#*-.

#j\ry"Sljrds-*e
CREDEI{TIALLING
H T E}{}HT T.iR,{ N A ryA id

Nama Dokter :
Spesialisasi:
dr. Lutvia F{id*yati, Sp. A, M.
Anak
Ked. Klin <---
Sr..-- ;lrr-r!,sf*l';*r hahtvir- s;n,a kqrmneten unti:k trr*n;lngani kasus-kasns van* sava minta- ilihirjans
spesialisisi sala. lennasuk melar ani konsultasi dari dokier-dokrcr lain.
Saya juga metryatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercartl.unl ai i;au,ali ttti sebagai kerien:ligan kiinis ii'littit'ul pririieg) berdasiiikan siaiLis
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tarnbahan yang telah saya jalani, sefia
,1,rm,r')lttn !rt ! an.' -''t. *-iiii. i

Sertifikasi
Universitas: Tanggal:
No. 244i0CI 1 SS4/* i . 3lS t /2*22
[ ] niversilas A_-i rlarri,ua
_____oc__
-l1 Mei 2U22
Kompetensi Tanggal : No.
A;rak i i ii:iei 2022 .1 i :E,i.- i il, \,Sn. A tc,rrylUll
Pelatihan / Pendidikan Tanggal : Institusi
tanrhahan

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Dpesrallsasr tseriaku i{ingga'iarrggal :

Anak 03.!u1i2027
}}---!--=,.:--!
l Sttlliiiltt

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelaVanan munurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejar.",at dan atau sesuai daftar pada bagian 5 dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh
yang tersedia. Pengisian harus lengkap untuk setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
sciuruh Kewenarrgan h,iinis )alrg tercantum. Cantumkan persetujuan yang terse<iia.
Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian 1 Persetuiuan Mitra Bestari kepada Komite
1[er.rp1'1xp'llr
. -"..',:-, Klin'st .l ihn terdl,nat r""risi itr l\4edik untnk pemheriac penllga.san kllnis
setujui, rnaka halus nieitgisi kenrbali fonnulir (clinicai appoinlrrient) dat1 Direktur Rumah
yang baru; Recredencialling akan dilakukan Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari
setiap 3 tahun atau bila diperlukan pada akirir bagian II (rekonrendasi Mitra
Bestari)
41,-"1^ "--i,.1, f\^ 1,4--
iiirilL' UEiiUia irtriiiCl' : f---^.tr-- ,,*r.-1. lt/'lr-^ D ^^..---: -
I-rlrl|€ ualttlil ilrlaliT -lrESriii i :
1. Ticlak ciimintakan kewenangannya, karena 1. 'Iidak disetuiui. karena iasilitas tidak
tasilitas tidak tersedia tersedia.
2. T'idak dimintakan kewenangannya. karena 2. Tidak ciisetujui, karena bukarr
diluar kompetensinya kompetensinya

i
 *-;:)\edJlsllr-4
3. Memerlukan supervisi 3. Disetujui dibawah supervisi
4. K*mpetensi sepenuhnya 4. Disetuj*i i;er**'enang penuh.
Tanggal Mengetahui,
Koordinator KSM:

ll. ffaIt Etors - 8snu f,m. 3lsrun Elnra - tsHa Tangalt

!t F. 8!lEU !4UE4!4-!444 ElrtrltratM ehoo.co.id **1 53rzr7 S O Eroulr$ore {D**v.ntublore.ld illCljt.SgO.SlSZ
 ;-*1\L*3}iilr-*.{
RINCTAN KSWENAHGAN KLIft IS

Dokter .varrg rnengajulial : dr. Lutvia Hidavati. Sp.A, S{. Ked. KIin
Lulusau i Tahun lulus . UniversitasAirlangga2022

Bagian I.
Kewenangan Klinis {Ctinic*t Privilege}
Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan uffuk membedkarr pela,vanan pengeli:laan bidang kedokts:an spesialis
anak di RS PKU fuluharnmadivah Blora berdasarkan pada pelay'alafi yang dibtrtuhkan pasien.
P*rm*honan Disetujui
No. Rintian Kewenangan Klixis Krrn*mpuas Kli*is Kerampuan Klinis
I 2 3 4 1 2 3 4
Alergi Imunologi
1 Tatalaksana spesialistik gawat danrral
qlelc; I qnrfilqL-cic \

