oTro

(a)
Or-O
BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 16104/lll-0210919 Balikpapan, 4 September 2019

Lampiran : 1 (!atu) Berkas
Hal : lmplemenlasi E-Claim Primer

Ylh. Fimpinah Fasilitas Kesehatan Tingkat pertama

Mitra,Kerja Cabang Balikpapan BPJS Kesehatan
di i' ,

Tempat

Kami ucapkan terima kasih kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat pertama (FKTp) yang
telah memberikan pelayanan dengan baik kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu
lndonesia Sehat (JKN-KIS) $erta rtltin melaporkan kunjungan dengan metekukan entriansecarEr
rcaltime pada aplikasi PCare.
Dalam rangka digitalisasi ktaim non kapitasi yang selanjutnya disebut E-CJaimprimer,
bersama ini kamisampaikan beberapa hal berikutt
, ,

1. Latar belakang pelaksanaan E-Ctaim primer adalah :

a. Ketertiban FKTP untuk menagihkan klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap
(setiap bulan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan pada bulan
sebelumnya).
b. Keluhan atas berkas pengajuan klaim yang banyak.
G- Terdpatnya temuan auditor yang berulang sehingga hdampak pada BPJS Kesehatan
dan FKTP.
2- Aplikasi PCare fitur E-Claim akan diimplementasikan pada seluruh FKTp per bulan
pelayanan $eptember 2019, sedang pengembangan pada webseryrce'
OnAgig
direncanakan bulan OHober 2019.
3. tJpdeting PCarefitur E-Clarm antara lain :
a. Menu enfn ar*J^!r^-^-
pendaftaran l^-l--
terdapat penamhahan
___
t_
__ r_r i ri-_r.-r r :
r

1) Enfn nomor handphone peserta (sumbr awal dari masterfile Kepesertaan. FKTp
dapat mengupdate nomor ttandphone peserta);
2) Enfn nomor rekam medis peserta (tidak boleh ada duplikasi nomor rekam medis
antar peserta).
b. Menu enfn pelayanan/kunjungan pasien terdapat penambahan:
1) Entri jam pada tanggal kunjungan dan tanggal pulang; ,, , :

KANTOR CABANG BALIKPAPAN

Jl. Blora I No. 3 Balikpapan 76113 - Kalimantan Timur
Telp. (0542) 73L864 Fax. (0542) 75OSO7
www.bpjs-kesehata n.go.id
 2\ Entri anamnesa, riwayat alergi, prognosa, suhu badan, pemeriksaan fisik, terapi
medikamentosa dan non medikamentosa, suhu, BMHP, status pulang, dll;
3) Enfn jenis p'elayanan non kapitasiyang dilayani;
4\ Cetak "surat"Pemyataan Pelayanan' (SPP) untuk pelayanan non kapitasi. SPP
wajib dicetak dan ditandatangani oleh pasien/keluarga pasien setelah mendapat
pelayanan, tidak sebelum pelayanan.
5) Cetak Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP). FKPP berisi rekapitulasi data
pelayanan yang diterima peserta dan ditandatanganioleh DPJPftenaga kesehatan
dan petugas entri P-Carc.
User manual aplikasi PC are frtur E-Cl aim terlam pi r.

Selanjutnya, per bulan pelayanan September 2019 dalam pengajuan klaim non kapitasi
FKTP selain melampirkan berkas pengajuan klaim disertai dengan SPP dan FKPP.
Berkas pendukurg dalam pengajuan klaim non kapitasiterlampir.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Bidang Penjaminan Manfaat Primer
Kantor Cabang Balikpapan BPJS Kesehatan (Aisyah Junaid, nomor handphone
08114&)9104).

Demikian kamisampaikan, atas perhatian dan kerja sama diucapkan terima kasih.

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabuaten Penajam Paser Utara
4- Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
5. Kepala Kabupaten Wilayah Kerja Cabang Balikpapan BPJS Kesehatan

RE/ay'PK00.01
Lam$ran 1

Surat Nomor : l6rorullt-02/0919

Psbe&an pae irnplenentas! e-cJarm yang ted<ait mekanisme en&i, penagihan klaim
rrersrn verifilesi klair* adalah sebagai berikul

.lrhrE feriffrg di Fe*e t/erifi*art di Asli*tri Pcare +€bim

Peran66u*6iawab trgltlan :
lYho
k{ErgtrEF*ahtegifirfi: f.pFJr
1. ?€*.€arAdniic di FKI?
2. Petusar Admin di FXTF
Yerifit d administrst : Sel*ruh filaittt $erifi*ui *dmlnfutrasl : SelryEh Xhim
llariEt*d oe*:v*na* : Saluruh l(leim Ueri$ka$ oe{avanan : frnroJrho l$aim
3*stadpallaim bar*'a* lrsrninlmalisir herta: taeihen tlaim

Ix.aral 8A sereh t€rimi kbir6 tid*lt€rcatat sirtetil lancsal 8A *erah t€rirna kleim tercatat $isttm

$rhd
Ea p*liryata* yarq diturpi* *&api:yarat klaim
f€rdapat Basaa&ahan r*ar'nb*i data pelayanafi ufttul
*#it keoerhen anatisls data {rgltaffSahari irr*$ d€ta}
Poirr hesit verifihasi ; iaValq hd* trya?" pmdlng atau
Ftilrts5 ved*asi: rearlu atau rola*
diE*ute

