PRESENTASI JURNAL READING

Terapi Anti Inflamasi Nonsteroidal Pada Uveitis Anterior Akut Rekuren

Oleh: Holly Diany Mustikawati STASE MATA, RSUD CARUBAN, 2013

Terapi Anti Inflamasi Nonsteroidal Pada Uveitis Anterior Akut Rekuren

Vanessa M. B. Fiorelli, MD, Pooja Bhat, MD, and C. Stephen Foster, MD, FACS, FACR
Informa Healthcare USA, 2010

INTRODUKSI
Uveitis anterior akut rekuren adalah peradangan intraokular, paling umum ditemukan. Sekitar 8,2 kasus baru per 100.000 orang pertahunnya. Dari sudut pandang etiologinya salah satu penyakit yang paling sulit untuk didiagnosa. Dengan diperkenalkannya kortikosteroid pada tahun 1949 Kortikosteroid topikal lini pertama untuk penyakit inflamasi akut pada mata.

 Sebelum munculnya kortikosteroid, obat NSAID (aspirin) digunakan dalam pengobatan peradangan pada mata. Pengalaman penulis di Massachusetts Eye Research and Surgery Institution (MERSI) NSAID oral sangat berguna dalam pengelolaan jangka panjang terhadap pasien dengan nongranulomatous, idiopatik akut, atau HLA-B27 yang terkait dengan uveitis anterior yang rekuren. Jurnal ini menyajikan analisis secara retrospektif terhadap penggunaan NSAID oral sebagai profilaksis dalam pencegahan rekurensi dari uveitis pada pasien dengan uveitis anterior yang rekuren.

TUJUAN
Untuk mengetahui efek terapi anti inflamasi nonsteroidal (NSAID) dalam mencegah terjadinya rekurensi uveitis pada pasien dengan nongranulomatous berulang, idiopatik, atau HLAB27 yang terkait dengan uveitis anterior akut (AAU).

METODE
Kasus diambil secara retrospektif dari 59 pasien yang terdiagnosis uveitis anterior akut (AAU) berulang oleh MERSI Mei 2005 dan April 2008 diobati dengan obat celecoxib atau obat diflunisal. Semua pasien uveitis baik yang berulang maupun yang akut harus melalui periode follow-up minimal 1 tahun sebelum dan setelah dimulainya terapi NSAID oral. 59 pasien yang terdiagnosis uveitis menjalani tes skrining standar yang dilakukan oleh MERSI termasuk tes terhadap sifilis dan HLA-B27.

 Semua pasien diperiksa oleh penyidik utama (CSF) di setiap kunjungan.

Klasifikasi uveitis rekomendasi Uveitis Study Group International. Sedangkan peradangan ruang anterior pada mata dinilai seperti yang didefinisikan oleh Foster dan Vitale. Menurut SUN deskripsi kelompok uveitis:

Serangan akut jika onset tiba-tiba dan lamanya kurang dari 3 bulan.
Pasien dengan tanda-tanda, gejala, dan hasil pemeriksaan laboratorium yang mengarah ke penyakit rheumatologic dievaluasi lebih lanjut oleh konsultasi rheumatologi.

Beberapa variabel yang dinilai:

Usia saat onset muncul

Jumlah dan durasi serangan Penyakit sistemik terkait Waktu dan durasi penggunaan kortikosteroid topikal

Waktu serta durasi penggunaan NSAID sistemik.

Rekurensi peradangan sebelum memulai terapi NSAID dicatat dari dokumentasi dalam catatan grafik dari pasien yang diperoleh dari dokter yg merujuk, sedangkan setelah pemberian terapi NSAID tercatat pada pemeriksaan di MERSI seperti efek samping sementara pada NSAID.

 Perbaikan didefinisikan sebagai tidak adanya kekambuhan atau inflamasi lagi setelah berhentinya menggunakan terapi NSAID sistemik / terapi kortikosteroid sistemik selama minimal 6 bulan. NSAID sistemik yang dievaluasi dalam penelitian ini adalah celecoxib (Celebrex, Pfizer, New York, NY) dan diflunisal (Dolobid, Merck, Rahway, NJ). Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan uji Wilcoxon untuk

membandingkan perbedaan dari kambuh sebelum dan selama pengobatan NSAID.

Mann-Whitney test digunakan untuk membandingkan perbedaan dalam follow up serta remisi antara kelompok berikut: celecoxib dan diflunisal, HLA-B27 positif dan negatif, dan kelompok pria dan wanita. Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik. Penelitian ini telah disetujui oleh Institutional Review Board dari Massachusetts Eye dan Ear Infirmary dan dilakukan dalam konkordansi dengan Deklarasi Helsinki.

HASIL
Usia rata-rata pada penelitian tersebut adalah 43 11,7 tahun. 26 laki-laki dan 33 perempuan. Penyakit autoimun sistemik diamati pada 13 pasien (11 wanita dan 2 laki-laki):
Spondilitis (n = 4) Juvenile idiopathic arthritis (n = 2) Psoriasis (n = 2) Fibromyalgia (n = 1) Tiroiditis Hashimoto ( n = 1) Rheumatoid arthritis (n = 1) Penyakit Crohn (n = 1).