2 Tatalaksana spesialistik penyakit alergi

pada anak (sepefii ur-tikaria. dennatitis
atonik rirritis aler.i alerpi rnakallalr alr'rl'i
-"'--i"",e'"'"e.,""'-"r-'='J'
obat. asma bronliial, batuk kronik)
--l 'l'atalaksana spesiahstrk kelainan
sendi
pada anak (seperti artritis septik. artritis
juveuil idiopatikr
4 Tataiaksana spesiaiistik penyakit defr siensr
lmtrn
5 T atal ak sana spesiali stik penyakit aut itirnrm
pacia anak tseperri Iupus enternatosus
sisternik. pupura henoch-schonleh )
6 Talalaksana spesialistik kelainan kulit
akibat alergi berat (sindrnrna Steven
Johrson, tekrolisis epidennal t*ksik)
Endokrinologi
7 Tatalaksana spesialistik gargguan kelenjar
tiroid
I Tatal aksana spesiali stik h ipotrcid
kongenital
I Tataiaksana spesialistik ii_vperplasia
adrenal kongenital
10 Iatalaksana spesialistik diabetes rneilitus ,/

$l*rs-&Gssx$t"
@ s3t ?5 ? W $$l]-i9t|7 5:r5l
 i,1ltF;r;r*-4
t1 Tatalaksana spesialistik disorder of sexual
) __
--l __^
--- ^-^L
ugv9ruplrrErrt
Emergensi dan Rawat Intensif Anak
t2 Asuhan rnedis anak sakit gawat
(Resusitasi, transportasi anak sakit kritis,
dukungan nutrisi anak sakit gawat)
13 Gawat darurat neurologi
1A
i+ Gawat darurat respirasi
1s Gawat darurat hemodinamik
16 Gawat darurat metabolik-gastro-renal -
endokrin-alergi
T7 Garvat darurat infeksi-hematologi
18 Gawat danrrat keracunan (poisoning)
l9 Gawat damrat harnpir tenggelam
20 Gawat darurat trallma non SSP
2l Gawat dar*rat luka bakar
22 Gawat danrrat hipotermi dan hipsrtermi
Gastroenterologi
23 Tatalaksana spesi alistik diare akut \./
24 Tatalaksana spesialistik diare kronis
25 Tatal aksana spesiali stik perdarahan sal uran
cerna
26 Tatalaksana spesiali stik konstipasi
27 Tatalaksana spesialistik gangguan rnotilitas
saluran cerna
/6 Tataiaksana spesiaiistik kolestasis
29 Tatalaksana spesiali stik hepat ilis
30 Iatalaksana spesialistik tumor hepar
31 Tatalaksana spesialistik kelainan fungsi
hepar
32 Tatalaksana spesialistik penyakit sistemik
yang mempen ganrhi hepar
Hematologi-Onkologi
33 Tatalaksana spesialistik anemia
34 Tatalaksana spesiaiistik thallassemia
35 Tatalaksana spesialistik gangguan
pembekuan darah
36 Tatalaksana spesialistik gangguan J
4

nala il{lffl - ssBxr xm a rsssE Blsrs -

n nS Pr(U {vlU!+tl6MADtYAH BI"ORA a {0:9{ii !}f?!} E O nnuhbtora rrww-shrbl,ore.ld cBffif3.S96?"3?32
 ;-;jltui4iir-a--i
trombosit
st Tataiaksana spesiaiistik keganasar
hernatolcgi
38 f atal aksana spesi ali stik kegarvatzur
liematologi
39 Tatalaksana spesialistik tumor padat
Infeksi-Penyakit Trcpik
n^-^^^-^- -:f-:l
+t-, rJtrlrritlll uluru
lt
+l Difteri
n^t
+: Tetanus
43 Pertusis
44 Staphylocaccal scalded skin s5mdrorne
45 Kolera
46 Aathrax
47 Leptospirosis
48 Lepra
49 Osteomielitis
50 Infeksi Group A Streptacoccus
51 Dengue t/
52 Rubella r/
<1 rrvlul
r^.-t-:!:
ulll
54 Varicefi a,rHerpes Zoster
55 Herpes simpleks
56 HFMD
C\4V
5B HIV dan infeksi oportrnistik
59 Iafluenza
60 Avian lnfluerza
61 infeksi jamrr superfisial dan sistemik
62 Helminthiasis
o-1 Malaria
64 Amubiasis
65 Toksoplasmosis
UU Eksantcina akirt rje;nrin dengan n;arn
bt Infeksi kulit
68 Iafeksi k*nj uagtiva akut
69 Fever without source

