LAPORAN KASUS UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tan""al )resentasi Ruma, Sakit

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM STATUS PASIEN UNTUK UJIAN Yuslis Harli San a!a #$%&&&'( *uli +#&+ RSU -oeten" Taroenadi.ra a/ -elom.an" )eriode )ur.alin""a (# A0ril 1 &' *uli +#&+ Yuslis Harli San a!a Untuk Dokter Muda Tanda Tan"an

I. IDENTITAS PASIEN Nama *enis Kelamin Umur Alamat Masuk RS No3 5M Ruan" II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan den"an Aloanamnesis ke0ada i.u 0asien 0ada tan""al (# *uni +#&+ Riwayat Penyakit Sekarang . Ke!u"an Uta#a$ Munta, %. Riwayat Penyakit Sekarang )asien men"elu,kan munta, se ak tadi malam 96:3 Munta, .eru0a makanan !" suda, dimakan dan tidak ada dara,3 Kelu,an disertai 8A8 ;air +: se,ari dan rasa n!eri di daera, sekitar 0usar3 8A8 tidak ada lendir atau0un dara,3 Saat di I-D munta, &: dan terda0at ;a;in"3 2 An3 Fendi 2 Laki4laki 2 &+ ta,un 2 *alan 5itarum no3&6 2 (# *uni +#&+ 2 '7%&(& 2 8an"sal 5em0aka

An3 Fendi tidak men"elu,kan demam/ na<su makan dan minum anak .aik/ 8AK u"a normal3 &. Riwayat Penyakit Ke!uarga

Ri=a!at keluar"a men"alami sakit seru0a >4?3 DM >4?/ Hi0ertensi >4?3

'. Riwayat Pri(adi Riwayat Ke"a#i!an dan Per)a!inan a. Riwayat Ke"a#i!an Umur i.u saat ,amil (# ta,un Selama ,amil/ i.u rutin kontrol ke,amilan ( .ulan sekali di .idan3 Selama ,amil i.u tidak melakukan 0eker aan dan akti@itas <isik !an" .erat3 Selama ke,amilann!a i.u u"a tidak 0erna, men"alami sakit !an" .erat3 I.u tidak menderita ,i0ertensi/ dia.etes militus >4?/ terkena 0en!akit @irus >4?/ ke an" >4?3 (. Riwayat Per)a!inan )+A# Umur i.u saat mela,irkan (# ta,un3 )ersalinan s0ontan 0er@a"inam di .idan3 8a!i lan"sun" menan"is saat dila,irkan3 Umur ke,amilan saat mela,irkan 7 .ulan/ 88L 2 +%## "ram/ A)-AR skor tidak diketa,ui3 *. Riwayat Pa)*a Per)a!inan Setela, .a!i dila,irkan/ tidak se"era dilakukan inisiasi men!usui dini3 8a!i ra=at "a.un" .ersama i.u3 )em.erian ASI lan"sun" men",isa0 dari 0utin" susu i.u3 Se"era setela, la,ir .a!i menda0at in eksi @itamin K dan se.elum 0ulan" dari ruma, .idan .a!i menda0at imunisasi He0atitis 83 Ke)an 2 Selama ke,amilan dan 0ersalinan keadaan .aik

+. Riwayat Makanan 8a!i menda0atkan ASI eksklusi< ,in""a usia + .ulan3 Setela, usia + .ulan .a!i masi, menda0atkan ASI ,in""a usia & ta,un/ ditam.a, susu <ormula dan makanan tam.a,an lain !aitu .ua, 0isan"/ dan nasi tim ditam.a, da"in"/ ikan/ sa!ur .a!em/ =ortel dan sa!ur lainn!a3 Saat ini anak makan (: se,ari den"an lauk se0erti keluar"a di ruma,3 Na<su makan anak .aik. Kesan 2 asu0an "iAi anak ;uku0 ,. Pertu#(u"an dan Perke#(angan Anak a. Pertu#(u"an Menurut oran" tua 0asien/ 0ertum.u,ann!a sesuai den"an teman4 teman se.a!an!a3 (. Perke#(angan P)iko#otorik )erkem.an"an 0asien .aik motorik/ @er.al dan sosial sesuai den"an anak seumuran 0asien3 Dalam ,al ini anak di.andin"kan den"an tetan""an!a !an" se.a!a3 *. Menta!-Inte!egen)ia Anak tidak men"alami "an""uan mental3 Anak da0at men"ikuti ke"iatan s0erti sis=a lainn!a di sekola,3 d. E#o)i dan Peri!aku Anak da0at .er"aul akra. den"an teman4teman seusian!a3 Ke)an $ )ertum.u,an dan 0erkem.an"an anak .aik sesuai umur3 .. I#uni)a)i a. I#uni)a)i yang diwa/i(kan $ 012 DPT Po!io $ suda, $ suda, $ suda,

