RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATRA BARAT

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Ta"da Ta"#a" :

RADIOLOGI
dr. S!.Rad

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis ( clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sert$%ka&$
Universitas : anggal :

!elatihan : anggal : "nstitusi :

S'rat Ta"da Re#$&tra&$ Ko"&$ Kedoktera" I"do"e&$a

#$%&' S!&S")"S '#"$)$*" +erlaku hingga tanggal :

Pet'")'k 
U"t'k dokter : U"t'k M$tra Ber&tar$ :
 uliskan kode untuk dokter menurut 1ohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai datar kode kategori dan %ewenangan %linis yang
untuk dokter yang tersedia. Setiap kategori diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
yang ada dan / atau %ewenangan %linis yang kode yang tersedia. 2antumkan persetujuan
diminta harus tercantum kodenya. !engisian yang tersedia. !ersetujuan 1itra +estari
harus lengkap untuk seluruh %ewenangan kepada %omite 1edik untuk pemberian
%linis yang tercantum. anda tangan !enugasan %linis (clinical appointment) dari
dicantumkan pada akhir bagian " #irektur 'S 1ujarab. +ubuhkan tanda tangan
(%ewenangan %linis. 0ika terdapat revisi atau 1itra +estari pada akhir bagian ""
perbaikan, setelah datar %ewenangan %linis (rekomendasi 1itra +estari.
ini disetujui, maka harus mengisi kembali
ormulir yang baru.
Kode '"t'k dokter : Kode '"t'k M$tra Be&tar$ :
3. %ompetensi sepenuhnya. 3. #isetujui berwenang penuh.
4. 1emerlukan supervisi. 4. #isetujui di bawah supervisi.
5. idak dimintakan kewenangannya, 5. idak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya. kompetensinya.
6. idak dimintakan kewenangannya, 6. idak disetujui, karena asilitas tidak
karena asilitas tidak tersedia. tersedia.
Ta"##a : Me"#eta*'$ Koord$"ator Ta"da Ta"#a"
SM+ : Koord$"ator SM+ :

3
 

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)

Kate#or$ Ke,e"a"#a"
%ewenangan %linis diberikan bagi dokter spesialis radiologi dalam pengelolaan pasien di
'umah Sakit "slam "bnu Sina +ukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta : Rekomendasi :

Konvensional

1. X Foto Thorax

2. X Foto Head and Neck 

3. Panoramik 

4. Sefalometri

5. Mammografi

. X Foto Polo! "#domen

$. HS%

&. 'o(ografi

). Sialografi

1*. +!ofagografi

11. ,ari-m Meal

12. ,ari-m +nema

13. Fi!t-lografi

14. Follo Thro-gh

15. "((endikografi

1. T. T-#e /holangiografi

1$. 0P

1&. retrografi

1). retro!i!tografi

2*. Si!tografi

21. ,i(olar retro!i!tografi

4
 

22. P%

23. "P%

24. Phle#ografi

25. S(lintografi

BMD

USG

1. "#domen

2. rogenital

3. M-!k-lo!kleletal

4. /olli

5. Tiroid

. Mammae

$. a!k-ler

&. /rani-m

). #!tetri gnecolog

1*. #!tetric gnecolog 46

11. Tran!7aginal8 tran!trectal

CT Scan

1. "#domen

2. ,rain

3. Head and Neck 

4. r#ital

5. M-!k-lo!keletal

. /T rografi

$. /T /olono!co(i

5
 

&. /T /ardiac

). Thorax

1*. Pel7i!

11. /T "ngiografi

MRI

1. "#domen

2. Ne-roradiolog

9 :on7en!ional

9 "d7ance

3. M-!k-lo!keletal

4. S(ine

5. Pel7i!

. ,roa!t

Intervensi

1. 6iagno!tik 

9 :on7en!ional

9 "d7ance

2. Tera(i

Radioterapi

:on!-ltan Tera(i

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekome" #"S&U0U" #"S&U0U" #&7*7  "#% #"S&U0U"

da&$ 27
Ta"##a :

Catata" :

6
 

Da-tar M$tra Be&tar$

7o : 7ama : Unit %erja / 0abatan : anda tangan :
3.

4.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK  SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekome" #"S&U0U" #"S&U0U" #&7*7  "#% #"S&U0U"

da&$ 27
Ta"##a :

Catata" :

%etua %omite 1edik, %etua Sub %omite %redensial,