I erIlPdt JtEr tr
^rdr 1 buah 1 buah

1 buah 1 buah
6 1 buah
1 buah
iunting Verbano
7
1 buah
1 buah
8 .orcher lang
1 buah 1 buah
9 /langkok untuK Larurall
1 buah 1 buah
10 /eia lnstrumen / Alat
11 n p"ri t*Gnekolqg' qgn f ug-Pggti!:g- 1 buah
ah
"il
72 ralu Refleks
1 buah 1 buah
13 )en Lancet
buah 1 buah
L4 1 buah
buah
L
buah 1 buah
Pinset Bedah
buah buah
L7
buah buah
18
buah buah
79 Spekulum Vagtna lLocor ueoerl oc>o'
hr rah 2 buah
20 Spekulum Vagina (Locor
rah 5 buah
21 SpekulumVry 1 buah 1 buah
22
1 buah L buah
Z)
1 buah 1 buah
24 Itand tam p untuk tindakan
1 buah 1 buah
25
1 buah
2e Stetoskop Janin / Fetoscope
2 buah
Spatula Lidah Logam 2 buah
SrAip fia.tt togrm /
oaniang 12 cm
2 buah 2 buah
aa Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
oaniang 16,5 cm
1 buah 1 buah
29 Tampon Tang
1 buah 1 buah
JU Tempat Tidur Periksa
1 buah 1 buah
31 Termometer uewas
1 buah 1 buah
32 Timbangan Dewasa
1 buah 1 buah
J)

JUMLAH MINIMUM TERSEDIA

ILH YANG
PERALATAN
]UMLAH JUMLAH YANG DIUSULKAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap YANG ADA BERFUNGSI
Non Rawat

ll. Set Penleriksaan Kesehatan Anak

Alat Pensukur Panlang baYr
,
'l hr rrh I 1 buah I
L
1 buah 1 buah
2 Flowmeter anak (high flow)
1 buah 1 buah
1 buah
Lampu periksa
1 buah 1 buah
5 Pensukur llngKar KePala
1 buah 1 buah
6 Pensukur tinggi badan anak
nak 1 buah 1 buah
7
1 buah 1 buah
8 StetoskoP Pedlatflc
1 buah 1 buah
I
1 buah 1 buah
10 tmoa r
1 buah 1 buah
t7 Iimbangan baYi

JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH YANG

YANG ADA BERFUNGSI

Baki Losam TemPat Alat Steril

JUMLAH MINIMUM
PER,ALATAN
JUMLAH YANG
BERFUNGSI
\taahan Habis Pakai
Sesuai Kebutuhan
T

I
rtlrhan lr
1 Alkohol
Sesuai Kebutuhan
2 Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan
cocr rai Kehtituhan
4 Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
5 Disposable 5Yrlnge, Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
6 Disposable 5Yrlnge, Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
l Kain Steril
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
KaDas
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
Kasa Non Steril
Sesuai Kebutuhan
10 Kasa Steril qocr rai l(phrtttthafi Sesuai Kebutuhan
11 Lidi kaPas Steril
1 tube 1 tube
72 Lubrikan gel
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
13 Masker
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
L4 Podofilin Tinctura 25%
Sesuai Kebutuhan
15 Sabun Tangan ataq 44!!eP!i!- Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
-tb Sarung tangan

.IUVLAH MINIMUM TERSEDIA YANG

PERALATAN DIBUAT/
NO iENls PERALATAN r Puskesmas Puskesmas IUMLAH JUMLAH YANG
DIUSULKAN
YANG ADA BERFUNGSI
I Non Rawat Rawat lnaP

T I
Vl. Perleng tkaP t h,rrh I 1 buah I
L Ari timer
1 buah 1 buah
2 Bantal
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
-T
4 Celemek Plastik
hr reh 2 buah
Duk Bolong, Sedang
1 buah
Kasur
1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
8 Leman AIat
1 buah 1 buah
Obat
9 Lemari
1 buah 1 buah
10 MGran (untuk mengukur tinggi Fundus)
2 buah 2 buah
LL
1 buah 1 buah
12 Pispot
1 buah 1 buah
13 Pita Pengukur
1 buah 1 buah
L4
2 buah 2 buah
15
1 buah 1 buah
t6 Selimut 2 buah
2 buah
t7 Seorei
1 buah 1 buah
18 Set Tumbuh Kembang Anak
1 buah 1 buah
19
20 fempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
hr reh 2 buah
Cengan iniakan Pembuka Penuqp-
1 buah 1 buah
2l Tirai
1 buah 1 buah
22 Toples Kapas / Kasa Steril
1 buah 1 br.h
23 Tromol Kasa / Kain Steril
1 buah 1 buah
24 Waskom Bengkok Kecil
D. Persolinon
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA
JLH YG
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG DIUSULKAN
Puskesmas
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

Set obsteitri & Ginekologi

3 buah 3 buah
L Bak instrumen tertutup besar (obgin)
3 buah 3 buah
2 Bak instrumen tertutuP kecil
3 buah 3 buah
Bak instrumen tertutuP Medium
1 buah 1 buah
Doppler
1 buah 1 buah
Doveri Probe Lengkung
3 buah 3 buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5
3 buah 3 buah
7 Endotracheal Tube Dewasa 3
3 buah 3 buah
Endotracheal Tube Dewasa 4
9 Gunting Benang
3 buah
3 buah 3 buah
10 Gunting Episiotomi
3 buah 3 buah
TL Gunting lris Lengkung
C)nore<i I 3 buah 3 buah
L2
3 buah 3 buah
L3 Guntine Tali Pusat
3 buah 3 buah
t4 Klem Fenster/Klem Ovum
lq \ 3 buah 3 buah
3 buah
fi
3 buah 3 buah
71 Klem Linen Backhauss
18 enokt 3 buah I buah
3 buah 3 buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus
3 buah 3 buah
2C Klem Pemasang KliP Hegenbarth
1 buah 1 buah
21 Lampu Periksa Halogen
2 buah 2 buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
2 buah 2 buah
2 !leia lnstrumen
3 buah 3 buah
24 Needle Holder Matheiu
1 buah 1 buah
25
3 buah 3 buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis)
3 buah 3 buah
27 Pinset Jaringan Semken
3 buah 3 buah
28 Pinset Kasa (Anatomis)
1 set 1 set
2c-Resusitator Dewasa
1 buah L buah
30 Retraktor Finsen Tajam
3 buah 3 buah
31 Setengah Kocher
3 buah 3 buah
32 Skalpel No.3
3 buah 3 buah
33 Skalpel No.4
5 buah 5 buah
34 Spekulum (Sims) Besar
5 buah 5 buah
35 Spekulum (Sims) Kecil
5 buah 5 buah
36 Soekulum (Sims) Medium
5 buah 5 buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
5 buah 5 buah
38 Soekulum Cocor Bebek Grave Kecil
5 buah 5 buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
1" buah 1 buah
40 Standar infus
1 buah 1 buah
4L Stetoskop Dewasa
1 buah 1 buah
42 Stetoskop Janin/ FetoscoPe
1 buah 1 buah
4 Stilet untuk Pemasangan ETT
1 set 1 set
44 Tabung Oksigen dan Regulator
2 buah 2 buah
45 Tempat Klem Kasa (Korentang)
1 set L set
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed)
L set 1 set
Iempat Tidur untuk Persalinan
1 buah 1 buah
48 [ensimeter dewasa
1 buah 1 buah
49 Termometer Dewasa
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERA LATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

ll Set lns(rrsi dan Ekstraksi AKDR

3 buah
t Alisator Ekstraktor AKDR 3 buah
Guntins Mavo CVD 3 buah 3 buah
2
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah 3 buah
Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 3 buah
3 buah 3 buah
Sonde Uterus Slms
3 buah 3 buah
6 Tenakulum Schroeder
 JUMLAH MIINIMUM YANG
TEI

NO JENIS PERALATAN
-T:ilI I PERALA- rAN
Puskesmas
Rawat lnap
]UMLAH T
YANG ADA I
DIBUAT/
DIUSULKAN

ll. Set Resu:sitasi Bavi

portable set set
L labv Suction Pump
buah buah
Z :ndotracheal Tube 2,5
:ndotracheal Tube 3 buah br.h
1
! :ndotracheal Tube 3,5 buah buah
buah
: indotracheal Tube 4
nfant T piece resuscitator dengan PEEP
buah
buah buah
6
nfant T Diece Svstem buah buah
set set
-arinsoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran
Veia Resusitasi dengan Pemanas (lnfant set set

ladiant Warmer)
Concentrator br.h br.h
LL ap Lendir Delee (neonatt buah buah

L2 Penghisap Lendir Elektrik br.h buah

f5 :p Duplex Neonatus buah buah

JUMLAH MIINIMUM TEI ISEDIA YANG
PERATA ,TAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN
Prtk"rr* I -- Prtk"t'"* JUMLAH T JUMLAH YANG
DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnaP 'ANG ADA I BERFUNGSI
I

lV. Bahan abis Pakai

\lkohol )eSUal Sesuai

Benang Chromic Catgut Sesuai Sesua i

Desinfektan Sesua i Sesuai

3
I Gelans Bavi
5 lnfus Set Dewasa
Sesuai
2 set
Sesua
2 set
i

lnfus Set dengan Wing Needle untuk Anak 2 set 2 set

dan Bavi nomor 23 dan 25

Jarum Jahit Taiam )eSUa I S"rr"
Sesuai Sesua i
Jarum Jahit Tumpul
Kantonq Urin Sesuai Sesuai

10 Kapas Sesuai )esual

11 Kateter Folley dewasa Sesuai Sesua i

L2 Kateter Nelaton Sesuai )esuar

t3 Kateter intravena 16 G Sesuai )esual
14 Kateter intravena 18 G Sesuai )esu a r

15 Kateter lntravena 20 G Sesuai Sesuai

1.6Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah 2 buah

L7 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah 2 buah

18 Nasoqastric Tube Dewasa 3 buah 3 buah
1 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah 3 buah
20 Pembalut Sesuai Sesua i

21 Pengikat tali pusat Sesua i Sesuai

22 Plester Non Woven Sesuai Sesua i

23 iabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Sesuai

24 Sarung Tangan Sesuai Sesuai

25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sesua i Sesuai

26 Sarune Tanean Steril Sesuai Sesuai

27 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 5 buah

28 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah 5 buah

29 Spuit/Disposable Svrinse (steril) 10 ml 5 buah 5 buah
3C Spuit/Disposable SVringe (steril) 3 ml 5 buah 5 buah
31 Souit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah 5 buah
32 Three-wav Stopcock (steril) 5 buah 5 buah
JUMLAH MINIMUM
TERSEDIA
PERALATAN JLH YG
NO JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH YANG DIUSULKAN
Puskesmas Puskesmas
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

