BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor 93All-0w1a21 Meulaboh, 13 Oktober 2021

Lampiran 1 (satu) eks
Hal Perpanjangan Kerjasama FKRTL

Yth.
Direktur FKRTL IMitra BPJS Kesehatan Cabang Meulaboh
di
Tempat

Terima kasih untuk pelayanan kesehatan terbaik yang telah diberikan

kepada peserta JKN-KIS di Rumah Sakit, semoga semakin meningkat di masa
yang akan datang. Sehubungan dengan pelaksanaan per-janjian kerjasama antara
BPJS Kesehatan Cabang ltleulaboh dan FKRTL yang akan berakhir pada 31
Desember 2A21 maka kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Berdasarkan perjanjian kerjasama antara BPJS Ksehatan Cabang
Meulaboh dan FKRTL Provider BPJS Kesehatan tentang Pelayanan
Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional
Pasal 9 Ayat (1) disebutkan bahwa perjanjian berlaku untuk 1 (satu) tahun
dan secara elektif berlaku terhitung sejak tanggal 1 Januari 2021 dan
berakhir pada tanggal 31 Desember 2021.
2. f\Iengacu pada Perjanjian kerja Sama Tahun 2Q21 disampaikan bahwa
sebelum berakhirnya kerjasama para pihak sepakat untuk memberikan
pemberitahuan apablla hendak memperpanjang perjanjian melaiui surat
tertulis dan kemudian dilaksanakan rekredensialing dan pada pasal 72
Perpres 82 Tahun 2018 disampaikan dalam hal ditemukan ketidaksesuaian
Kelas Rumah Sakit berdasarkan ketentuan Perundang-undangan maka hasil
kredensialing akan dilaporkan ke Kementerian Kesehatan untuk dilakukan
Review Kelas Rumah Sakit.
3. Berkaitan dengan poin diatas, untuk RS yang melanjutkan perjanjian
kerjasama di Tahun 2A22 dapat mengirimkan berkas permohonan
pengajuan perpanjangan kerjasama (Checktist terlampir) dalam bentuk
Softfile (scan dengan format file PDF). Contoh pengiriman file terlampir.
4. Berkas tersebut diatas harap dikirimkan ke email BPJS Kesehatan Cabang
l/eulaboh ( ) dan cc email Desi Yuliyanti
( ) selambat-lambatnya tanggal 25
Oktober 2A21.

Kantor Cabang Meutaboh

Jl. Tgk. Dirundeng No. 38 Meulaboh, Aceh Barat
Telp. (0655) 7000192, 7551126 Fax. (0655)7551127
E-mail : kc-meulaboh@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan. go.id
 Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

, S.Farm.,Apt.,M.Kes, AAK

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kab./Kota
2. TKIMKB

ANdy/PK}1
 Lg{!{fi&fi (Hr{st}S7 l{*16tssH&p&ro 6sft *&s fl E rus&J ri&N r{E fi"}A$AX4*, ft Utur&*{ SAtriT

fiumah $akit
Oirektur
Alamat
Ho-?alephtmefimail

S{***&ldsr Seksr,r:*m Pend*rk*mg !{*r,}asarxa Saskeu Ruiukan Yimgkae L*r:jut

S*
r

f'/J dikirimkan dalam Bentuk Soft File iSran d*ngan Fortnat'$i*e F*F!
-f Surat/ Aplikasi Permohonan iCrpaniangin K;ir*sam; **jadi tCfiTt Mitra BptS
Xesehatan
rl-
$urat lzin OperasisnalPenyelenggaraan RS yans masih berlaku
3
Surat Panetap*n Kelas Rumah Sakit {jika di StOtidak disebutkan ketras R5}
4 :

Surat lzin Fraktik t$lPl semua tenaga kesehatan yang berpraktik di R5

(J SiJrat psr*y*laan k*sediaan merrratuhi peretilra$ *erur:r***g*ii y*ng h*rlakr-*
{fi*r*r':aterai} :
s Surat pernyataan kerediaan mernberikan kemudahan akses rekam medis untuk
proses verifikasi Klaim {Bermaterai}
$alinan periqnjian:kerja sama dengan jejaring. jika diperlukan fbila faskes
7
nrelakukan keria sama denganieiaringfflabaratsrium I rujukan parsial,lirnbah,
SIMRS, pelayanan Darah, dll)
a:l
i*l'ir-,ii i:iIri.,ii: Bta$,narna faskes*

Ssilfifik*t Akreditasi
10
Surat irin BAPETEf{ bagi R$ yarlg ffiemiliki instalasi Radiologi

Akta notaris pendkian dan kepemilikan faskes

tz {cripany pruii}*
:

13
P€raturan tnternal RS {tfospital $yta$rs}
Struktur Organisasi SS dilengkapi dengan narna yang menjabat yang masih

:"s r:
i'a:aC ill ;j! .4
j'::i iii 1'j klinislClinical Pathway

l(eputusan Direktur tentang Standar asuhan keperawatan

tt Panduan I Standat keselaftatan pasie*
1.9
Regul*si tenta*g Hak dan Kewajiban Fasi*nlkelu*rg*
t1 {:
SCIPlPanduan pemherian edukasi pasien dan keluarga