Prues perryampaian hasil verifitesi din perse-tuiuair prorei p€nyampailn hasil rcrillka*t dryt per$etuiwn
lpd rsiffu si wara raaaraf
lrstl verffiecl t€rElrtern {mafufui ffiara}
,ama pc*bayeran 15 heri ktde*l
l-s*a *ektu rerifilEasi smpal fcmbayarar benaria$ :i pror€!
ivtsr Mtnyrcudksn man*ak l,lffi. {Saat ini s€deflg
disettupdasah ruiei Ehlill lurn*! titllil
LAarEal )ireitat
Hfl (on*rmtsi llaim ke 5l$P dan Perts
KonSrmxi*laira*e fKfP
Lamfriran 2

$lrd ibmor : l6t4Mlrc2l0919

ru*gr m=*sr*sgr etrEi peHf*s:" shff pclqrcs fuselb d* FX(?F; der

peaqtrm*hi${ffi *n$ErtF*ssi kh6m n*effiii e"&tu p*irnenre@lai krf,tet

1- big*sr-Er$iffi arffi!
.- FfiTP ilE&lrr*ar* *r*i ffi*rs. dsr ffiku hli ryEfeai FCare ffirr *-
*ectF*ffi
b- E*I FlflF gg El*r er&rF:grar#m Sffiil ffi{f,F #rqrta SItt ffi'JS iMtdwl
s#ltar #tfs perge*lmrryga ffirr G&A;EI prirael ffitaka st!|ase rs$*rtifus
tli&Ery *ffi msema .skh T*{r Tl Kaniffi Ft r*Hl$a BtW aret
irym* s-c#r*n prLtpr*ryre* E{rEt flfiP Sffiad kikit

€ffiffi3-w#
**fti:+LEE

: ,:.;=++ e
E#.5-r#*=*

: -n,:+5i +

'l den:t sliEr.lifi <ahh <.rtrr

z f*sffirgea F+serE d FldTF

Tffi*r*b @ annpda3narmn*ti dahk:
a- Fe*rE aeu *e*raqa rc& n*en
sr*l Silmt resrqfarhatrr Fdagarw,l
{SFF} sbsulai hgk*i *a3ltrlut }rffiE,#€rkrE obtr Fffir,ts-
A- Fcrr*dlr SFf O+ effi *lm rlME@eani &fl Feserta s#hh srm@fltrrsn
Fiayffiffi rmr&Ss*i-
 FTTP

Peserta mel*aslilsr ienis pdryarun yarq dterir*a dan

Gambar 1. Alur Pelayanan Peserta JKN

PenBfasan gambar (darf a ke b):

a. Peserta datang ke FKTP dengan menunjukkan identitas Peserta JKN
Pehrgas FKTP melakukan pengecekan elfibilitas Peserta sesuai dengan
ketenfuan
Dokter rnelakukan perne*fsaan, pergobatan, dan konsultasi medb rnaupun
tindakan lain yang diperlukan sesuai indikasi medis.
Petugas FI(TP metakukan entri petayanan di aptikasi PCare sesuai dengan
catatan medis yang telah ditulis oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien.
Apabila pelayanan yarg diterima okah Peerta termasuk dalam pelayanan
non kapitasi, maka petugas FKTP akan melakukan entri pelayanan non
kapitasiyang diterima oleh Peserta dan mencetak Surat Pelayanan Peserta
(SPP) untuk ditandatangani oleh Peserta atau keluarga.
Peserta pulang

Ketentuan tentang Surat Pernyataan Pelayanan (SPP):

a. Formulir SPP sebagai bukti pelayanan Peserta yang dilakukan di
FKTP/bidan lejaring/laboratolium wajib ditandatangani obh Peserta atau
keluarga.
b. Formulir SPP sebagaimana dimaksud pada poin a merupakan luaran
aplikasi PCarc e-claim primer.
c. Dalam hal FKTP/bidan ieiaring/laboratorium berada di wilayah Non
Jarkomdat, maka formulir SPP dapat berupa formulir SPP manual (lampiran
3).
d. Apabila ditemukan kondisi gangguan listrik, koneksi jaringan, atau kondisi
lain yang menyebabkan formulir SPP tidak dapat dicetak melalui luaran
 aplikasa, maka kontrol SPP manual berada di bawah kendali Kantor Cabang
(Hrqtlyn +)

3. Alur Perqlhan
Tlfl< lsitis pda saat penagihan adalah:
a- FKTP wajib memastikan validitas entfi catatan pelayanan Peserta sesuai
derqan catatan medis/lesume medis/rekam medis Peserta di FKTP.
b. FKPP di cetak okfi Fasilitas Kesehatan sebagaisalah satu berkas tambahan
untuk pengaiuan klaim non kapitasi
c. FKPP yang dltampirkan waiib nerupakan luaran aplikasi PCare e-claim

