Laporan Kasus Mini CEX

Pembimbing:

Dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP

Disusun oleh: Ridho M Dianto 030.09.205

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMA !AKIT UMUM DAERA K"TA #EKA!I $AKULTA! KED"KTERAN UNI%ER!ITA! TRI!AKTI PERI"DE &' $E#RUARI ( )* APRIL )+&*

!TATU! PA!IEN MINI C,EX KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMA !AKIT UMUM DAERA #EKA!I $K TRI!AKTI Nama NIM : Ri-ho M Dian.o : +/+0+10)+2

Do3.er pembimbing : -r0 !4ahrir !p0 5P

IDENTITA! PA!IEN Nama pasien Usia 5enis 3elamin Alama. !.a.us perni3ahan Pe3er9aan Agama Pen-i-i3an !u3a bangsa No0 RM Ruang : Tn0 RAA !u.iman : 6' .ahun : La3i,La3i : Kp0 Kongsi RT ++& 7 R8 ++) Ci3arang Ko.a : Meni3ah : Pe.ani : Islam : !D : 8NI 7 !un-a : +/ *& 1* +6 : 8i9a4a Kusuma

ANAMNE!I! Dila3u3an anamnesis se:ara Au.oanamnesis pa-a .anggal &' mare. )+&* Keluhan u.ama: !esa3 napas Keluhan .ambahan: N4eri pinggang bela3ang Ri;a4a. pen4a3i. se3arang: Pasien la3i la3i 6' .ahun -a.ang 3e R!UD #e3asi -engan 3eluhan sesa3 bera.0 !esa3 -irasa3an & minggu !MR!0 !esa3 -irasa3an se.elah pasien bera3.i<i.as -an .i-a3 membai3 ;alaupun pasien beris.iraha.0 Pasien mengeluh a3.i<i.asn4a sebagai pe.ani sanga. .erganggu se.elah pasien merasa3an sesa3 ini0 Pasien menga3u merasa sesa3 ;alaupun han4a ber9alan se9auh )+ me.er0 Pasien menga.a3an semen9a3 sesa3 -irasa3an sering .erbangun .iba .iba saa. .i-ur -i3arena3an sesa30 Pasien bisan4a :u3up .i-ur -engan sa.u ban.al= namun pas:a sesa3 membu.uh3an ),/ ban.al agar .i-ur n4a n4en4a30 !esa3 9uga -irasa3an pa-a saa. pasien -u-u3= .i-ur maupun is.iraha.0 Ri;a4a. pen4a3i. -ahulu: Pasien belum pernah beroba. 3e -o3.er .er3ai. -engan masalah sesa30 Pasien & .ahun lalu mela3u33an operasi un.u3 hernia= -an bela3angan ini pasien -i-iagnosis memili3i ba.u ure.er -an beren:ana un.u3 mela3u3an operasi0 Ri;a4a. T= DM -an asma -isang3al oleh pasien Ri;a4a. pen4a3i. -alam 3eluarga Ti-a3 .er-apa. ri;a4a. asma= DM maupun T pa-a 3eluarga pasien0

Ri;a4a. me-i3asi7alergi: Pasien belum meminum oba. apapun .er3ai. sesa30 Ri;a4a. alergi oba. maupun ma3anan -isang3al0 Ri;a4a. 3ebiasaan -an 3ehi-upan priba-i: Pasien su-ah meni3ah -an memili3i .iga orang ana30 Pasien memili3i 3ebiasaan mero3o3 >7 *+ .ahun .era3hir= pasien mero3o3 3urang lebih &,) bung3us perhari0 Ri;a4a. 3onsumsi al:ohol ?,@0

PEMERIKSAAN ISIK Kea-aan umum Kesan sa3i. Kesa-aran !.a.us AiBi , , , T# ## #MI : Tampa3 sa3i. se-ang : Compos men.is : :u3up : &2+ :m : 2+ 3g : ))=) :

Tan-a <i.al

Te3anan -arah : &&+7'+mm g !uhu La9u naCas Na-i : /6=2 oC : )6D7meni. : &++D7meni.

Statu! "#n#ra$i! Kepala Ma.a i-ung Mulu. Leher : normoseCali : Pupil bula. iso3or= CA ,7,= !I ,7, : !ime.ris= -eCormi.as ?,@ : bibir men:ong 3e 3iri= sianosis : KA# .iroi- TTM= -e<iasi .ra3ea ?,@ 5%P 2>) mm ThoraD Paru : Inspe3si Palpasi Aus3ul.asi Per3usi 5an.ung : Inspe3si Palpasi Per3usi : pulsasi i:.us :or-is .i-a3 .erliha. : i:.us :or-is suli. .eraba : ba.as 9an.ung 3anan se.inggi IC! II,IC! % s.ernalis -eD.ra #a.as 9an.ung a.as se.inggi IC! II s.ernalis sinis.ra #a.as 9an.ung 3iri se.inggi IC! % / 9ari la.eral -ari linea mi-:la<i:ularis sinis.ra Aus3ul.asi : !&,!) reguler= Aallop?,@= Murmur ?>@ sis.oli3 : Aera3an -a-a sime.ris : gera3 napas sime.ris= <o:al Cremi.us sime.ris 3anan -an 3iri : suara naCas <esi3uler= Rh >7>= 8h ,7, : sonor seluruh lapang paru
)

"=

Ab-omen

: Inspe3si Aus3ul.asi Palpasi Per3usi : -a.ar : bising usus ?>@ /D per meni. : supel -i seluruh region ab-omen= n4eri .e3an ?>@ epigas.rium : as:i.es ?,@= siC.ing -ullness ?,@