V. Perlengkapan
L Lemari Alat 1 buah 1 buah
2 Lemari Obat 1 buah 1 buah
3 Mangkok lodin 1 buah 1 buah

Pensukur paniane bavi 1 buah 1 buah

5 Peneukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah L buah

Pisau Pencukur L buah L buah

Timbangan bayi 1 buah 1 buah

8 Timbangan Dewasa 1 buah 1 buah

9 Tromol Kasa 1 buah 1 buah

10 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah 1 buah

11 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah 1 buah
 Rawot Posco Persolinon

JENIS PERALATAN

l.Set Perawatan Pasca Persalinan

JENIS PERALATAN

Kateter intravena 16 G

Kateter intravena 18 G

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN

empat Sampah TertutuP Yang d

Tromol Kasa / Kain Steril

F. Ruangan Kesehatan Gigidan Mulut
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
JUMLAH JUMLAH YANG
YANG ADA BERFUNGSI

Set Kesehatan Gigi & Mulut

1 Buah 1 Buah
Atraumatic Restorative Treatment (ART)
1 Buah 1 Buah
Enamel Access Cutter
1 Buah 1 Buah

1 Buah 1 Buah
ksavator Berbentuk Sendok Ukuran
Sedang (Spoon Excavator Medium)
1 Buah 1 Buah
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
Besar (Spoon Excavator Large)
L Buah L Buah
Double Ended APPlier and Carver
Spatula Plastik 1 Buah
1 Buah

Bor lntan (Diamond Bur AssorteQ r.rglg!:!11

Bor lntan Kontra Angle Hand Piece

Jarum Jahit (Mathieu

Set Kursi Gigi Elektrik yanC te4qq3l:

Foot Controller untuk Hand Piece

Hand Piece (Low SPeed Micro Motor

t Akar Gigi Kanan Mesial

Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook

Skeler Standar, Black Kiri dan kanan

Standar, Black Kiri dan kiri

 5 Buah Buah
?6 Sonde Lurus
L buah 1 buah
JI Spatula Pengaduk Semen
lhrrah I huah
38 SDatula Pengaduk Semen lonomer
39 Set Tans Pencabutan Dewasa (set)
1 buah 1 buah
Tang gigi anterior rahang atas dewasa
1 buah 1 buah
Tang gigi premolar rahang atas
1 buah buah
Iane gigi molar kanan rahang atas
1 buah L buah
Iang gigi molar kiri rahang atas
1 buah 1 buah
Tanq molar 3 rahang atas
1 buah 1 buah
Tans sisa akar gigi anterior rahang atas
nosterior rahane atas 1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
Tans eigi anterior dan premo!ar rahang
bawah
Tans sisi molar rahang brryq! Ltlglllti L buah L buah
buah buah
Tane eigi molar 3 rahang bawah 1"

heruah 1 buah 1 buah

4C Set Tang Pencabutan gigi anak

1 buah 1 buah
Tang gigi anterior rahang atas
1 buah 1 buah
Tang molar rahang atas
'ang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah

i<a akar rahang atas 1 buah I buah

1 buah 1 buah
Tane eigi anterior rahang bawah
1 buah 1 buah
fang molar rahang bawah
1 buah 1 buah
Tang sisa akar rahang bawah
1 buah 1 buah
4L Skaloel. Mata Pisau Bedah (Besar)
1 buah 1 buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
1 buah 1 buah
43 Skaloel. Tanekai Pisau OPerasi
5 buah 5 buah
44 Iangkai kaca mulut
JUMLAH t! INIMUM TERSEDIA YANG
PERAL ,TAN DTBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

ll. PerlengkaPan
1 buah
t Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
1 buah 1 buah
2 Korentang, Peniepit Sponge (Foerster)
1 buah 1 buah
3 Lampu Spiritus lsi 120 cc
1 buah 1 buah
Lemari peralatan
1 buah 1 buah
Lemoens Kaca Pengaduk Semen
1 buah 1 buah
Needle Destroyer
1 buah 1 buah
Silinder Korentang Steril
1 buah 1 buah
8 Sterilisator kering
1 buah 1 buah
9 Tempat Alkohol (DaPPen Glas)
1 buah 1 buah
10 Ioples Kapas Logam dengan Pegas dan
Tutup (50 x 70 mm)
L buah 1 buah
Ll Tooles Pembuanqan Kapas (50 x 75 mm)
1 buah 1 buah
L2 Waskom Bengkok (Neirbeken)
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH IUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

lll. Bahan labis Pakai

7 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai kebutuhan Sesuai

atau antiseptic Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

2 sabun tangan
Kasa Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Benang Silk
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
5 Chromik Catgut
5 Alkohol Sesuai kebutuhan ;esuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
7 Kapas
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
8 Masker
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
9 Sarung tangan
G. Promosi Kesehatan
]UMLAH MINIM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas Puskesmas .JUMLAH JUMLAH YANG
DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