tk*yerahl<an ldaim kepada SPJS {esehatan

FKPP: Farrnulir Kiarrn F+lsF*n*a Friraer

Fl(fF wajib memastikan u*liditas e*tri catat*lr pei*yana* Pesert*

Gambar 2. Atur Penagihan Ktaim Non l(apitasi

Penjelasan gambar:
a. Petugas FKTP melakukan entri pelayanan non kapitasi yang diterima oleh
Peserta
b. Selanjuhya Petugas FKTP mencetak hasil entri pelayanan non kapitasi
untuk masing-masing Peserta atau yang disebut dengan Formulir Klaim
Pelayanan Prtmer (FKPP) yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien atau Bidan atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan serta petugas entri PCare.
FKTP mengajukan klaim non kapihsi kepada BPJS Kesehatan yang telah
di&angkapi SPP yang telah ditandatangani oleh Peserta atau keluarga dan
FKPP yang telah ditandatangani DPJP/hidan/tenaga kesehatan yang
memberikan petayanan hserta dokumen kdengkapan klaim s6uai
ketentuan.
o
 d. Kantor Cabang menerima dokumen klaim yang diajukan oleh FKTP dan
mdakukan verifikasi
e. lGaim yarg tetah disetujui berdasarkan hasit verffikasi akan di umpan batik
kepada FKTP

Kebntran sebagaimana alur di atas berlaku juga untuk pelayanan yang

dilakukan oleh bidan jejaring. Namun dalam hal bidan jejaring belum
, mendapatkan akses PCare terbatas, maka proses pengajuan klaim tetap
dihkukan melalui FKTP induk.

4- ltlekanisrneverifikasi
Tilik lsitis dalam prcses verifikasi adalah proses updating logic praverifikasi serta
prmes verifikasi manual hasil penin;rauan kembali klaim

:i
::i LAYAr#sETuJu :

-,. ____*-
:....-..,...
-_.-i
FXTP
*ET
r
r klaim j

; utama/Uaim l

,---S.n j 1" tayak

2. Tidak Layak
3. Fending
4. Dtspute

Gambar 3. Alur Penagihan Klaim Non lGpitasi

Penjelasan gambar:
a. FKTP rnengajukan berkas lengkap klaim non kapitasi kepada Kantor
Cabang
b. Verifikator melakukan veriflkasi administrasi dengan cara menghitung
berkasklaim
c. Verifikator membuat Berita Acana Serah Terima klaim setelah memastikan
bar{<as klaim yang diterima sudah bngkap. Berkas klaim yang tidak
lengkapftidak sesuai dikembalikan kepada Faskes untuk
dilengkapi/diperbaiki dan dapat diaiukan kembali sebagai klaim susulan.
 Verifikator akan melakukan verifikasi pelayanan se@ra indepth terhadap
klaim yang terdeteksi pada logic pra verifikasi.
e. Dalam hal ktai,m pefayanan tldak terdeteksi datam logic pra vertfikasi maka
klaim dianggap layak bayar dan akan dilakukan umpan balik kepada FKTP.
f. Verifikasi pelayanan secara indepth sebagaimana dimaksttd pda poin 3 d
adalah melakukan verifikasi manual dengan melakukan pengecekan
kesesuaian dokumen klaim atau melakukan sampling konfirmasi kepada
Peserta atau keluarya Peserta atas pelayanan yang diterima Peserta atau
nrelakukan kontirmasi kepada FKRTL untuk rnemastikan petayanan yang
ditagihkan oleh FKTP sesuai ketentuan.
g. Hasil verifikasi sehagaimana dimaksud pada poin f menghasilkan
kesimpulan:
1) Klaim layak
Adalah klaim yang telah sesuai ketentuan dan siap untuk dilakukan
umpan balik
2) Tidak layak
Adalah klaim yang berdasarkan hasi! verifikasi klaim dinyatakan tidak
layak untuk dilakukan penjaminan sehingga akan dikembalikan ke
FKTP
3) Pending
Adalah klaim yang sedang dalam proses verifikasi pelayanan secara
manual/indepfh
4) Dispute
Adalah ketidaksepakatan antan BPJS Kesehatan dengan FKTP
(termasuk klaim pelayanan di jejaring FKTP) atas klaim non kapitrasi
yang memerlukan pertimbangan klinis dalam mekanisme
penyeleaiannya
Klaim yang termasuk dalam status layak bersama dengan klaim layak
sebagaimana dimaksud pada poin g akan dilakukan umpan balik ke FKTP
untuk disetujui (dalam bentuk FPK).
FPK sebagaimana dimaksud pada poin h ditandatangani oleh FKTF dan
Kantor Cabang
Bidang Keuangan Kantor Cabang akan melakukan pembayaran klaim
sesuai nilaigantiyang telah disetujuioleh FKTP paling lama 15 (lima belas)
hari kefia

I
 Klaim yang termasuk dalam status pending dan dispute akan dikembalikan
ke FKTP untuk dilengkapi/diperbaiki serta dapat melakukan pengajuan
femoaii setefah FPK kfaim utama telah diumpan batik.
Setelah pembayaran dilakukan, Bidang Pembiayaan Manfaat Primer
melakukan audit klaim sesuai ketentuan yang bertaku.