3e4. 0

$ suda,

1a#4ak $ suda,

Si#4u!an $ Ri=a!at imunisasi len"ka03 5. Riwayat Penyakit Da"u!u I. Penyakit Diare IS)A 2 >B? 2 >B?

II. Riwayat Mondok )asien .elum 0erna, mondok se.elumn!a3 III. Riwayat O4era)i )asien .elum 0erna, o0erasi3 6. So)ia! Ekono#i dan Lingkungan Sosial ekonomi 2 )eker aan a!a, dan i.u se.a"ai seoran" 0etani/ 0en"a,asilann!a tidak menentu setia0 .ulann!a3 )en"asilan a!a, dan i.u ;uku0 untuk memenu,i ke.utu,an se,ari4,ari den"an + oran" anak3 Anak di asu, ole, kedua oran" tuan!a3 Lin"kun"an 2 Anak tin""al .ersama kedua oran" tua den"an lin"kun"an tem0at tin""al di sekitaran sa=a, dan sun"ai3 Ruma, 0ermanen den"an lantai ruma, dari semen/ 0en;a,a!aan serta @entilasin!a dirasa ;uku03 Sum.er air minum .erasal dari sumur3 Ke.ersi,an ruma, dirasa ;uku03 Anak serin" .ermain di sa=a, dan mandi di sun"ai3 Ke)an 2 sosial ekonomi dan lin"kun"an ;uku0 . Ana#ne)i) Si)te# Sistem sere.ros0inal 2 su.<e.ris >4?/ ke an" >4?/ sakit ke0ala >4?

Sistem kardi@askular Siatem 0erna0asan Sistem "astrointestinal Sistem uro"enital Sistem inte"umentum Sistem muskuloskeletal

2 antun" .erde.ar4de.ar >4? 2 .atuk >4?/ sesak na0as >4?/ n!eri dada >4? 2 mual >4?/ munta, >B?/ diare >B?/ n!eri 0erut >B? 2 8AK tidak ada kelu,an 2 ruam4ruam >4?/ kemera,an >4?/ "atal >4? 2 n!eri otot dan sendi >4?/ kesemutan >4?

III.

PEMERIKSAAN JASMANI A. Pe#erik)aan U#u# 7 dilakukan 0ada tan""al +' Fe.ruari +#&& 8 . Ke)an u#u# $ ;om0os mentis/ tam0ak kurus %. Tanda uta#a $ Nadi )erna0asan 2 7# :Cmenit/ re"ular/ isi dan te"an"an ;uku0 2 +' :Cmenit

Tekanan dara, 2 tidak dilakukan Su,u aksiler &. Statu) 2i9i 8erat .adan 2 +( k" Si#4u!an 2 Status "iAi ;uku0 '. Ku!it $ sianosis >4?/ 0u;at >4?/ eritema >4?/ nodul >4?/ tur"or kulit >n? :. Ke!en/ar Li#;e $ 0em.esaran kelen ar lim<e >4? +. Otot $ eutro<i ,. Tu!ang $ de<ormitas >4? .. Sendi $ de<ormitas >4?/ tanda radan" >4? 0. Pe#erik)aan K"u)u) . Le"er 2 (D/( E5

Lim<onodi le,er tidak tera.a/ simetris/ tidak ada de@iasi %. T"ora< a. Jantung In)4ek)i Pa!4a)i Perku)i $ simetris/ a0eks kordis tidak terli,at $ a0eks kordis tera.a di .a=a, 0a0ila mamae di linea midkla@ikula sinistra $ tidak dilakukan