. Set Promosi Kesehatan

BFnar L paket 1 paket
L
Boneka dan tantom Payuoara.f
1 paket 1 paket
Alat Permainan Edukatif (APE)
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Biblioterapi
1 buah 1 buah
4 Boneka Bayi
nformasi 1 buah 1 buah
5
L buah 1 buah
Cetakan Jamban
1 buah 1 buah
Cetakan Sumur Gali (Cicin)
8 Komputer dan Printer l unit l unit
2 buah 2 buah
9 Fantom Gigi Anak
2 buah 2 buah
10 Fantom Gigi Dewasa
1 buah 1 buah
11 Fantom Mata Ukuran Asli
1 buah 1 buah
11 Fantom Mata Ukuran Besqr (Fiberglass)
1 buah 1 buah
13 Fantom Panggul Wanita
1 buah 1 buah
L4 Flip Chart dan Stand
1 paket 1 paket
15 Food Model
1 lembar 1 lembar
t6 Gambar Anatomi Gigi
1 lembar 1 lembar
17 Gambar Anatomi Mata
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 l lembar l lembar
1 lembar 1 lembar
19 Gambar Panggul Laki-Laki
2C Kamera Foto / HandY CamP l unit 1 unit

21 Laptop L unit 1" unit

1 buah 1 buah
22 Lavar ukuran 1 x 1,5 M / Screen
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
23 Leaflet-Leaflet
1 buah 1 buah
24 Meeaphone / Public Address System
1 buah 1 buah
25 Papan Tulis Putih
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
26 Poster-Poster
21 Proyektor / LCD ProYektor 1 unit l unit
2t Radio Kaset/ TaPe Recorder l unit unit
Antena 1 unit unit
29 Televisi dan
30 VCD/ DVD Player l unit unit
5l Wireless System / Amplifier & Wireless l unit unit
Microphone
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO IENIS PERALATAN
Puskesmas I Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
DIUSULKAN
Non Rawat I Rawat tnap YANG ADA BERFUNGSI

ll. Bahan Habis Pakai

t Cairan Desinfektan Tangan Sesuaikebutuhan lSesuaikebutuhan
z 3airan Desinfektan Ruangan Sesuaikebutuhan lSesuaikebutuhan
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
IENIS PERALATAN
NO Puskesmas I Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
DIUSULKAN
Non Rawat I Rawat tnaP YANG ADA BERFUNGSI

ll. PerlenCtkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit unit
Portable Generator 1 unit l unit
Temoat Sampah TertutuP 2 buah 2 buah
3
4 Lemari alat L buah 11 buah
 JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas Puskesmas JUMLAH JUMLAH YAN6
DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADI BERFUNGSI

. Set ASI
I buah 1 buah
Breast DUmo

iesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

iocr rai kchuttthan ie<rrai kphrrtuhan
.rirrn Dccinfekt2n Ruansan

lll Perlenskaoan
Z buah 2 huah
Iemoat Sampah TertutuP
I buah 1 buah

I buah 2 buah
Waslap

l. Laboratorium
IUMLAH MINIMUM TERSEDIA
JLH YG
PEMLATAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG DIUSULKAN
Puskesmas
Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI
Non Rawat

3 buah 3 buah
L
3 buah 3 buah
2
1 buah L buah
3 Botol Pencuci
3 buah 3 buah
4 Corong Kaca (5 cm)
2 buah 2 buah
Erlenmeyer, Gelas
L buah 1 buah
Fotometer
1 buah 1 buah
Gelas Pengukur (100 cc)
1 buah 1 buah
8 Selas Pengukur (16 Oz / 500 ml)
1 set 1 set
9 Hematologv Analizer (HA)
1 set 1 set
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual
1 buah 1 buah
LT Lemari Es
1 buah 1 buah
t2 Mikroskop Binokuler
1 buah 1 buah
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200,500-1000 ul
3 buah 3 buah
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
3 buah 3 buah
15 Pioet Berskala (Vol 10 cc)
12 buah 12 buah
15 Pipet Tetes (Pipet Pasteur)
1-7 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)
1 buah 1 buah
19 Rotator Plate
1 buah 1 buah
2C Sentrifuse Listrik
1 buah 1 buah
2L Sentrifuse Mikrohematokrit
3 buah 3 buah
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru)
Sesuai Sesuai
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
24 Tabung Reaksi (12 mm)
12 buah 12 buah
25 Iabune Reaksi densan tutup karet gabus
26 fabung Sentrifus TanPa Skala 6 buah 6 buah
1 buah 1 buah
27 felly Counter
L buah 1 buah
28 Termometer 0 - 50' Celcius
1 buah 1 buah
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine)
1 buah 1 buah
3C Wadah Aquades
3 buah 3 buah
31 Westereren Set (Tabune Laiu Endap Darah)
JUMLAH I\/INIMUM YANG
TERSEDIA
PERAL ,ATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

ll, Bahan Habis Pakai

L Blood Lancet dengan Autoklik Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
1
2 Kawat Asbes
Kertas Lakmus Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

4 Kertas Sarins Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

5 Kaca Obiek Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

6 Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

7 Penehisap Karet (Aspirator) 3 buah 3 buah

 JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO ]ENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH IUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnaP YANG ADA BERFUNGSI

lll. PerlengkaPan
reh
1 Kaki Tiga 1 buah
1 buah buah
2
L buah 1 buah
3 Pembendung
2 buah 2 buah
Peniepit Tabung dari KaYu
1 buah 1 buah
5 Pensil Kaca
1 buah 1 buah
6 Pemanas/Penangas dengan Air
1 buah 1 buah
7 Rak Pengering
a Rak Pewarna Kaca PreParat 1 buah 1 buah
1 buah L buah
Rak Tabung Reaksi
1 buah 1 buah
1C stopwatch
3 buah 3 buah
LL Sengkelit / Ose
1 buah 1 buah
L2 Sikat Tabung Reaksi
1 buah 1 buah
13 Timer