5. Audit Klaim
Mekanisme audit klaim rnengacu pada ketentuan yang berlaku

6. Hal-hat yang menjadi perhatian Kantor Cabang:

a. Memastikan proses verifikasi telah sesuai dengan ketentuan
b. Memastikan SLA veffikasidan pembayaran terpenuhi
c. Memastikan percepatan pembayaran berdasarkan prinsip FIFO pelayanan
priner
d. Memastikan FKTP memahamipenetakan dan penerbitan SPP adalah setelah
pelayanan diterima ofteh Peserta
e- Memastikan SPP telah dttandatanganioleh Peserta atau keluarga Peserta
f- itremastikan FKTP menjaga kmtitas entri pelayanan berdasarkan rekam
medis/catatan medis/resume medis yang telah diisi oleh DPJP/bidan yang
merawat

7. Monitoring dan Evaluasi

Kartor Pusat, Kedeputian \Mlayah dan Kantor Cabang se@ra berjenjang dan
sesuai kewenangannya masing-masing melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap implementasi e-clarm primer baik dalam hal pelaksanaan maupun
kesesuaian aplikasi, seperti:
a. Monitodng dan evaluasi terhadap implementad e*laim primer
b. Melakukan analisa terhadap implementasi e-claim
c. Melakukan pengusulan dan penyempumaan Aplikasi PCare frvr e-cfaim
primer baik dalam hal penyempumaan fitur maupun penyempumaan /ogrb
pra verifikasi
Lampiran 3 Surat Nomor: Nlll-0214919

Contoh Form Surat Pemyataan Pelayanan (SPP) :

ffiG$4@AF Bflqnaxtffi*s{r}
*|ffi"*fiftilHat*
.f,*{q#Ir{g#..flrflH

**l* GEtsT
llFffi;ffi ffi iie# $a ?.ilEit i S*rft

=
*r.,3&III* r{H{ry#.f@ r #ffi,},*
}E * .nrEFdFEil EIP
tr=t€E ftgws# #qt :*..ffi
f[ffi

*$*rysffiffi*#$;ffi{ffiisffi8,ffis s&ffiffiffi#w*ffi
*r#w*#*l*ffi ffi * spl
**t*r*r&rr*IFs.H#*s*#*ry*ffi
tt*r**{f,*#{* wtr *rryrm*mfr J*j*,ffi,*repa,tra,

Ftffif lf{*f{*
L#g{slsEft=Htln-E-Ef=FH3t
ffiEcF*IE

ir*#ffr*.tfrlffs t*
ffi r$t'ffi#tiflE#"
Isnpirsr 5- Hs**' rog,*s*ilt fifiJrer#{ +e$*rpGm,w
{tH*E @tE#r *a#rnsr#tsr dffithgnsbfff, dekn ffitE$eiFer8p#Ewt +
dsE*trirs:

t. ttrsl$l3gae

hc,h.F-e-ilqFa=4t
.FI*EH-E|! *sE-ffi,lrmH*lleffi
9*: +i*
rr---n**' l:::.:
sq :J:;i:
-$-+:f.iiYj
Bnr-*tt&.E' : ri+gg:p1$ .es& 13i..,;;}

Hrffi {#j

t.=ffi ' @.{&er$i.-

Er.rrr*,!*ra*'
-,ta.ffia :: r,,: :iq{E:,x4f::Ei!q1+.*i

::*6.+* !*i4*ryj r: : r:r:illEi'idtk*liffis: t:rifi!

;.:,:, .:: i
fEEilffir tiwaq:S*3&
Ei4li,l**tffil* :

.2:

Erfl**-rf,lmu
;:
ffi+

Eqmml. fl.*+ : :i:i, ,.::i:1.:: .::. ::::,::..t;,,;1 , ta:,.., $

l€&&*@' i-ti::F.ff.qiffFs

*flbi' .]& T;
iFrffi.i*flryrblt Er#*irfrft" ,E,H*ri**.*a-
, -"'€ :m tF
$*#rEn*' .dr"
:g* ^t:_-,
-1!:42 :
,:l!, :..:
T.&-s-**t trd*$r .&i;!*!kt.

: ;i* ,1&
ll*stSle t
*lrJdlx! &*r*
864 . *1r8f;!8is 1 , ff-*, , t*"
:i:.:::r:r':i::l':r::::tii:-:::i:a::.::-'::i1:i11..-...--::::::::i::t:::l-i:-:--:jl:i:;'.::;::'.L:-.11.-. : .,..
&*E{gcl4ir*r'

m,s*tkffiE*Eie!:
a El*i *rs:ir,s6pffr diiei,ffih krklffir@IttrI ,F@ffimffi neds #t
ffirberJEi*an
E. Heh&an
BErisiHreEb*iErtr{ P kr€Hlr*F${fF-'
 Anamnesa
Diisi dengan hasil proses tanya jatirab yangl dilakukan oleh dol{er/tenaga
kesehatan lainnya yang benrenang ftepada pasienfi<efuarga past:en
mengenai keterargan-keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita
pashn.
RiwayatAlergi
. DibisesuaiinfurmasidariFeserta
o Terdapat 3 jenis riwayat alergi:
1) Aleryi Makanan
2) AlergiUdara
3) A@i Obd-obatan
Prognosa
- Jelas -
Terapi med ikamentosalterapi obat
Terapi medikamentosa merupakan terapt farmakolqis yangi berkenaan
dengan obat-obatan yang berfiubungan dengan pengobatan atiau perawatan
penyakit
Contoh:
- Amlodipin signa1xl sebanyak 7 hari
- Asam fold signa lxl sehnyak 5 harf
*) Diisijika ada