Au)ku!ta)i $ SI4II re"ular/ "allo0 >4?/ murmur >4? Si#4u!an $ antun" dalam .atas normal (. Paru=4aru In)4ek)i Pa!4a)i Perku)i $ retraksi dindin" dada >4? $ <remitus kiri F kanan $ tidak dilakukan eks0irasi meman an" >4? Si#4u!an $ antun" dan 0aru dalam .atas normal &. A(do#en a. In)4ek)i *. Pa!4a)i 3ati Li#4a $ dindin" 0erut datar $ su0el/ tur"or kulit .aik/ n!eri tekan >B? $ tidak tera.a $ tidak tera.a (. Au)ku!ta)i $ 0eristaltik >B? normal

Au)ku!ta)i $ suara dasar @esikuler BCB/ ronk,i 4C4/ =,eeAin" 4C4/

d. Perku)i $ tim0ani >B? Si#4u!an $ A.domen terasa n!eri '. Anogenita! a3 Anu) .3 2enita! Si#4u!an :. Ke4a!a a. 0entuk $ mesose<al $ tidak ada kelainan $ Laki4laki $ Ano"enital dalam .atas normal

(. Lingkar Ke4a!a *. Ra#(ut d. U(un=u(un e. Mata >4C4?/ ;ekun" >4C4? ;. 3idung g. Te!inga ". Mu!ut i. Tenggorokan /. 2igi

$ tidak diukur $ ,itam/ te.al $ suda, menutu0 $ kon un"ti@a anemis >4C4?/ sklera ikterik $ dis;,ar"e >4C4?/ e0istaksis >4C4? $ dis;,ar"e >4C4?/ .entuk normal $ stomatitis >4?/ kerin" >4?/ luka >4? $ tidak di0eriksa $ tidak di0eriksa

I>.

PEMERIKSAAN PENUNJAN2 Dara" rutin$ H.2 &$/& AT2 '(6 AL2 (D/( ?e)e)$ Askaris2 B >&64+#? Tri;,uris2 B >&4+?

>.

DA?TAR MASALA3 Ma)a!a" Akti; Munta, >terda0at ;a;in"?/ 8A8 ;air >terda0at ;a;in"?/ n!eri 0erut3 Ma)a!a" Inakti; Serin" .ermain di daera, sun"ai dan sa=a,3

>I. PENYE0A0 MASALA3 - DIA2NOSIS 0ANDIN2 &3 As;ariasis

+3 5a;in" kait

>II.

REN1ANA PEN2ELOLAAN A.Ren*ana Pe#erik)aan - Penegakan Diagno)i) Dara, rutin )emeriksaan <e;es US- a.domen

0. Ren*ana Tera4i - Men"eluarkan atau mem.unu, ;a;in" usus3 1. Ren*ana Eduka)i 4 Men elaskan tentan" 0en!akitn!a/ 0en!e.a./ 0era=atan dan 0en"o.atan serta ;ara 0en;e"a,an ter adin!a seran"an3 4 Mem.erikan 0en elasan tentan" 0rosedur tindakan !an" akan dilakukan3 4 Edukasi men"enai ke.ersi,an lin"kun"an3

I@. DIA2NOSIS A As;ariasis @. TERAPI In<us KAEN (8 +# t0m In 3 5e<ota:im (:6## m" In 3 Ranitidin +:& am0ul Antasid (:& ta. Me.endaAol &:6## m" )irantel 0amoat &:6## m" Gin; &:& ta.

 Oralit &##;;Cdiare @I. PRO2NOSIS Buo ad Cita# Buo ad )ana# Buo ad ;ung)iona# @II. $ du.ia ad .onam $ du.ia ad .onam $ du.ia ad .onam

PERJALANAN PENYAKIT Ju!i %6 % Munta, >4?/ keluar ;a;in" >4?/ 8A8 ;air/ 8AK normal/ makan minum normal/ demam >4?/ n!eri 0erut >B?3 Tera0i2 in 3 5e<ota:im (:6## m" Gin; &:& ta. Oralit &##;;Cdiare In 3 Ranitidin +:& am0ul Antasid (:& ta. Me.endaAol &:6## m" )irantel 0amoat &:6## m" % Ju!i %6 % Munta,>4?/ 8A8 ;airBam0as/ keluar ;a;in" >4?/ demam >4?/ n!eri 0erut >B?3 Tera0i2 in 3 5e<o (:6## m" Gin; &:& ta. Antasid (:& ta. )irantel 0amoat &:6## m"