E3s.ermi.as Sup#rior Inspe3si Palpasi In%#rior Inspe3si Palpasi :

: sime.ris= i3.eri3 ?,@= sianosis ?,@ : hanga.= e-ema ?,@ : : sime.ris= i3.eri3 ?,@= sianosis ?,@ : hanga.= .onus o.o. bai3= e-ema ?,@

PEMERIK!AAN PENUN5ANA ema.ologi &*7+/7)+&* Darah ru.in Leu3osi. Eri.rosi. 6=/ *=+2 normal normal 2E&+ ribu uL *E2 9u.a7uL

emoglobin ema.o3ri. La9u en-ap -arah In-eD Eri.rosi. MC% MC MC C Trombosi. Kimia 3lini3 Troponin I $ungsi ha.i A!T ?!A"T@ ALT ?!APT@ $ungsi gin9al Ureum Krea.inin Diabe.es Aula -arah se;a3.u Ele3.roli. Na.rium ?Na@ Kalium ?K@

&)=/ /'=& 1

normal normal normal

&)E&* g7-L /'E*' F +,&+

1&=6 /+=* //=) &/2

normal normal normal normal

G)E1) CL )'E/) pg /)E/' F &2+E*++ ribu7uL

+=&2

mening3a.

H+=+)

&2 &/

normal normal

H/' U7L H*& U7L

/G )=&2

normal mening3a.

)+E*+ mg7-L +=2E&=2 mg7-L

/&1

mening3a.

6+E&&+ mg7-L

&/2 2=*

normal mening3a.

&/2E&*2 mmol7L /02E20+ mmol7L

Clori-a ?Cl@

11

normal

1*E&&& mmol7L

asil labora.orium .anggal &27+/7)+&* $ungsi gin9al A!a& urat Lema3 ProCile lipiTrigliseri-a Koles.rol .o.al Koles.rol DL Koles.rol LDL Diabe.es Alu3osa -arah puasa &+' normal 6+E&&+ mg7-L /2 &*' 16 )+& normal normal normal mening3a. H&6+ mg7-L H)++ mg7-L /2E22 mg7-L H&6+ mg7-L '0,2 &#nin"(at 2.2)*.2 &"+d,

Ele3.ro3ar-iograCi

In.erpre.asi Irama ADis : ari.mia : -e<iasi aDis 3e 3iri ?I: >) = II: ,&@

$re3uensi na-i 7 R : &++ D7meni. ireguler Ter-apa. gambaran a.rial Cibrilasi Ter-apa. gambaran leC. <en.ri3el hiper.roCi R %6 I R %2 R& > ! III I )6 mm

Aambaran T in<er.e- -i %2 -an %6 Aambaran blo3 A% -era9a. I

AAM#ARAN RADI"L"AI $"T" T "RAX

, , ,

$o.o : Thora3s Pos.erior,An.erior ?PA@ Des3ripsi : CTR I2+F

:ora3an bron3o<as3ular mening3a. pa-a paru 3iri 3anan

3esan :

:ar-iomegali L% #ron:hi.is

RE!UME Pasien la3i la3i berusia 6' .ahun -a.ang -engan 3eluhan sesa3 bera.0 !esa3 -irasa3an .eru.ama pas:a bera3.i<i.as0 A3iba. sesa3 ini a3.i<i.as pasien sebagai pe.ani men9a-i sanga. .erganggu0 !esa3 baru per.ama 3ali pasien rasa3an -an .i-a3 membai3 ;alau -engan is.iraha.0 !esa3 -apa. -irasa3an 3apan sa9a bai3 saa. -u-u3= .i-ur= a3.i<i.as maupun is.iraha.0 #ah3an bela3angan ini pasien su3a .iba .iba .erbangun saa. .i-ur -i3arena3an sesa3 n4a0 Pasien .i-a3 meminum oba. apapun un.u3 menga.asi sesa3 n4a0 Ri;a4a. T= DM maupun asma -isang3al0 Kesan sa3i. .ampa3 sa3i. se-ang= 3esa-aran :ompos men.is= .e3anan -arah &&+7'+mm g= na-i &++D7 meni.= suhu /6=2C= la9u naCas )*D7 meni.= s.a.us giBi :u3up= T# &2+ :m= ## 2+ 3g -engan #MI ))=)0 Aus3ul.asi paru -i-apa.3an suara naCas <esi3uler= rhon3hi >7> pa-a 3e-ua lapang paru0 Pa-a pemeri3saan -arah .anggal &*7/7)+&*= -i-apa.3an 3asil -imana .er-apa. 3enai3an pa-a Troponin I ?+=&2@= 3rea.inin ?)=&2@ -an K ?2=*@0 Pa-a pemeri3saan .anggal &27+/7)+&* -i-apa.3an hasil 3enai3an pa-a nilai as0ura. ?&+=)@ -an Choles.rol .o.al ?)+&@0 DIAAN"!I! KER5A Dia"no!i! #tio$o"i &0 mi.ral insuCisiensi

Dia"no!i! Anato&i &0 Car-iomegali )0 L% Dia"no!i! i!io$o"i! &0 Conges.i<e hear. Cailure K$a!i%i(a!i un"!iona$ NY A III

Diagnosis non :ar-ia #ron:hi.is ipergli3emia

Pena.ala3sanaan $urosemi-e 6amp7)* 9am Me.Cormin /D& AmbroDol /D& Pan.au AD! Pan.au ;a.er balan:e Konsul neuro