Terapi non medikamentosafterapi non obat

Terapi non medikamentosa merupakan terapi non farmako@is yang
berkaitan derqan pengobatan atau perawatan penyakitnya
Contoh:
Modifikasi gaya hidup sehat
h. BMHP
Contoh: spuit injeksi, kapas, selang dll
i. Diagnosa
. Kode diagnosa yang diBilih sesuai dengan diagnosa yang tercantum
dalam rekam medislcatatan nedis
. Agar FKTP memastikahvaliditasentridiagrtosa FKTP bertanggungjruab
penuh terhadap hasil entn'pelayanan diaplr'kasi pelayanan primer
j. Kesadaran
- Jelas-

13
 k. Suhu
- Jelas -
I. Pementsaan Frsik
- Jelas -
m. Tekanan darah
- Jelas -
n. Tenaga fi,tedis
- Jelas -
(sumberdata: HFIS)

Z Perrgisian Perneriksaan Gener:alis Tubuh

tfdsrg
tuialrE !:l!cri! i]lblH r.FilH *lrd &Tr&lLad
ia.e L:''ft!t* Jila*kft rrla +qc* e.lt6+cir
[.s ***r **a*r ta.s 71o41 r=rqd
{sdap t:lt'ic ;iirltl' *.bc ilhd *rd
ti4&. r3iaca |tBH

Ete.
i:G# €tffi H '.-rEe =&B ?@ 41IE aEu
*-ilErFi *tcEa #liaurd k r JEI-Ei
tdtel *rrrlt 6IGfd he *H ar.d

rc* * l.r*r ** lltrtl.r*s

}ff Ehi-, €rEfl
kFb;d "trrr* flrd**nrEm f,eiq ?H +Ie*

| ""*" :H +E-,.=rqd
** a'd E*{ic
| lFiE-r €E +ltaa

EkGsdtsr&. f,ksa*air****6
EftE g.ffi .i*sff EJ.i. {:E -+ra*
ftF. i,:hdE ';r &r* rrcG $h#a *iqd

Cara pengisian - jelas -

14
3. Pelayanan Ambulance

@uartr**atec ,

Tdm**d!e :

l
Jrsklr*drffi i&it -i
Fon6*8*irn . *tmi*a*iisr:i!!Ps*r:p..

frI! r::*B'*

@@
Cara pengisian:
a. Tujuan ambulance
Tu;iuan ambulan@ akan terisi otomatis sesuai dengan tujuan rulukan yang
telah dientrioleh FKTP pada saat merujuk Peserta

b. Jenis ambulance
Jenis ambulance yang dipitih sesuaijenis ambulance yang digunakan
Jenis ambulance yang dtlfamin oteh BPJS Kesehatan adatah ambulance darat
atau ambulan@ aar
c. Kondisi pasien
. Jelas -
1. Pelayanan ANC

*rrE*Ctiffi.n" : Elqg!

^lfr{Erf,{
* : *+Sli J*r*! AHC-: ?
tlEtrifiIilr!.s .:&
rr*!tnrt*Eler, rgt
. .-::.::;.ii::t::.::r,:i:.:-:t.t:t.t:t:l
IrErffiEt.lxh , -4T*hfr#6r#ic.* I
BF-mry tn{E

tt*tsqtdt -.IlB*TH*
IfErEwtfiE :

,t

r.q8*tE** :?.ffg.+.{}4,.{d .,*

@ .nto
Cara pengisian:
- Jelas -
15
5. Pelayanan PllG
fretryarra'l Pifc
ffi&-
rxltffi' :fl
:**lqi
rstFEt * ftgh fEnt4q!€q!

t**D.a[ rB&Ms$
$lnlryt q&h*tuaalr
kfh*fI&
ilEjSffi
nilE*{ffi

tfifuturnc
ffi €i * {E rd***
H#tb4lM,ffiH.ffig&E lt{e
: *6*1Tn:r
t EFSUI+d{il@ lii * + :H*
ffirtuI$. {.: E {E f@t
ar b gai 16*
*6rEEdsr f: E * rda*
rdq@tffirQdEsBdlE! :i: h {a &}
,+h tffi

*f't

Untuk kondisi perdarahan pervaginam, kondisi perineum, payudara, terdapat

pilihan:
- Normal
- Perdarahan
- Ada infeksa
- Bengkak

6. Pelayanan KB

Pelry$.Fr(8
kFkF-*l
: sr*tulE&:
ffiffi itr aar 1i; f,d.*
et*e*&*trrl
TY
lffiAffi
hEt# , ffiFk

BUUA@e :Js+ss
taailrtu : sffiiM ;
lffil&ta.puill t:ft *ffi
al*f,ds i3s i1ffi
ffi*rqEu +a i:ri*
ilE *ffi
reJHdes i+r !:iffi
ffilrGffi ;tgE {effi
tuffiffi {3E ,i&
:
drr : rF4

@@
16
Jenb pehyanan KB yarg dapatdipilih dahh:
- Suntik,
- PemasanganlUD/Implant
- Gabut |UD/implant
- Cahn dan perrrasargan lUDlirnplant
- MOPfuasel(omi