3ts*s'$sseXFr
ft#.tt* *i{)*& *
 -L-;$rffi\rl*--i
7A Fever of rurknown crigin
il Sepsis dan bakteremia
11
l:- Demam neufropenia
t3 hfeksijariagan hmak V
74 Infeksi aosc'korniai
75 Gigitar: hewan tenxasuk serafigga i/
76 Pe*ryakit *renular seksual
Kardiologi
77 Endokarditis
78 l)emam rernatik dan penl'akit jant*ng
rematik
79 I\zf inlrarrl iric

80 Penyakit Kawasaki
81 Perikarditislefu si perikardiurx
&2 Gagal jantmg
83 Hipertensi pulmonal
84 Kardiomicpati
85 Henti jantung
86 PJB krifls pada neonat*s
Nefrologi
87 Proteinuria
88 Lerikosituria
89 Hematuria
90 Oligouria
91 Poliuria
92 Kelainan kongenital girqal dan saluran
kemih
93 Sindroma ne&otik
94 Glomeruionefritis
95 Hipertensi
96 Infeksi salurankemih
97 Pielonefritis akut
98 Tubulopati
nrt TI-^.^^+i
L,rLrpdtt ^L^+--1,+iflii
uu5iltl

100 Gagal ginjai akut dan kronik

I01 Ganggrran pola berkemih ,l
r02 Intoksikasi jengkol J
6

. -. ---..tda{lllll

sl$ftt dmwr$.5$$v-Els;
 *-;i\cfil&i-_a
103 Kelainan ginjal akibat penyakit sisternik
Neonatoiogi
104 Tatalaksana spesialistik asfiksia
/
neonatorum
105 Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia
pada neonatus
\/
106 Tatalaksana spesialistik prematuritas dan
pcst term, kehamilan ganda, ne'*'born of \/
mother with problem
107 Tatalaksana spesialistik trauma laliir
108 Tatalaksana spesi ali stik kelainan
gastrointestinal neonatus
109 Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery
pada neonatus
/
110 Tatalaksana spesialistik syok pada
neonafus
I11 Tatalaksana spesialistik sepsis neonatonux
112 Tatalaksana spesiaiistik anernia pada
neonatus
ll3 Tatalaksana spesialistik distres respirasi
pada neonatus
tt4 Tatalaksana spesialistik syok pada
neonafus
11s Tatalaksana spesialistik temroregulasi pada
neonatus
116 Tatalaksana spesialistik kelainan bawaan
pada neonatus
Neurologi
n7 Tatalaksana spesialistik infeksi susunan
sarafpusat
ll8 Tatalaksana spesialistik gangguan gerak
dan keseimbangan
119 Tatalaksana spesialistik kelainan genetik,
krornosom, metabolic. dan sindrom J
neurokutan
124 Tatalaksana spesialistik fl oppy :afrnt /
121 Tatalaksana spesialistik poliorriyelitis
122 Tatalaksana spesialistik gangguan gerak di
luar kemauan

Jl l* *s Pxu l* garl-s96r-srrt
 ;**3rgHli*b-+
123 Tatalaksana spesialistik epilepsi pada
rrcuiliitii5.- Lua! -l^-^
^-.i i. uail ^-^r-
i1ili1h
124 Tatalaksana spesialistik kejang demalrr
125 Tatalaksana spesialistik penyakit
neurornuskuler
126 Tatalaksana spesialistik nyeri kepala
T27 T atalaksana spesialistik ensef*lopati
!10
lzo Tataiaksana spcsiai istik ti'a.rr-ra kepaia
129 Tatalaksana spesialistik penyakit
serebrovaskuler
130 Tatalaksana spesiali stik gangguan
perkembangan khusus
131 Tatalaksana spesialistik gangguan otonom
Nutrisi dan Penyakit Metabolik
132 Tatalaksana spesialistik pemantauar nufrisi
klinrs pediatric
Ta, ala[-'cenq cneeiq'lict ilr a{! rlle n
keterampilan makan bayi {infant feeding
practice)
134 Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada
anak dan remaja
i35 Asuhan diet pada berbagai penyakit
tJo 'Iatal
aksana spe sialisti k rnalnutrisi en ergl
protein
t37 Tatalaksana spesialistik failure tc thrive
138 Tatal aksana spesiaiistik obesitas pada ana"[;
dan rema.ja
lJy Tatalaksana spesiaiistik {}bstmctive Sleep
Apnea Sy*drome {OSAS}
140 Iatalaksara spesiali stik kelainaa
rnotahnli cme lrr r,o or-

Respirologi
141 Tatalaksana spesialistik infbksi respiratorik
akut
142 Tatalaksana spesi al i sti k infek si respiratorik
krcnk non'1'B
143 Tatal aksana spesiali stik pneumonia
aspirasi
144 Tatalaksana spesialistik edema paru

Blam - Seu.u IB[. S tapor EIIMI

i ";ih{rliil}ri*tai€teh$s .;;r ld B il*
 ;-;irffiirlr--;a \
l4s Tatalaksafia spesialistik asma \,'
145 Tataiaksana spesiaii sti k traiui< iironik
,.r/ !
benriang i
147 Tatalaksana spesialistik tuberculosis
Tumtruh Kemtrang/Pediatri Sasial
t
148 Tatalaksana spesialistik pemantauaa
perfumbuhan dan perkembangan anak
1+Y Taiaiaksarra spesiai i stik ganggliail
pertumbuhan dan perliembangan arak V
150 Tatalalisana spesialistik perrrantauar
peningkatan hralitas hidup anak V
1 1 Tatalaksarra spesialistik pemantauan dar
penerapan pediatrik sosiai
ts2 Asuhan tindakan imunisasi
ls3 Asuhan rnedis genetika klinis
r51 Penerapan fannakologi klinis di bidang
perdiatri
ls5 Penempan radiologi dan pencitraan di
v
bidang pediatri
I
1s6 Tatalaksana spesialistik kelainan
gan gguan psikok:gis-psikiatris
J
Keieram piian Klinik Proseriur Ferliairi
I Nd elaktrkan tindakan mempertahankan

jalan napas (endotracheal tube)

2 Melakr-rkaa tindakas bag-mask ventilatian
3 Melal<ukan tindakaa intubasi / eksti*?asi
4 Melaknkaa tindakan trakeo stomi
5 Melala*an tindakan pungsi krikatiraid
6 Melakukan tindakan perikardisseatesis
7 Melakukaa tindakar terapr oksigea
L Melakukan tfudakan ventilator mekarik
9 Melalrukan tindakan pemasangan CPAP
10 Melakukan tindakan pelnantauan tarda
vitai dengan rnonitor
\/
1l Melakukaa tindakan defibrilasi
1-1
tz. \.{eiakrikan tindakan pernasailgarl alat pacu
jantung ekstemal
12 h{elakukan tindakan sedasi dan analgesi v U
11. h4elakukan tindakan terapi ii:iralasi J
I

uffi *f8 sfir3.s*$y.slt?

 ;-#rsl,#\*lr--4
t5 Mel alarkan tindakatr bronkoskopi
l$ Meiakukan tindakan brcnkografl
17 Melalarkan tindakar e*daskopi
18. ir.,{elakukan tindakan kateterisasi j antun g
1q. It{elakukan tindakan tora kosintesi s j arum

20 Meiakukan tindakan pernasangan WSD

1l
LI Melakukan tindakan akses vaskuler sentral
22. il{elakukan tindakar akses vaskuler peiifer
23 ivlelakukan tindakan akses furtraarterial
24. \{e}akirk*n rindakan itrtm*sseous liaes
25 h.{elalnrkaa tindakall transfu si
I I .l^1,.,L^.- +1,-J^1,.-,=..-.-,-.J:..1 +..!, --
ZU -\ tU ldh t !t\dl I L ll lUfl Ndl I tl dir5t tllt I tll\,dr

27 \,lelakukan tindakaii pen gan.ibilan darali

vena dan arteri
28. N.{elaliukarr tindakan pemasallgar kateter
trmbilical
29 l\,lelakukan tindakan jrigtri*r arery
cannulation
30 Melakukan tindakan penlasangar kateter
saluran kernih
31 Melakukan tindakan peinasangan pioa
lambr"rng
32 Melakukan tindakan dialysis peritoneal
l\ r^l^t.,"t,^-, ri*l^I.^- t=^...^J:-li ,:^
JJ - \ tLrdl\tlh(rll rrrlLldNoll llUrr i\rur(11r -)l f,

34 Melakukan tindakaa pungsi lumbal

_15 Meiakukan tinciakan pungsi asites
36 Melalnrkan tindakan puagsi pleura
JI Meiakdian tindakan pungsi aspirasi
suprapubik
38 Ir,{elakukan tindakan pungsi aspirasi
surnsllln tulang
39 N{elakukan tindakan pungsi aspirasi paru
/t t\ .!^l-1.,,1.^- ri-.1^l-^- -..-,..1
lr
+u. ivisldhilhdl I I i i lildNdt i [JtliiErSI d5Ptl
^.-;,.^-l
.i5r
kelenjar dengan jarum halus
l1 \ i l-., t t: l-l l, .l I
+l - -
.iiCl<lt\Lihi'til - - - --
iiliUai\a,l ia[,- 5iiL,
-
Ui.itAl
1A
+1. l,{elakukan tindakan brur:chial lavaue
+3 \4eialailian tindakar pe*iasanga* EEC
44. fo{elakutr;an tindakan prllrasangafi BERA J
10

8l*fs -$ss# tT?liEE-Em

$ri.i 1.31:!-5? d* $ rlarultb.{*:3 $m 0&13.!9.+v,s.lg?
*lffi-*.
;-;its3{:is,L}--A
45 Melalarkan tindakan pernasangaa EMG
46. Meiakukan tindakan pemasangan EKG
47 Melalarkan tindakan ekokardiosrafi
48 Ir,lelakukan tindakan polisonrnografi
49 N'{elakukan tindakan parasentesi s

50 Meiai<ukan tindai<an biopsi kuiit

sl Melakukan tindakan biopsi otot
52 Melakukan tindakan biopsy hati V
53 Melakukan tindakan biopsy grnjal
J
54 \lela*.ukan tinda.kan biopsv pleura
55 Melakukan tindakan u-ii kulit terhadap

56 Melakukan tindakan uji provokasi

v
makanan
57. Meiainrkan tindakan i tuberculin
uj

58. iv{elakukan tindakan uji ftirgsi paru

59 It{elakukan tindakan LUi kulit tipe larnbat
60 Melakukan tindakan uji aspirasi dundentun
61. Melakrrtan tindakan ujl aktivitas tripsrn
62. Melakukan tindakan uji h;drogen napas
63 iv{elalrikan tindakan uji P,A.BA
64. N,{elakir}ian tindakan qji pemantauan
refluks gastro esophagus
65 Melakukan tindakan uji xilosa
66. Melakulian tindakal uji fungsi larnbung
67 Melakukan tindakan uji enteropati hilang
protein
68. ItJelakuk-an trndakan r4i ur*tilitas saluran J
cerna
69 N4elak rrlran tirrdaLarr uii L erirrrrcl
rrr tr''r;rro<.

70. Melakulian tindakan liRP cei-tifi ed

71,. Melakutrian tindakan PALS certified

l1

f,lffis -*$w*m.s roffi*

Mt-Jl.i&MMA*4Y&$ Er{}&A ($r$6I 53n11? ffi{&rt.s$$?,s3$r
 t 2, \ r/,, I --
#jtLyoaJl+-o--:
Blora,
ivlitra Bestari Dokter

-s
D .A dr. Lufvia Hidayati, Sp. a, M. Ked. Klin
ilurili//?017

Mengetahui Ketua Sub. Komite Medis

Ketua Komite

dr. Tantri Bazus. Sp.B

4"
dr. Gunhr Wibowo. Sp. K.F. R
NrP. 102020308 NrP. 112021373

t!

ft xs pxu mux{e#riA0rYA}t BI*BA

t4trstr,.ss}-53tr
 **_*_..+i$(#33lsr,t*_*ry
Bagian II.
Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui ,.,/ Disetujui dengan syarat Tidak disetu.lui

Tanggal : Lg -tL - g196.g

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tp41san

,/
l Clr'. Salyanro. )p.A Anak
{4,t,./
Id s
Bagian III. Komite Medis / Sub. Komite Kredensial
*isetujui ,,/ Ili qcfr ri ri r Tir**1r Tlilr.trriyri
dengan syarat
Tanggal: ?B-\"--?oz-2-
t-'atatan

Mengetahui
Ketua
Ketua
Sub" Komitc Medis
Kemit* Merli".;

dr. Tantri sp.B dr. Guntur Wibowo. Sp. KFR

B.TTT.I 1l-lr!rrar\lJ-40 tTTh I tan-, a-1
iriEF. I\tLilzii7\ri1 jr{tr. ti/,\_}Lt")tJ

1,1

-----4

fl. fiaya $lqra - *euu Xm. S lrson Btcra - Iawa TenSah

*. xs rxu MUHATltfr,'tAptYAn srsRA