Semua pasien di follow up setidaknya 1 tahun sebelum diberikan terapi dengan menggunakan NSAID.

 Perbedaan dalam tingkat kekambuhan sangat signifikan secara statistik pada p < 0.001.

 Kelompok pasien dibagi berdasarkan jenis kelamin (laki-laki= 26; perempuan= 33). Semua pasien tetap dalam remisi rata-rata sekitar 18,22 bulan.

 Hasil juga dianalisis berdasarkan pada pasien yang menerima celecoxib (n = 30) dibandingkan dengan pasien yang menerima diflunisal (n = 29). Dari 30 pasien yang menerima celecoxib:
26 menerima dosis 20 mg 4 sisanya pasien menerima 100 mg.

Semua pasien pada kelompok diflunisal menerima 500 mg. Perbedaan antara tingkat kekambuhan pada terapi celecoxib versus terapi diflunisal secara statistik tidak ditemukan nilai yang signifikan (p = 0,165).

 Pasien pada terapi celecoxib tetap dalam remisi lagi (21 5,50 bulan) Pasien yang diterapi dengan diflunisal (15,34 5,78 bulan). Perbedaan ini ditemukan secara statistik dan signifikan dengan nilai p <0.001. Terdapat satu pasien yang mengalami efek samping pada terapi celecoxib. Sepuluh pasien mengalami efek samping pada kelompok terapi diflunisal.

 Penelitian ini juga dibagi berdasarkan status HLA-B27. Kelompok HLAB27 positif :

Kelompok HLA-B27-negatif :

Rata-rata follow up pada kelompok HLAB27 positif adalah 20,43 bulan dan tingkat kekambuhan sebelum pengobatan dengan NSAID ditemukan menjadi 2.24. Pasien-pasien tetap dalam remisi selama 17 bulan pada terapi NSAID sedangkan tingkat kekambuhan saat obat NSAID diberikan adalah 0,24.

Rata-rata follow up dalam kelompok HLA-B27-negatif adalah 21,84 bulan dengan tingkat kekambuhan sebelum perawatan menjadi 2,97. Lamanya remisi saat pengobatan adalah 18,84 bulan. Tingkat kekambuhan dalam kelompok ini adalah 0,66 selama pengobatan. Perbedaan dalam tingkat kekambuhan sebelum dan selama terapi NSAID pada kedua kelompok itu sangat signifikan secara statistik yaitu dengan nilai p <0.001.

DISKUSI
NSAID memiliki sifat anti-inflamasi, analgesik, dan anti-piretik berdasarkan kemampuan mereka untuk menghambat sintesis prostaglandin melalui jalur (COX) siklooksigenase. Ketika jaringan rusak, baik oleh cedera atau peradangan, jaringan fosfolipid kemudian dilepaskan dibantu oleh enzim fosfolipase A2 yang dihasilkan dari asam arakidonat (AA). COX mengakibatkan AA untuk menghasilkan endoperoxidases PG-G2 dan H2, yang merupakan prekursor prostaglandin (PG) di okular dan di jaringan. PG meningkatkan permeabilitas pembuluh darah okular, menimbulkan hiperemia konjungtiva, perubahan tekanan intraokular, dan meningkatkan peradangan. NSAID memiliki aktivitas menangkap radikal bebas dan antichemotactic, yang memodulasi imunitas humoral dan selular selama efek bereaksi.

 Mekanisme spesifik dari aksi celecoxib terutama melalui penghambatan siklooksigenase-2 (COX2).
Efek samping sakit perut, diare, dan dispepsia.

Diflunisal merupakan turunan difluorophenyl dari asam salisilat dan merupakan inhibitor COX nonselektif.
Efek samping mual, muntah, sakit perut, diare, sembelit, dan dispepsia.

 Penggunaan NSAID untuk pasien dengan uveitis anterior berulang mendukung bahwa terapi tersebut efektif, hemat steroid, dan jelas patut dipertimbangkan dalam upaya untuk bebas steroid pada uveitis. Tingkat kekambuhan dari uveitis secara signifikan berkurang, tidak hanya di populasi pasien tersebut namun juga pada pasien yang tidak memiliki gen HLA-B27, dengan terapi NSAID sistemik memberikan penurunan angka rekuren.

 Celecoxib jauh lebih dapat ditolerir daripada Diflunisal, meskipun efek terapi yang diperoleh oleh masingmasing adalah sama. Tergantung kepatuhan pasien. Risiko gastrointestinal serius, seperti ulkus lambung dan perforasi duodenum serta perdarahan berikutnya, berhubungan dengan NSAID nonselektif seperti diflunisal. Celecoxib COX-2 inhibitor selektif telah dikaitkan dengan risiko kardiovaskular yang serius seperti infark miokard dan stroke tergantung dosis dan durasi. Para pasien dalam penelitian kami tidak mengalami salah satu dari efek samping yang serius yang dijelaskan di atas. Meskipun demikian, penelitian kami tidak dirancang untuk menilai keamanan jangka panjang penggunaan NSAID.