Cara KB terakhir:
- Baru pertama kali
- Sesulah bersaln
- Pindah tempat pelayanan, ganti cana
- PindahErnpatpelayanan, cara sama
- Ternpat pelayanan sama, ganti cara
- Tempat pelayanan safiEl, cara sarna

Keadsr urlrurn pasien:

- Baik
- Sedarg
- Kurang

Cara KB terakhir:
. IUD
- MOP
. MOW
- Kondom
- lmplant
- Suntikan
. PIL
7. Pelayanan Pra Ruiukan
F:ilq;rtsPra*u**ar!
f*hWr-
:::r .-,:i,:.r:1=:trt::r::i_r:i:j:-1:i:':.::,::i:: ::.: t:::::::i,: : :!::tir:i,::r:::::::, :l:rii::l:*
E615 6aDClr#{QPirtE{

;EF&]

@@

Cara pengisian:
a. Alasan pra rujukan
Atasan pra ruiuken diisi sesuai kordisi pasien untuk kasuskebidanan
dan/atau neonatal
Alasan neonatal antara lain metiputi:
- Asfiksia pada neonatal
Gargguan nafas pada bayi baru lahir
Berat Bayi Lahir Rendah
Hipotermi pada bayi baru lahir
Hipoglikemidari lbu dengan DM
- lkterus
- Kejang pada Neonatus
- lnfeksineonates

Alasan kebidanan antara lain meliputi:

- Kelancaran jalan nafas
- Pemulihan sistem respilasi
- Sirkulasi
Penghentian sumber perdarahan
lnfeksi
Penggantian cairan tubuh yang hilang
Mengatasi rasa nydri atau gelisah

Catatan : kondisi alasan pra rujukan yang telah tercantum dalam drcpllst
tersebut dapat disesuaika n berdasarkan hasil evaluasi
 b. Tujuan RS
Tujuan pra rujukan akan terisi otomatis sesuai dengan tujuan rujukan yang
telah dientri oleh FKTP pada saat meruliuk Peserta

c. Biaya (Rp)
Biaya akan muncul otomatis jika telah dilakukan *tting oleh Kantor Cabang

8. Pelayanan Percalinan Normal

: Pdarasa ?er:dinan ltarmal

frrJmttl.rdlr* s6*lbsft&lr t

TrylPrrer B
I : :t _:t : I I I : att I I :l
raMdPd&* + :e o+ms rz+
hftrrrllm: sliifihdH&t t
a--: : :ar" .a ::a::a:a-:a:-a-: aaa: :a:
81hiltu. !€drha8 FIEG

ltffiltilth l] tdhsI
llrctgELrffi E :m
:

Itmtld.lnlg :*Ehhaf,E r

Equ.ffis.llm o lsls

ef r# f&ra!.rmf rdeqrseldf,,
lr*k
t€tt*j tA
t*Ft3.ih
rtlakrr*trtda rA

.,{il'*.bilk r.*.t.* jpsrqn*

lr.*srC*rl3da* :{eidelrf"er$ft4lEht{

&dB!qlf.*t.*f j ki,€ etr**idkb{r

**se4Ex:iele i-,4En:;iti?r:1ii'E:

Ep'S

--
a. Terdapat pilihan jenis tenaga medis yang melayani persalinan
b. Keadaan ibu
Merupakan informasi keadaan ibu pada saat bersalin:
- Perdarahan
- Demam
- Kejang
- Lokhia berbau
- Meninggal
19
 - Lain{ain

Presentasi Janin
- Jelas -
9. Pelayanan RITP

Tiqn*ll* I*;l*l*iltl/ta
r&rdF! q Zl-*,ftlltlrlI
!ry ,:,*p:M:M.

l+gil*..4':,:.,

rdfqt*clfrel

o{steEl
r$rErus.d
e$wtrB}

ET
Pada pelayanan RITP, FKTP melakukan entri seluruh jenis pelayanan dan
tindakan dalam rangka pengobatan yang diberikan kepada Pasien selama pasien
di rawat inap meliputiSubjective, Objective, Assessment, dan Planning

10. Pelayanan Percalinan Normal dengan Emergensi Dasar

Pdryeu& ksdanrn far*1l denEanfTqe*si Basar

TqS{prd*s C

Ib**Pl& : G :.i 4tr[Mt?t:,

f.etrfrfilthdslFttBtBLrtlrd : ..:. r'li 1:... tsii.
.,.:. -
.

i:---...:-:'
ri*risrMgsrralarild i r.e,tnv:u,+r,i:it -l
l____ ______-.-._-,.._1
UrI. : nF ff€.HO

@
FKTP melakukan pendataan terhadap kondisi persalinan baik matemal maupun
neonatal
11. Pehyanan Konplikasi KB Pasca Pesalinan
m:grr* rcl4Erui l(3 P"sc€ Fersd&ra r

rrtl*.
r- *S!r!ir&.G- .l

ry I*.rgls

Pada pehyanan komplikasi KB Pasca persalinan perlu diisi kondisi pasien

apakdt perlu diruiuk atau tidak serta perlu mencantumkan keluhan Pasien
diantaranya:
- i.tyeri
- Gargguan menstruasi
- Perfonasiuterus
- SpinUlUD lepas
- Radang panggul
- Klrta
- Efek hormonal

12. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan

nehyaaa* linda*m Pasca PeGalinan

illFr" a: t i! Tts&

t ctiGrbttIr& --*gilrEs&- t:
rffirry -+
t *,
"dd(
r-&-l.l Ai k * rdri
d.F
:--'
: RF3t530*

@
Jelas -

21
tarn$ran 6

Surat itunor : 1610 lVlll-02/0919

Contoh Forrr Formulir Ktaim Pelayanan Primer (FKPP) :

6;i ffiffierutan ffiIl*a@Hi*

-E-E-

=*I*
-ilE
Xrr$pr,r* *n
*ru*x*ixx
il+frrri.ih = treEatI {k
f, : *tlHQ aaESPeffil? *M!0
tEl ; l[* *.{rryfrts *$F
+ k*
v''FF-F''
-*tG
rE|. t&.t *
affCl?'i Etr!*EF

*
ryEA5
-#ltE
k*{Hr*omm*3ffre*
EAE ge
l(alrriF|l,wrFitr.t*aa 'Ik |G!ilrffirlk
Erfan :fieFit€ta* ***, :I*$ trErr ?tfl'6tr'Idl-l
* .-lAH* g*d+ :*s** ffim *Mig+3
:Ai{S Rd ltrca& :{&SS *{*Ed{* r*x*6#*s*E }rffi *
-+*-
EEES S{mffir"ffirffi'{** trre
tg* k.Jrfu
F
.t+6h
w+ .r.Wt
g*" f*ffi*lr+
i-FH :*!G& lHf : A*t ffi,
ffi
fq#&*e*e*S$*fffi}
&ilu*?**i{t}
gxr*ft**
mflI
Hrrffiffi
*s.B{*:fffi.{*}

LHEt ;l?I tr**i{t; iti

trlrrl*f* ffi
r+ra!*
-hE &iteffi
h.*
E .rr@ahaEi srtfllI tffiqlof G.*..
T{.#

k*ffi tffi
H"lr*ffi
ilk
Eq*=ftrr**S
tdrc
i*t*t*i:,Ef,ffi
-!rm.i{sxFfirfl
Aq}lEri* €ffilrrE*ffi$frra*tfi*l{r*
haalf*il &J*.f&
@rssair*Bw*{BEESF f,&Sffilti{S&##'**3#{k@w*#H

lEry}H* *I.}
 ctate eo e
:oo Too cLcLcLoo-cL
rL CL CLEE4CLCLCL CL CL
ooo
I:!
60G6GO
JXJX4v GO
gt 60 CL GOOOOOO
XX'JJJ:
oo Jo
xx
EU!O c c bo u!0sEEoo E0 bo t0 u0 UEUUEUU
ccccccc oou E
cc
ccc
eee g. o
ECCCCC
66GOOO
CE
66 66 gfaEesg 6G cG
NNN NNNddd NNNHHdd
c
F
J
'a
gE
E
a
c
F
E
E
o
€ o

Is .!
3
Ya
ot
g
!5 .;!t-6 EE
a-E
,!
EO.
h.E
rEi
]IL

:EE eEo
a3
9a
:!
.o

nt
Jo €E€
t E= <,
*- !9
56
g-
-5
lo
: re
iE
Ed d g-

G
1;
EEoF H E
EIE E bg ES
gE

E ;f.
a E
s5
F6
=-
o
o
=EG
EbE
:Ee eg:El E E!
o?

:E
_t

:E
=t
E T^5
ii&s" sEEEE- E F
b€
6:
e
E.
*u
-B
Eg
3-
E6EE
q=
;;=rE E-g s^-
o
c=PO
a ;X!--=E oq
FrE
Et=
a*
r 9Q
o OC
eE
rc
c:4 E=
Er
EiiE: i 6
-o
-
c 4
a 0
=-E-
tE
ETgEttE=E E?E F
e k+o6to-
::EE€EE
= do
o- E E'
g!
F:EEE: E e
_E
LG
T SgEE oc g !of6
EEE=+:C: oo o J'
E=iEE-; E q€qi c-go-i=E oO c o*
EY:EEEY FE
t4
o
g e4
E9
*"E E E; E C
6CgB
=E
iE =.EEi=! E €r8?
!as-.g
-.E E=Ee .6'=EEEE
Er
-
EEfEEgEEE=EEE F F 3 g:: E
o-
vE C3 CO
So
.E ,Ec-
z
F 5 E 3= E$EEEEEEEEE E$ E E E BE E E
E6
e,>.
qc v! ;e-
= 8.7
L f =
E : O.CJ

==:SE:E E.:rE
== *:?EEEE PT G=a

ETEEEEeoE
9!ao->.i)
o ! c
€=EEEE
EgE;EE
=!
f :
EE EEEEE EEEi E
p,eg.;e;:;-eEE;3 i -E'EEEEEE
oo:fofo
E!
5in
of
f
E
ro
EE E
-€t
EETY6GT
!
E(y6r6u G6
3 *e
E--m<tcio ts --gg ddn<t.d19Fo a'3f iNmtt6roF 6(,! o * Ei
r_cY