3S stlrat K€prJtusan *irektrr ter*ar+g Strukrur (*rnite MEdik f,$ dan Ksmite Far*r+si
yang masih berlaku
surat XepEtusan Eirektpr tentang Tim Pencegahan rKecurangan HS yang masih
CT
berlaku
22 Surat Keputusan Sirektur tefitang SY*ktur?i* JKI{ BS yang masih berlaku
Jtgrmasuk petu$as Csdlri dan petugas Sf;P]
SisJem informasi r*anajemen R5 {lampirkar Pl(S dengan vendor terkait aplikasi
SlMRSXjika ada) _
I
24
Hasil suryei kepu*Sar pasien & DEta rnulu layanan

/"j
Eata rnutu { EOR"AVL0S, BTO.T0|,N O*,€0 R}

?s
Sa&artindekan penunjang yang dapat dilakukan di lahorat*rium

i.]l it:i; r i I rtr-i ;r t ; r'i perneriksaa* p*n*nlang yang dap*t ditakukan di Radiotegi

?s Penghargaan I pr*tasi/pengakuan proiesioniilsme e**tu

fiika ada) :

Jadwalpraktek Spesialis di Potiklinik terupdate

3* Foto Telah dsshboard kapasitas ketsrs*diaan Tempat Tidur Rawat

inap
5I rijaar i:1'!,,"i;:rt] el*ktsrnik

Sistem Pendaftaraa via O*fine (whatsaap, SMS, teleBcn, *plikasi!{jika a**}

ii Sertifik*t PfROAMI dan KOI untUk (at*rak
RS yang rnelakukan pelayanan cperasi
l
'11i
Setifikat PERNEFBI untuk fiS yang memberikan pelayanan Hemodialisa

Sertifikat pelatihan fl0 untuk Ookerdan Perawat di ruang Hemedialisa

:r- Bukti Penunj*kan Xs*sultan 6inja* {KG}t} sebagai supervisor sesuai syarat
pelaksanaan HD dalam PMK 812 tahun 2010 tentang pelavanan Hemodialisa
38 Surat lzin pelayanan Hemodialisis dari Binas l{esehatan ya*g masih ber:laku
u+tuk RS yang merrlherikan pelay*na* Hemodialisa:
qq
Foto alat Firger Print

Fotc sudah Bridging de*gan aplicare {sudah muncul data kapasitas tempat tidur
4G
di web aplicare : (https://faskes.bpis-
k$seihstrrir;so,id/natic ,
Surat Keputusan Djrektur terkait Pl{ t5, PIC PRB dan Petugas lnformasi da*
Penanganan Keluhan RS
42
S|FA bagi Apoteker dan SIPTTK bagi Tenaga Teknis Xefarrnasian

q5 .lumlah Tempat Tidur masing-masing ruangan {Kelas 1, 2 * 3, N[CU. PICU, lCU,

JCCU, Perinatologi, isolasi) dan total keseluruhan tempat tidur
.iri Junrlah rnasing - masing aidiomii ican, rranr, uie, if ii*t,
Hemodialisa,Ventilator, lnkubator, ambula n
45 ]unrtah masi*g-masing tenaga medi* {Dakrer smum, dokter gigi, dokter
sFeslalis, Bidan, Perawat, apot€ker. fisioterapit)
 s\, sf,Ppf) s)
t
f,g*(a*,
JJffi(UB

T'X
sf,ftEt'm
A N JE J
{h 3 Cn f; ;E
, S-fi:#5'
J*TVJ
! i {S: a $
+ h o P ii:}
g) F( Elg c/)
+BAJ*
+{g0) $ (o }t^
6i = Pc- *'
5 a *S -il
E S:r.':.m(J
\yB6g^
f &
E'CL
='-' ro
(o
:c'g) o r=
r-^ J.€

*
I
i Hff {qii
6#
=* =1g
rn &) ;g 1,
}i'4(D='
I I fX&rrg;+f*'g I* \9d

*0
dY k{
0)

irf$rf,gflE3l
ui.1 "' gi*E sr
$E * .if,
-lt g
3
(o
s
** &fi
sd
(f,*' R
fi
o]+
Or"+ O
t?*J
re t - ih-$ L
=(u=
(Qca
: U

BB
fiir
g
6
u*c
JJ

{o 5
b-$ o"*
L

P
.-H

R- o)
:{:}(D
J
s,
0-6
glo-H 9
r
t \
e*
as"
0)
(/?

{$

ffi t
f A:
tl' $ut
I
ga-
; J
I ;u$
b?t
rutr
HE
-r,
*U
5
*
s:
;f f?!? r
d 94 6;4 S
x
E.
f Exiy€
!d *
0
si
+
$
IL
&i
.+-* 3
::
!- a- E-
+4
t4
a

!.i ]:r .j

:E
lr li: