Anda di halaman 1dari 6

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI


RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATRA
BARAT

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tan#an :


RADIOLOGI
dr. Sp.Rad
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sert$fika&$
Universitas : anggal :

Pelatihan : anggal : Institusi :

Surat Tanda Re#$&tra&$ Kon&$ Kedokteran Indone&$a


#$K&R SP&SI)IS R#I$)$*I +erlaku hingga tanggal :

Petun)uk 
Untuk dokter : Untuk M$tra Ber&tar$ :
 uliskan kode untuk dokter menurut 1ohon melakukan telaah pada setiap

upnetrmuki ndtoakatne rs eyajanwga te dkaimteingotar ioldehan setKiaepw


rsesduiaa.i Sedtaiatpa rk atekgoodrei ednoakntgearn sesKulianii sd eynganagn
yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. 2antumkan persetujuan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian yang tersedia. Persetujuan 1itra +estari
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan kepada Komite 1edik untuk pemberian
Klinis yang tercantum. anda tangan Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
dicantumkan pada akhir bagian I #irektur RS 1ujarab. +ubuhkan tanda tangan
(Kewenangan Klinis. 0ika terdapat revisi 1itra +estari pada akhir bagian II
atau perbaikan, setelah datar Kewenangan (rekomendasi 1itra +estari.
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali
ormulir yang baru. Kode untuk M$tra Be&tar$ :
Kode untuk dokter : 3. #isetujui berwenang penuh.
3. Kompetensi sepenuhnya.

54. 1iedamke drliumkianta 45. #idsaektu djuisie dtiu bjuaiw, kaahr


skuapne krveiwsie. nangannya,
esnupae bruvkisai.n kompetensinya.
karena diluar kompetensinya.
6. idak dimintakan kewenangannya, 6. idak disetujui, karena asilitas tidak
karena asilitas tidak tersedia. tersedia.
Tan##a : Men#eta*u$ Tanda Tan#an
Koord$nator Koord$nator SM+ :
SM+ :
3
7/25/2019 RKK Radiologi

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kate#or$ Kewenan#an
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis radiologi dalam pengelolaan pasien di
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina +ukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta : Rekomendasi :


Konvensional

1. X Foto Thorax

2. X Foto Head and Neck 

3. Panoramik 

4. Sefalometri

5. Mammografi

. X Foto Polos A#domen

$. HSG

&. Lo(ografi

). Sialografi

1*. +sofagografi

11. Barium Meal

12. Barium +nema

13. Fistulografi

14. Follo Through

15. A((endikografi

1. T. Tu#e

/holangiografi 1$. 0P

1&. retrografi

1). retrosistografi

2*. Sistografi

21. Bi(olar retrosistografi

http://slidepdf.com/reader/full/rkk-radiologi 2/5
7/25/2019 RKK Radiologi

22. PG

23. APG

24. Phle#ografi

25. S(lintografi

BMD

USG

1. A#domen

2. rogenital

3. Muskuloskleletal

4. /olli

5. Tiroid

. Mammae

$. askuler

&. /ranium

). #stetri gnecolog

1*. #stetric gnecolog 46

11. Trans7aginal8 transtrectal

CT Scan

1. A#domen

2. Brain

3. Head and Neck 

4. r#ital

5. Muskuloskeletal

. /T rografi

$. /T /olonosco(i

http://slidepdf.com/reader/full/rkk-radiologi 3/5
7/25/2019 RKK Radiologi

&. /T /ardiac

). Thorax

1*. Pel7is

11. /T Angiografi

MRI

1. A#domen

2. Neuroradiolog

9 :on7ensional

9 Ad7ance

3. Muskuloskeletal

4. S(ine

5. Pel7is

. Broast

Intervensi

1. 6iagnostik 

9 :on7ensional

9 Ad7ance

2. Tera(i

Radioterapi

:onsultan Tera(i

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI


Rekomen #IS&U0UI #IS&U0UI #  I#K #IS&U0UI
da&$ &7*7
Tan##a : 27

Catatan :

http://slidepdf.com/reader/full/rkk-radiologi 4/5
7/25/2019 RKK Radiologi

Daftar M$tra Be&tar$


7o : 7ama : Unit K erja / 0 abatan anda t angan :
:
3.

4.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK  SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomen #IS&U0UI #IS&U0UI # &7*7  I#K #IS&U0UI


da&$ 27
Tan##a :

Catatan :

Ketua Komite 1edik, Ketua Sub Komite Kredensial,

http://slidepdf.com/reader/full/rkk-radiologi 5/5

Anda mungkin juga menyukai