lJ A ATT IrIIDTE Tl/ A CI "T1L]r1Il A'F E A CV A l\IIlE

lffidll f LIUI liuLll ll.ia\JlHl r.lLLJif,l,lliaJJJ

C

UNTUK KEMENTERJAN KESEHATAN

tl-**
i"tclt-tlc E-^1.^^
i flb'&ub RS Umurn Premagana
Hyang Sangsi No.2 Komp.Perumahan Chandra Ayu Br.
Alamat Fa*kes $.
Tubuh, Batubuian,Sukawati - Gianyar
Kota Gianyar
Prcvinsi BAIJ
Jenis RS
Tipe SWASTA/ I-AJNNYA
Kode 5104023
Bulan Januari
D--;^-
r *sclt 0
{"i

jenis Usulan Normal

r--1 -- -: at ni--
--:c!-^,:
iliu. -!
DUIjsLd$sr r dilg- urvtsr'ftfi.dst Statrs Calatar
VaiidlTidak
1
l. Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumiah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasiliias pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
fl,/*' ^e
Kemer:ierlan Kesehatan menge*ai ie;:ega k*sehaien yang
memberikan pelayanan COYID-L9 disertai nomi.nal, nama, Nomor
Induk Kep*ndudukan, N*mor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-rnasing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan
fasilitn s p elayanan kesel:atan ata,r: pimpinan insHtrrsi kes *h ata n.
17-.1i1
V cltlu
d/"''' *
3 Surat Femyataan TanggungJawab Mutlak tSPrilM) dari pimpinan Valicl
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Fe*gguna Anggaran {KfA).
)a* ^'1"
,t
+ Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
a"t"
fasilitas pelayanar hesehataa atau institusi kes*kata* l"lr,''
5r $okumen usuian Valld udjlL alb
fi surat pernyataan atasan langsung tenaga kesetratan yang. Valid
diusulkan nnendapatkan insentif atau kepala ruang/instaldsi yang ,f,art'*t"
menyatakan hahwa tenaga kesehatan yang bersangkutan
hert,:cas
--*- "-ir*" di ruans tersebu*r-
.?
keputusan penetapan ruang pelayanan COVID-l9 oleh ptmpiuan Valid tda
fasilitas pelayanan kes*Liatan Ni,4"

T1^*i **,,i ^*
-eEalrla}}rtio.ii
_

Tiniiak Lanjut Catatan

 Hasil verifikasi disampaikan ke Kepaia
Pr**^*. l*+r\j Natus ysu
Pruf,l*,* fu-f fu"-'"
Badan PPSDeffi
untuk diproses lebih lanjut:

Dapat diprases oleh PPK

'ifffi',WM'y'*'.' (Y*'t''"^^

Jakarta, 22 Mei 2021

Nc. lialna V*rifikaLr:r NXK Jabatan Tanda

Tangan
't
-t
tr 1-7 1n']'lrl
I \&'AYAN HERIAI&'AN, s.SP.APT JL 1 .1 Oa\n.-\-!
I LULL J I. IUOUUU; fa b{d
l<euauryan
3kL.

rJ
fr. i{Y.iMAN fiKA SATRiAI,VIEA 5 i iJtrrifi fi gl_j 7 I 7 riiiii i
&ri ffi:
DR, I,UH GDE PRIMAHATINI fl4052?0SSg0*02
SUAKA PUTRI, S.KED
5 1

f<^. &,*x fr---