CLCL(L(LCICICLOCI qqq.cL(lcLct(tct0. CL O. EI CL CL IL fr. CL CL CL

oooo60006
IJ!I:YJYJ
oooo606060
JJ}JJJJJJJ GO6GOOGGGO
JJJ:J*XJJJ
rotoEuqo!oEoEo!o
ECCCCCCCC
D0bouo@DoE0!!EouDuo
ccEccccccc
EOUO@!OBOOAO
ECCTEgCCCC
!OU!O
6rtf,-G6G6 fi6E6ESSS66 €ssss66f€€
dNNiiHHdd ddddddHdHd (!NNHHHdddH
c
xo
t
B
E
E
c
^o
Eg,
EO
6>
!c
PO
9=
t6
2
o EE
:z^ x)a oE
=: =< at yo
G-e
!
*= Eq
EE 635
ilao =*
ox ;E o:- l€ EE
is
6
q! E
E
Ee
EBA
E' d h
: cii -Ea?
E_
;E G q
s E
o E
aoYo^
Ec= sEatI -Lr fE
o
N
il aE
a E c
o E sx: EE
s;
o ,jz -E=.-EE$BE !a =t €SE
ies_5& g EFE*EEE EEE -E<,
EE=
=
=
9 gEEEEsEEE e
a
q
EE*Es;
*98=qqSiEc
E EE 4o
E
g:EEE6E EEE !3G=
o!
>-!
?
s !- _E
C {l
a
a g9"
eo>
=-d
=Ca
o
E
E
a iE:E:?gEE s- J E
6 FE+E.3*EEEE g
jE
dO=
E
o
z, =Ta EEEE:iFEEE a
=
J3 E-.-gPEEEFEt !! EEiEEtEgEt 9E E
E E E B * E S E Fg
E t 6 --o
o
E E E *q 3q E= {, s Ja EEEEqq€*FE EE E
=
F E=EEFEEi= = a
o E=Ee EiFi$EE= E:5E-tY
*=EFo-o;
EE=
4e= i:E
-Es
E
0 CEetoEEtE
ooffoo=50
l!
g EEgf,oooEEE
ooffooooJo
E.EEtsEA.!
LL!ELLL
qlO>:Oaoo=O
;EE EEP
o EEy6rr=48 Eryo4rrG6E EGYqLYSYOT :EO
E dNoa40tso6 dNo<t6iDsoor$ dNo<lo€ts E..!2 -
s -cr9 ?E*
 (LCLCLEOEECL CL CL CL rL CL
oo
e
oGoooooo
xx4J:yJl
oo E
ttg xx v6
60noEo!SDEEtO u6E U6 U
c6 c cc c6
geeeEEEc
GTEECCCC 6G6 66
NNN<dddd NNNd

to
ua
E
o
3
E
l!
o
E
l!
: =o
t
o
s C' .o
E
go
E E
q=
4
<
e
G .C
l'
.o-
soo
ar:
=e 6J -uE
!E
E -!= E5 Eg
E
E
se
C< -g
E
E
a EgE oo
L'
c0 C 6d
a ed=ol
c-B
=-
qg
5PE* +
O-=AL
Es= -!;S E !a AaE Eo
El!
sEEE iEE n- +rE:ooc!
d-iE=g-68 sE
= E.
OE
bE
ca
E=EEEEiE EE+E E :EE tl .-,

=Ia E
'.E E E E E E
EPgg E gE; (E-

IEE9EE== cEEB E 5^A:

a.:>.8 : EFE
E.E
<g
E+EF=E!:
.E-E'EE=EE
A:EF:CEf
.gEEE E =EE
.!O
€a
aorso!ro oo=:o!5o
GrY6 r
oo
EE
EIY6E-6E -o4
dNoGBStsO dN o <l .,} i0Fo

eeeeqe
oalaaao6 ocL CLTLCLE
OG G @
CL CL(L CI CLILOCI(LILCL
oGoGoooo
!r:t:l lv JJXI yO G G
vv
O O O
'LCLCL
l:: IJJJJ*JJ
!O!3EEEB E!O uDaooo@ u uB uE!o qo !0EoEEo!oDDbo
c c€-c-s- s< .]C C .C .C -C
$sss€6G€sG
..C -C -C.^C .C c <!EE_C
G6G66666 C C
!!!!!! !!
Nddddd <d dNNdHddddd ddNdddHd

; G=
rU
c 83.
-E- G
-?
C'
o
g
E
€s
f,(1
gE= 6i ca
Eo
Pts ! E(,
OE
!= 2,
G
A
E
EU! *i 6.
Ec
E- . 'ia !
gE
G
! EC
o6
EE
o E^j o ct r.l
<

E
E
EgE E
iEE-E
nqa i
e
o- oe E'S g E
^ --.

E ;E E^E.
= I
c
G
g
o
.
E
Y
5
EE
rs
c^q
^t
g EC;E
"Es=- i sEs E erI= E E; ;AE !o
& i= EE+tE;E
E;E=EEi E
6 EE=F.9€E
v
=E
EEEE;EIEEgE tc
€aa fl E;EE*EE
sEi3EE!EE E EE E E E E;
c g EE EE €
==
EEEEf EEgEE5
EiEE EES'38:
o
co
tt
E EE
z .: *F:EEE5.5Fg!
CESf, =
E EEEEEE a
J goo55og:o
EEEE=EE
EEEEiigEE ooffof=fo5o
Ery6 G O C6L6&
I
gc Gr-4rlor
dd6tt4ro 6 @ts o
Ftll dd o <l --3 - d Nor*6GNA