J. Rua Farmasi
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA
]LH YG
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH IUMLAH YANG DIUSULKAN
Puskesmas
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

l. Set Farmasi
1 buah 1 buah
7 Analitical Balance (Timbangan Mikro)
1 buah 1 buah
2 Batang Pengaduk
1 buah 1 buah
3
1 buah 1 buah
4 Cawan Pensuap Porselen (d.5-15cm)
1 buah 1 buah
Gelas Pengukur 10m1, 100m1 dan 25OmL
1 buah 1 buah
Gelas Piala 100m1, 500m1dan 1L
1 buah 1 buah
Higrometer
1 buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) t sllmpgl 1 buah
1 buah 1 buah
9 Pipet Berskala
1 buah 1 buah
10 Spatel logam
1 buah 1 buah
11 Shaker
L buah 1 buah
L2 Termometer skala 100
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

Rahan Hrahis Pakai

L Etiket 1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 Kertas Perkamen
1 buah 1 buah
Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk
Penverahan Obat
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

lll. Perlengkapan
1 Alat Pemanas vang Sesuai 1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
2 Botol Obat dan LabelnYa
1 buah 1 buah
3 Lemari pendingin
L buah 1 buah
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat
Lemari untuk PenyimPanan 1 buah 1 buah

Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat

Berbahaya Lainnya
6 Rak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah
 Rawat I
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN

lnstrumen BertutuP 30 X 30 Cm

Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X

Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Glg1L { ?

Mata, 14,5 Cm
 1 buah
67
'empat Tidur Rawat lnaP 5 s.d 8 buah
62
63 Iempat Tidur Rawat lnap Untuk Anak 2 buah
1 buah
64
65 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X lzu MlmJ L buah

66 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah

L buah
67
68 Waskom Cekung 1 buah

69 Waskom Cuci 1 buah

7A Wine Needle
3 buah
JUMLAH M INIMUM TERSEDIA YANG
PERALI \TAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas IUMLAH JUMLAH YANG
DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnaP YANG ADA BERFUNGSI

Il. Bahan Habis Pakai

1 Sesua i

G lukonat 2-4%, Alkohol 60-90%l rebutu han

2
1 roll
Disposable SVringe, L Cc 1 box

Disposable Syringe, 3 Cc 1 box

4 Disposable SYringe, 5 Cc 1 box

5 Disposable Syringe, 10 Cc
1 box

Jarum Jahit, Lengkung, U2 Lingkara1 1 box

Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, 1 box

Penampang Segitiga
8 Jarum lahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, L box

Penampang Bulat
9 larum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran,
l" box

Penampang Segitiga
1C Kasa Non Steril L box

L\ Kasa Steril 1 box

Ka pas 1 box

a5 Masker l" box

L4 Plester L box

1 Saruns Tangan , Nomor 6 % Steril dan Non 1 box

Steril
fi Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non L box

Steril
17 Sarung Tangan , Nomor 7 %Steril Dan Non l- box
Steril
 JUMLAH MINIMUM TERSEDIA
ILH YG
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG DIUSULKAN
Puskesmas
Non Rawat Rawat InaP YANG ADA BERFUNGSI

1 Ba ntal
Sesuai Jumlah
Tempat tidur
Doronsan Untuk Tabung Oksigen 2 buah

Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah

Duk Biasa, Kecil (91X 114 Cm) 3 buah
4 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah
5 Ra cm) letak 3 buah
Lubans Di Tengah (lJ x ru)
6
'aril 3 buah
Duk Bolong, Sedang 3 buah

8 Handuk Bayi 3 buah

9 Handuk Kecil (50 X a0 Cm)

3 buah
10 Kain Penutup Meia MaYo 3 buah
11 Sesuai iumlah
Tempat tidur
17 Kursi Roda 1 buah

1. Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah

14 Pispot Anak 1 buah

15 Pispot Dewasa 2 buah

15 Pispot Fraktur/lmmobilisasi 2 buah

17 Pispot Pria/Urinal 1 buah
18 Perlak, Tebal Lunak (200 X
gqlrn) 10 buah
19 Sarune Bantal 20 buah
20 20 buah
2L Selimut Bayi 1,5 buah

22 Sikat Tanean 5 buah

2O buah
23 Sprei
Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah
25 Tempat Sampah Tertutup Dengan lnjakan 4 buah

L. n Sterilisasi
IUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO ]ENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH IUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

l. Set Sterilisasi
1 buah 1 buah
T Autoclave
3 buah 3 buah
z Korentanq, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23
{chtrattle)
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO ]EN{S PERALATAN
Puskesmas Puskesmas JUMLAH JUMIAH YANG
DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

Bahan Habis Pakai

1 Box 1 Box
T Masker
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Larutan Klorin 0,5%
Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks 5 Pasang 5 Pasang
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

lll. Perlengkapan
t Apron/Celemek Karet 3 buah 3 buah

Duk Pembungkus Alat 2O buah 20 buah

3 Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah 3 buah

4 Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah 1 buah

5 5ikat Pembersih Alat 5 Buah 5 Buah

2 buah 2 buah
5 Iemoat Sampah Tertutup Dengan Injakan
M. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS

Puskesmas
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN

aks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 220

Bahan Bakar

Akar Gigi (Cryer Mesial

Pinset Anatomis, 14,5 cm

Standar, Bentuk Bulan Sabit

Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type

Untuk Telinga dan Luka

ulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil

 61 Sudip Lidah Losam, Panjang 16,5 cm 1 buah
c1 Iandu Lipat 1 buah

63 Ians Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk 1 buah

Bayonet
64 Tans Pencabut Akar Gigi DePan Atas 1 buah

55 Tane Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar 1 buah

Bawah
66 Iane Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah

67 Iang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah

68 fang Pencabut Gigi Geraham Atas Kan?n 1 buah

69 lans Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah

7A Iang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah

71 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas L buah

72 Tans Pencabut Gigi Geraham Kec! [9qLq3n 1 buah

Taring Bawah
7 Tanskai untuk Kaca Mulut 1 buah

74 Termometer Anak 1 buah

75 Termometer Dewasa 1 buah

76 Iimbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah

1a Timbangan Dewasa 1 buah

78 Torniket Karet 1 buah

t9 Waskom Bengkok 1 buah

80 Waskom Cekung 1 buah

IUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

. Bahan Habis Pakai

L Alkohol 1 buah
Benans Silk 1 buah

Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 buah

4 Chromik Catgut 1 buah

5 Disposible Syringe 3cc L0 buah

6 Folley Kateter 1 buah

7 Kain Balut segitiga 1 buah

6 Kapas 1 buah

9 Kasa 1" buah

1C Masker 1 buah
11 Mixins Pad 1 buah

L2 Plester L buah

L3 iabun tansan atau antiseptik 1 buah

t4 Sarung tangan 1 buah

15 Semen elass ionomer 1 buah

 JUMLAH MINIMUM TERSEDIA
JLH YG
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN IUMLAH JUMLAH YANG DIUSULKAN
Puskesmas Puskesmas
Non Rawat Rawat lnaP YANG ADA BERFUNGSI

lll. PerlengkaPan
L buah
7
1 buah
2 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir
Pensperus 1 buah

Obat
1 buah
4 Selas Pensukur (16 Oz/500 ml)
1 buah
5
Pompa Payudara untuk Asi 1 buah
1 buah
Standar Waskom, Tunggal
8 Tempat Alkohol (DaPPen Glas) 1 buah

9 ioplesKapasLoea@ 1 buah

Tutup {50 x 75 mm)

1 buah
10 Iooles Kapas/Kasa Steril
1 buah
11 Waskom Cuci

2. Puskesmas Pembantu
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO ]ENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
DIUSULKAN
Rawat lnao BERFUNGSI
Non Rawat

l. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

) hr reh

lorone Telinsa/Spekulum Telinga P.241,

llzr rren Keril RPcar Sedang

Duk Bolons. Sedane I buah

t buah
2 buah
{

Sunting Benang
!r rntins Pemhalut. Lister 1 buah
(lam Arfcri I rrrrrs (Kellv)
1l Doffiaorno larrrm lahit. 18 cm (Mavo- 2 buah

L Z buah
1 buah
L:
13 I Meia lnstrumen/Alat 1 buah

1, radan l- buah
L buah
1F lpinset Anatomis {Untuk Soecimel 2 buah

1 Pin<at Analomis 14.5 cm Z buah

l8lPinset Anatomi: 2 buah
2 buah
19 | Pinset Bayonet >.245
;oTPkt*t B"drh,rt 'cm h

2llPinset Bedah, l 4,5 cm

22 lsilinder Korente ng Steril 2 buah

23lSkalpel, Tangka Pisau Operasi 2 buah

I
24lsohvsmomanor L buah
ruah
2 Sterilisator I buah
,7 I qtatncLnn I buah
1 buah

empat Tidur Periksa Dan h

3( fermometer 1 buah

3: Iimbangan Dewasa t buah

3, timbanean Bavi L buah
3 ket karet I buah
3, Tromol Kasa/Kain Steril {125 x 120 mm l buah
ll. Set Pemeriksaan Kesehatan lbu*

lll. set Pemeriksaan Kesehatan Anak*

Set Pel KB*

JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH IUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Rawat lnap YANG ADP BERFU NGSI
Non Rawat

es Celup hCG (tes kehamilan)

5lxulkas (penyimPan reagen, va

I
I
lobat)
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Rawat lnao YANG ADT BERFUNGSI
Non Rawat

----llB""*csilk - Sesuai kebutuhan

I botol
Sesuai kebutuhan
:hromic Catgut
qesrrai kebutuhan
hicnncahlp Svrinse. 1 cc
iesuai kebutuhan
@,t9cc- iesuai kebutuhan
(

)isoosable Svringe, 5 cc Sesuai kebutuhan

larum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,

Penamoang Bulat
Iarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, iesuai kebutuhan
Penamoans Sesitisa
s"i;i k"brtrhr"
t.:::.....".--..].]:.:::::].:-
iesuai kebutuhan
t larum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkar an,
Penamnans Sesitipa
ie<r rai kehutuhan
7" Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton
13
lesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan

bun Tangan atau Sabun cair 1 buah

iarune Tansan Sesuai kebutuhan

1l
Sesuai kebutuhan
1
(esuai kebutuhan
L Semorit. Gliserin
Mata Pisau Bedah (Nomor iesuai kebutuhan
I
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
RFRFT
Non Rawat Rawat lnao
'NGSI
,/ll PprlPnckaoan
{anduk Kecil untuk LaP Tangan I buah
(asur 1 buah
1 buah
f hr rrh
2isoot
t buah
Sikat untuk Membersihkan Peralatan t buah
t buah
1 buah
1 buah
@"tit
N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS

1. Kit Kesehatan
IUMLAH MINIMUM
PERALATAN
JENIS PERALATAN

test ( Hb, Gula darah, Asam Urat,

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
JENIS PERALATAN

Alat tenun perawatan luka

70% kemasan botol 100 ml
Swab kemasan box isi 100 lembar
Lancet kemasan box isi 25 buah
Handscrub kemasan botol 500 ml
Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm
kemasan dos isi 15 lembar

NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml

Pembalut (eulung) hidrofil 4 m x 5 cm

Povidon lodida larutan 1,0% kemasan botol

Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip

Refill Strip Glukosa kemasan isi 25

Kolesterol kemasan isi 25 strip

kemasan botol 300 ml
 JUMTAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO IENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnaD YANG ADP BERFUN6SI

i unit

ll. Bahan Habis Pakai

Strsuai Kebutuhan
Suntik Sekali Pakai 1 ml
Suntik Sekali Pakai 3 ml
Swab kemasan box isi 1"00 lembar I box

ll Perlenskaoan
(otak penyimPan jarum bekas 1 buah
fas Kanvas temDat kit 1 buah

Keterangan:
Jumlah minimal Kit lmunisasi adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas'

3. Kit UKS
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH ]UMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnan BERFUNGSI

. rit urs I

Tala 512 HZl 1024 HZ / 2084 HZ

Palu pengukur refleks

ku r ti nsgi bada n 1 buah

sltt.h"l" 1 buah
-]fp"neu
6lsnellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah
L buah
:uran kecil. I set
----llt"auns, b"tr
9l st.t"rk"p t buah

"{'- ll,{zh lnoam naniano

1;T<' 1 2 cm 1 buah

ffierdengan mansetanak 1 set

r." m eter kl i n is t buah

------- rrcqruADAl L buah
-l;r,,-^,;"^^
-ltllTh. fimhancan dewasa I buah
15 lTorniket Karet t buah
JUMLAH MINIMUM YANG
TERSEDIA
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnao YANG ADI BERFUNGSI

I Bahen Habis Pakai

lllznhnl ipsrrai Kebutuhan
)lc^ir^n Desinfpktan atau Povidone lodin Sesuai Kebutuhan
qe<r rai Kehlrtuhan
:lsabun tangan atau antiseptik
al Kasa Sesuai Kebutuhan
(apas butuhan
Masker iesuai Kebutuhan
ianrns tansan lutuhan
.JUMLAH MINIMUM YANG
TERSEDIA
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas Puskesmas
DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnao YANG ADI BERFUNGSI

ll Perlentrkaoan
)en Light 1 buah

l-emoat Alkohol 1 buah

loples Kapas Logam dengan Pegas dan L buah

Iutuo (50 x 75 mm)
Iooles Kaoas/Kasa Steril L buah
t buah
Baki Logam Tempat Alat Steril Bert L buah
Waskom Cekune I buah
las Kanvas tempat kit i buah

Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
4. Kit UKGS
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap BERFUNGSI

ViT I IVC

Atrau matic Restorative Treatmen (ART)

:namel Access Cutter 1 buah
1 buah

-Il ,^-il /(nann E.r:.ratnr \malll

L buah

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran I buah

l6^--- /.^^^- E-^^.,-+^' I
^.^6\
oouble Ended APP|ier and Carver 1 buah
I

inatula Plastik 1 buah

{atchet 1 buah
1 buah

@gDua{Besar} i buah
FlzcLa\/ri6r Flcrrrirrns ltrra lKecil) i buah
t buah
Kaca mulut nomor 4 5 buah

6l P""r.pat Plastis 2 buah

)inset Giei i buah
-- standar, Bentuk Tombak
, Black Kiri dan Kanan ( I buah
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit I buah
1;Tilr.r.t
lskeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan i buah
1 1TrT.-. ahical /Me<ial)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul KirlLTVpg- 1 buah

ffi
------lfTc^^"lo t *t ,,.o 5 buah
l4konde Lurus 5 buah

@s"r"n
- 2. buah
Lt I- Set)
Tane Giei Anterior Rahang Atas t buah
Tane Molar Rahane Atas 1 buah
t buah
Tane Giei Anterior Rahang Bawah 1 buah

Tang Molar Rahang Bawah I buah

Sisa Akar Rahang Bawah
L buah
l RlTanckai untuk Kaca Mulut i buah
JUMLAH MINIMUM YANG
TERSEDIA
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANC
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rewat lnao BERFUNGSI

I Bahan Habis Pakai

'an Desinfektan atau Povidone lodine )utuhan
'tan
;abun tangan atau antiseptik
(asa iecrrai (ebutuhan
\lkohol Sesuai Kebutuhan
(a oas lutuha n

Vlasker Sesuai Kebutuhan

ianrne tanoan )utuhan
JUMLAH MINIMUM YANG
TERSEDIA
PERALATAN
DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas Puskesmas
DIUSULKAN
Non Rawat Rawat Inao BERFUNGSI

ll. Perlenskaoan
Iemoat Alkohol (Daooen Glas) I buah
rnnlp< Kanas I opam densan Peeas dan 1 buah

liltun I\(l x /5 mml

ltool"r K"p;/Kasa steril 1 buah

oples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm 1 buah

>antom Model Giei L buah
-3 iamhar Anatomi Gisi L buah
Baki Logam Tempat Alat Steril Bert L buah
Ias Kanvas temoat kit t buah
5. Kit Bidan
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap BERFUNGSI

Bulb I h, r:1"

ar Ppnshisan I endir Elektrik t buah

3lBak lnstrumen dengan tutuP 2 buah
ilIl tts 2 buah
2 buah
2 huah
lengkok Besar
)oppler 1 buah

Suntins Benang I buah

) hr reh

l0lGunting Verband t buah

2 buah
1 buah
tl
Klem Pean/ Klem Tali Pusat 'uah
L,
2 buah
Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah
ruah

1" Manskok untuk Larutan 2 buah

ls lMeteran 2 buah

E-F"[, R"fl"l" 1 buah

2 buah

21 Pelvimeter obstetrik 1 buah

|

22lPengukur Panjang Badan BaYi L buah

23 I Peneukur Lingkar KePala I buah
,TF".erk* Pr.t..g Badan BaYi I buah
ETP"te,rkw Tinggi Badan (Microtoise) t buah
25lPinset Anatomi Pendek
2. )inset Anatomi Panians 2 buah

2l >incet Bedah 2 buah

2l
2 buah
3l eita PPnsukrjr Lila I buah
31I Penutup Mata (okluder)
I buah
32lstetoskop Janin t buah
3 stetoskoo Neonatus L buah
Jt iudio lidah losam oaniane 12 CM I buah
35lSudip lidah logam panjanB 16,5 CM 1 buah
2A lqnnilo mr rlr rt 1 buah

3 ;onde Uterus/Pendusa ruah

3l Besar h

3l Kecil
40lspekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang t buah
41 stetoskop
I
Z buah
al I qili^.1o. l(nrpntano Steril 2 buah

43 lspekulum Vaeina (Sims) ruah

44lTabune untuk bilas vagina t buah

45lTampon Tang I buah
Termometer Dahi dan T, 1 buah

47 lThermometer digital
48lTermometer Dewasa L buah
49lTensimeter Dewasa t buah
qolTimhansan Dewasa t buah
SllTimbansan Bavi I buah
52lToples Kapas / Kasa Steril ruah
i buah
Tromol Kasa / Kain Steril t buah
551 Resusitasi Dewasa beserta masker ruah
56 I Resusitasi Bavi beserta masker 1 buah
1 buah

58lWaskom Cekung 1 buah

scale + tray for 20 L buah
 ]UMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUATI
JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
NO Puskesmas DIUSULKAN
Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI
Non Rawat

ll. Bahan Habis Pakai

L ilkohol
atd% 5 botol
2 letadlne 50lUIlon
1 pak
1 pak
4
5 dus
5
nirnncrhlo (rrinoc 2 5 -3 cc 5 dus
6
5 dus
5 dus
8
.ilGt d""g* wC N.edle untuk Anak 2 set

I dan Bayi no. 23 dan 25

1C Kasa
l gulung
1 pak
L1 Kapas
2 buah
L2
7
13 Lidi kapas
1 pak
L4 Masker
1 buah
75 Pelumas
1 buah
L6 Sarung tangan
17 labun Tangan atau Antiseptik 1 buah
i0 tes
18 Tes kehamilan striP
1 buah
19 Ultrasonic gel 250 ml
2 pak
2C Umbilical cord klem Plastik
JUMLAH MINIMUM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUAT/
NO IENIS PERALATAN Puskesmas IUMLAH JUMLAH YANG
Puskesmas DIUSULKAN
Non Rawat Rawat lnap YANG ADA BERFUNGSI

lll. PerlenglKapan
1 buah
L Duk steril kartun
1 buah
2 Kotak PenYimpan Jarum atau Pisau Bekas
1 buah
3
1 pasang
4 Sarung I angan
Doml2i 1 buah
1 buah
6 Stop Watch
air tpmnat kit 1 buah
7
1 buah
8 empat Kain Kotor
1 buah
9 Tempat Plasenta
 muM TERSEDIA YANG
PERALATAN DIBUATI
JENIS PERALATAN Puskesmas JUMLAH JUMLAH YANG
NO Puskesmas DIUSULKAN
Rawat lnaP BERFUNGSI
Non Rawat

I Kir Posvandu
Z set
llAlaI Permall
L set
2lFood Model

1 unit

L unit
Iimbangan Dewasa
( Iermometer Anal( l:-:::L-

tt Behan Habis Pakai

t botol
I hotol
Cairan Desinfektan atau Por/idone lodin
(asa steril
(apas 1 kotak

Perban
I Plester
ker lesuai kebutuhan
.^.,,6i I/6h' rhrn
ianlns tangan 'tr

1 buah
llTas kanvas tempat kit

iitrat, nitrit, total hardness, total dissolved

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
JENIS PERALATAN

Tas tahan air tempat kit